支原體肺炎的檢查與診斷

袁麗粉

支原體肺炎是學齡兒童及青少年常見的一種肺炎，屬于肺炎的一種類型，對肺臟有一定的損害。如何早期發現支原體肺炎，使得患者及時得到針對性治療，避免對肺臟的損害，延緩病情進展，進而避免發生嚴重并發癥呢？支原體肺炎的早期診斷就顯得尤為重要。支原體肺炎需要做哪些檢查呢？如何快速精準診斷支原體肺炎呢？本文從以下幾個方面來做闡述。

體格檢查

支原體肺炎患者所表現的體征與病情輕重有關。早期肺部體征不明顯，隨著病情進展可出現較明顯的肺部體征；發熱患者往往呈現熱性病容，心率增快。嚴重者可有呼吸頻率增快、鼻翼翕動、口唇發紺。

患者肺部如果發生肺實變，會有典型的肺部體征。患側胸部呼吸運動減弱，胸部叩診呈濁音，觸診語顫增強，聽診可聞及支氣管呼吸音等，也可以聞及濕噦音。如果病變累及患者胸膜，觸診可有胸膜摩擦感，聽診可聞及胸膜摩擦音。如果肺炎并發胸腔積液，那么在胸腔積液一側叩診呈濁音，觸診語顫減弱，聽診呼吸音也減弱，甚至消失。

支原體肺炎患者就診時，醫生往往會觀察患者的呼吸并注意呼吸過程是否費力。呼吸頻率的增加、輔助呼吸肌的參與、縮唇呼吸和腹部矛盾運動提示呼吸功增加。腹部矛盾運動提示膈肌功能減弱，即將出現呼吸衰竭。如果患者不能完整講完一句話，提示嚴重的氣道阻塞或神經肌肉功能減弱。

醫生往往會在問診和體格檢查過程中注意患者咳嗽的聲音，觀察咳嗽的力量。咳嗽力量減弱提示呼吸肌功能減弱。肺部聽診可用于評估患者呼吸音的特點及有無異常呼吸音。正常呼吸音有兩種，即肺泡呼吸音和支氣管呼吸音。支氣管呼吸音的聽診區在中央氣道，較肺泡呼吸音更響亮而粗糙，肺泡呼吸音聽診區在肺的外周和基底部。支氣管肺泡呼吸音為兩者的結合，聽診區在中等大小的氣道區域。支氣管呼吸音吸氣相較長，而肺泡呼吸音呼氣相較長且聲音較柔和。若在肺的周邊聞及支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音為異常情況，可提示肺實變。肺實變時，聲音的傳導性增強，可有“耳語音”出現；實變區也可聞及羊鳴音，即在肺實變區當患者發字母“E”的音時聽起來像字母“A”，有時聽起來像羊咩咩叫的聲音。

異常呼吸音或肺外呼吸音包括濕噦音、干噦音和摩擦音。濕噦音可分為粗濕啰音、細濕噦音和Velcro噦音。氣道中或在大中氣道開口處的黏液常形成粗濕啰音。支氣管擴張癥患者的濕啰音隨咳嗽而變化。細濕噦音可在吸氣相聞及，因塌陷的肺泡復張而形成，最常在肺底部聞及。肺水腫和間質性肺病時可聞及濕啰音。

生化檢查

支原體肺炎患者需要做的生化檢查包括血常規、C反應蛋白、肺炎支原體的特異性抗體檢測、肺炎支原體的抗原檢測等。

支原體肺炎患者的血常規中，早期白細胞的數量和比值一般正常，后期血白細胞總數略增高，以中性粒細胞為主，還可能有淋巴細胞降低的表現。C反應蛋白、血沉等指標可有升高，提示有炎癥存在。乳酸脫氫酶、D-D二聚體、血清鐵蛋白以及某些細胞因子不同程度升高，與病情嚴重程度有關，是過強免疫炎癥反應的標志。重癥患者可有白蛋白降低。某些支原體肺炎患者中性粒細胞占比和CRP明顯升高，也可能與細菌混合感染有關。

血清中肺炎支原體IgM抗體一般在感染后4～5天出現，可作為早期感染的診斷指標，協助支原體肺炎的確診。顆粒凝集法（PA法）是實驗室測定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1：160可以作為MP近期感染的標準。測定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯免疫吸附法、化學發光法對診斷MP感染也有價值，但陽性折點國內尚無統一標準。免疫膠體金法可定性檢測MP-IgM抗體，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查。但也可出現假陽性。因此判定抗體檢測結果務必結合臨床和影像學特征作綜合分析。

肺炎支原體的抗原檢測直接檢測呼吸道標本中肺炎支原體抗原，可用于臨床早期快速診斷，雖對診斷有決定性意義，但其檢出率較低，技術條件要求高，所需時間長。也可以取呼吸道的分泌物，做肺炎支原體核酸檢測，甚至可以做支原體培養來綜合明確診斷。MP培養是診斷MP感染的“金標準”，但由于MP培養需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。

肺炎支原體的耐藥性檢測確定MP耐藥的金標準是使用固體培養陽性的菌落進行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，但在臨床實踐中很難開展。MP對大環內酯類抗菌藥物耐藥機制主要為23S rRNA基因2063、2064或2617位點等堿基突變，其中2063或2064位點突變可導致高水平耐藥，2617位點的堿基突變導致低水平耐藥。目前在臨床上，通過測定上述位點突變判斷耐藥與否，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結局可能還與大環內酯類藥物的免疫調節作用以及病程自限等因素有關。

影像學檢查

影像學表現是臨床判斷病情嚴重程度和評估預后的主要依據之一。肺炎支原體肺炎（MPP）早期胸片或胸部CT主要表現為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影（圖1）、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節段乃至大葉性實變（圖2）。常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側病變較雙側多見，病灶內可伴或不伴支氣管充氣征，肺實變時呈現中一高密度陰影，實變面積越大、受累肺葉越多，則密度越高。多種形態、大小不等和密度不均的病灶可混合出現。可伴有黏液嵌塞征。部分MPP可表現為局限或彌漫性細支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結節影、“樹芽征”、分支樣線條征、細支氣管擴張以及馬賽克征象，可同時伴有支氣管炎癥，出現支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現肺內并發癥時，如PE、壞死性肺炎（NP），可出現相應的影像學改變。

支原體肺炎的診斷

支原體肺炎的診斷，需要綜合臨床表現、影像學檢查、生化檢查等方面的情況。

肺炎支原體感染引起的肺部炎癥可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質。多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發病。臨床表現個體有差異，主要表現為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發熱、食欲缺乏、腹瀉、肌痛、耳痛等癥狀。咳嗽多為陣發刺激性嗆咳，早期大多為干咳，后期有的患者會咳白色黏液。發熱可持續2～3周；體溫恢復正常后可能仍有咳嗽，少數患者表現為重癥肺炎。肺外表現較為常見，可有惡心、食欲缺乏、嘔吐、腹瀉等消化系統表現，以及關節痛、心肌炎、心包炎、肝炎、周圍神經炎、腦膜炎、皮膚斑丘疹等肺外表現。

符合以上臨床和影像學表現，結合以下任何一項或兩項，即可診斷為MPP。①單份血清MP抗體滴度≥1：160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。②MP-DNA或RNA陽性。