支原體肺炎的治療和并發(fā)癥防治

甘麗杏

普通支原體肺炎的治療

支原體肺炎的最佳治療窗口期為發(fā)熱后5～10天以內(nèi)。

一般和對癥治療

輕癥不需住院，密切觀察病情變化。充分休息和能量攝人，正確服用退熱藥。如果以干咳為主，可酌情使用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬等。痰量過多或有膿痰時，患者可能會發(fā)生咳痰不暢，需要促進(jìn)痰液咳出，可予以氨溴索等祛痰藥物，以降低痰液黏稠度，有利于排痰。

抗支原體治療

肺炎支原體是一種沒有細(xì)胞壁的微生物，因此作用于細(xì)胞壁的抗生素均無效。臨床上該如何選擇抗生素呢？

1．大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為兒童的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等。阿奇霉素療程3天，必要時可延長至5天。但肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物有高耐藥率。雖然大環(huán)內(nèi)酯類耐藥并不直接增加支原體肺炎的病死率，但會導(dǎo)致治療延遲，進(jìn)而導(dǎo)致熱退時間和住院時間延長。

2．新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療支原體肺炎的替代藥物，對耐藥支原體有確切療效。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。米諾環(huán)素的作用相對較強(qiáng)，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。一般療程為10天。

3．喹諾酮類抗菌藥物對耐大環(huán)內(nèi)酯類支原體肺炎有確切療效。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童通常避免應(yīng)用。藥物包括左氧氟沙星、莫西沙星，療程7～14天。

在選擇初始治療方案和進(jìn)行療效評估時，應(yīng)充分考慮大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的影響。對大環(huán)內(nèi)酯類藥物初治失敗的支原體肺炎，可用于替換的抗菌藥物包括喹諾酮類藥物和四環(huán)素類藥物。與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物嚴(yán)峻耐藥形勢相比，喹諾酮類和四環(huán)素類抗菌藥物對肺炎支原體仍保持了很好的體外抗菌活性。對成人支原體肺炎，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物初治失敗者原則上宜及早換用四環(huán)素類藥物或喹諾酮類藥物；對兒童或青少年肺炎支原體肺炎患者，8歲以上患者可以優(yōu)先考慮換用四環(huán)素類藥物；8歲以下目前國內(nèi)尚無說明書批準(zhǔn)、安全有效的抗菌藥物可替換大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。

除了針對病原體的抗感染治療外，中、重癥患者補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療也是必要的。此外，霧化、體位引流、胸部物理治療等也可用于治療。

重癥支原體肺炎及難治性肺炎支原體治療

重癥支原體肺炎

指支原體肺炎病情嚴(yán)重，患者病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥。兒童重癥感染推薦阿奇霉素靜點，連用7天左右；間隔3～4天后開始第2個療程。總療程依據(jù)病情而定，多為2～3個療程。由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥的時機(jī)為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈滴注要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72小時，根據(jù)體溫情況等初步評價藥物療效。成人重癥感染，可根據(jù)患者年齡基礎(chǔ)疾病合理選擇新型四環(huán)素類抗生素或喹諾酮類抗生素。此外，必要時需要進(jìn)一步對癥支持等治療，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，改善預(yù)后。

1．呼吸支持低氧血癥患者根據(jù)情況進(jìn)行氧療和必要時無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。

2．液體復(fù)蘇患者早期液體復(fù)蘇是降低嚴(yán)重支原體肺炎病死率的重要措施。

3．糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥病患，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實變范圍和密度、C反應(yīng)蛋白、既往經(jīng)驗或療效調(diào)整劑量。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14天。

4．支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎的重癥患者應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。注意支氣管鏡檢查禁忌證。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，需觀察病情變化。

5．靜脈注射免疫球蛋白G治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。

6．胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純支原體肺炎一般不會發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無須外科治療。

7．預(yù)防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣。

8．中藥據(jù)辨證施治原則，可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。

若經(jīng)上述積極治療后，患者病情仍然進(jìn)展，病情危重，開啟呼吸支持。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。無創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣。常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用體外膜肺氧合技術(shù)。

9．其他生命支持治療根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇。如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療；急性腎損傷，必要時應(yīng)予腎替代治療；支氣管鏡清除塑形物；大量心包積液應(yīng)立刻進(jìn)行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時給予抗凝和和（或）溶栓治療等。

難治性肺炎支原體肺炎

指支原體肺炎患者使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。混合感染是難治性支原體肺炎的一大特征。治療要有的放矢，針對混合感染的病原體采取針對性治療。此外，本類型肺炎更易出現(xiàn)肺內(nèi)和肺外多種并發(fā)癥，幾乎可影響全身各組織和器官，甚至導(dǎo)致死亡。因此，在治療過程中必須嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度。優(yōu)先采取緊急對癥以挽救生命。

并發(fā)癥的處理

肺動脈栓塞確診及高度懷疑肺動脈栓塞且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無論是否合并其他部位栓塞，血流動力學(xué)穩(wěn)定時，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射。血流動力學(xué)不穩(wěn)定時應(yīng)用普通肝素抗凝。必要時溶栓治療。少數(shù)患者需要介入或手術(shù)取栓治療。

壞死性肺炎關(guān)鍵是治療關(guān)口前移，對具有壞死性肺炎高風(fēng)險患者應(yīng)積極治療，降低發(fā)生風(fēng)險。大部分壞死性肺炎轉(zhuǎn)歸良好，不需要手術(shù)切除肺葉。

支氣管哮喘急性發(fā)作急性期抗感染治療的同時使用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類型給予抗感染、全身使用糖皮質(zhì)激素或注射免疫球蛋白G治療等。病情重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合免疫球蛋白G。

皮膚黏膜損害內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素（劑量、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）、免疫球蛋白G等。皮膚處理、防治眼部并發(fā)癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒。有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑。可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛。