上消化道早期癌患者ESD術后遲發性出血發生的危險因素及預防性策略

郭智強

莆田涵江醫院,福建省莆田市 351111

受不良飲食習慣、不良生活方式、周圍環境理化因素影響,近些年來消化道惡性腫瘤高發,上消化道腫瘤組織病變多局限于黏膜及黏膜下層,患者多無明顯癥狀,可存在噯氣、惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀,但特異性不顯著,窄帶成像放大內鏡聯合超聲內鏡探測病變浸潤深度與病理檢測一致性比單獨使用超聲內鏡高,對提高疾病早期確診率有很大幫助[1]。隨著醫學技術的發展及進步,內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic submucosal dissection,ESD)是治療此類患者的主要方式,該手術可有效切除相關病灶,同時通過術中病理切片,可為后續診療提供依據,且該術式屬于內鏡微創手術,患者病灶切除率高,術后住院時間短,受到了消化內科醫師及患者的青睞[2]。但此類手術若操作不當,加之圍術期未采取針對干預措施,患者ESD術后可出現遲發性出血(Delayed postpolypectomy bleeding,DPPB),部分患者因出血速度快、出血量大,若不及時予以有效干預,可危及患者身心健康[3-4]。鑒于此,本研究選取我院消化內科行ESD術上消化道早期癌患者120例,探討患者ESD術后DPPB發生的危險因素,進而提出預防性干預策略,報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2020年4月—2023年1月我院消化內科行ESD術上的消化道早期癌患者120例,依據術后有無DPPB發生將患者分為發生DPPB組(29例)與未發生DPPB組(91例)。術后DPPB診斷標準:(1)伴嘔血、黑便、頭暈頭痛等身體不適;(2)血紅蛋白丟失超過20g/L;(3)血壓下降超過2.66kPa或心率增加20次/min;(4)經內鏡檢查證實創面出血。若患者癥狀符合上述標準中的2項或以上,則可確診為DPPB。本研究經醫院理論委員會批準,且符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準:(1)經影像學檢查、腹部超聲、腫瘤標記物、病理活檢等檢查結合患者病史,經科室會診后確診;(2)患者病灶無纖維化、無淋巴結轉移;(3)經評估符合行ESD術標準,且均由內鏡手術經驗豐富、主治醫師以上職稱醫生實施ESD術;(4)患者臨床資料完整,對本研究知悉,且已簽署同意書。

1.2.2 排除標準:(1)心、肝、腦、腎等重要臟器正常生理功能嚴重缺失;(2)癌細胞浸潤至肌層或漿膜層者;(3)患有血液內科診療,凝血功能異常;(4)有精神科門診就診或入院史,認知或行為異常者;(5)全身重癥感染者;(6)既往6個月內有腹部大手術史者;(7)對麻醉藥物不耐受;(8)妊娠或哺乳期者。

1.3 資料收集及研究方法 120例上消化道早期癌患者均行ESD術治療,術后隨訪30d,患者均無失訪、脫落,依據隨訪結果及DPPB診斷標準,將發生DPPB的29例納入遲發組,未發生DPPB的91例納入非遲發組。經咨詢我院預防醫學、公共衛生學專家后,主要結合患者既往入院記錄單、住院病案首頁記錄單信息內容,自行設計一般資料調查表,包括性別、年齡、病程、體質量指數在內的一般資料及內鏡與病理檢查指標,本著醫學統計學“差異既相關”的原則,首先對兩組患者ESD 術后DBPP發生的危險因素予以單因素分析,然后將差異具有統計學意義的自變量經變量賦值后,多因素Logistics回歸分析EGC患者ESD術后發生DPPB的危險因素,基礎上提出相應預防策略。

2 結果

2.1 上消化道早期癌患者ESD術后DBPP發生的單因素分析 患者ESD術后DBPP發生與年齡、性別、體質量指數、病程、糖尿病、內鏡下病變形態無關聯性(P>0.05),但與病灶位置、病變直徑、術中明顯出血情況、近30d使用氯吡格雷情況有關(P<0.05),見表1。

表1 上消化道早期癌患者ESD術后DBPP發生的單因素分析

2.2 多因素Logistics回歸分析上消化道早期癌患者ESD術后發生DBPP的危險因素 以患者ESD術后是否發生DBPP為因變量(未發生=0,發生=1),將單因素差異具有統計學意義的因素作為自變量并進行賦值(賦值方法見表2),同時予以多因素Logistics回歸分析,結果顯示:病灶位置在胃竇、病變直徑≥5cm、術中明顯出血、近30d曾使用氯吡格雷是患者ESD術后DBPP發生的危險因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值方法

表3 上消化道早期癌患者ESD術后發生DBPP的多因素Logistics回歸分析

3 討論

隨著內鏡技術發展,內鏡手術在胃腸道腫瘤治療中的應用逐漸增多。ESD術適用于胃黏膜及下層腫瘤診療,對未轉移的EGC、胃腸道間質瘤等均可有效切除,手術效果顯著。 ESD術是經內鏡黏膜切除術(EMR)基礎上改進而來,該術式屬于微創手術,因其具有創傷小、術后恢復快、預后局部復發率低等特點,現階段已成為治療上消化道早期癌患者的首選[5]。但受限于ESD術操作難大,對操作者專業技能有著非?？量痰囊?患者術后易出現一系列并發癥,其中以DBPP臨床最為常見且危害性最大,不利于患者疾病轉歸[6],故患者ESD術后如何有效早期識別DBPP發生的危險因素,及時采取有效預防性措施進行干預顯得十分必要。

本研究多因素Logistics回歸分析顯示:病灶位置在胃竇、病變直徑≥5cm、術中明顯出血、近30d曾使用氯吡格雷是上消化道早期癌患者ESD術后DBPP發生的危險因素,究其原因逐一分析如下:(1)胃竇處血管分布相對密集,若胃竇發生病變,為有效切除患者病變組織相關病灶,手術過程中剝離面積、剝離深度較大,若術中未行內鏡鈦夾有效止血,加之患者術后24h范圍內因胃竇收縮、消化液反流,易誘發DBPP[7];(2)常理下,病變直徑大小與患者血管裸露風險呈正相關,若術中止血措施操作不當,不小心損傷血管壁,患者術后極易發生DBPP[8];(3)術中明顯出血與血管受損有關聯,術中出血量明顯會影響ESD術治療效果,進而增加了患者術后DBPP風險的發生[9];(4)氯吡格雷作用于血小板中的環氧化酶、ADP受體,可抑制胃黏膜上皮細胞增殖、潰瘍愈合過程中新生血管聚集生長,致使患者ESD術后存在出血傾向,患者易發DBPP[10]。 針對以上危險因素,特提出以下預防措施:(1)術前管床醫師通過交談方式向患者及家屬講解ESD術的相關知識,告知患者行ESD術的目的及必要性,同時向患者介紹科室既往此類患者通過ESD術成功治療的典型案例,以糾正患者既往錯誤認知,增強健康信念,提高治療依從性[11];(2)囑患者術前12h禁食、6h禁飲,交待患者ESD術前行凝血四項指標檢測,患者ESD術前,結合患者入院病歷資料首頁,于手術等候區再次與患者核實以上信息是否正確,同時格外注意近30d內服用氯吡格雷的患者,囑手術室護士務必充分做好術前備血、質子泵抑制劑備齊、留置針穿刺建立有效靜脈通路的術前準備工作;(3)對于病變位置在胃竇、病變直徑≥5cm的術后DPPB發生風險高危患者,醫師需知悉患者腫瘤位置、病變直徑,同時術中操作須輕柔,避免因力度過大損傷患者血管壁,術后注意觀察引流液顏色、性質,若發現出血,立即進行內鏡檢查,同時采取及時有效止血方式積極處理;(4)對于術中出血明顯患者,必要時行內鏡鈦夾及時有效止血。

綜上所述,病灶位置在胃竇、病變直徑≥5cm、浸潤深度至黏膜下層、術中明顯出血、近30d曾使用氯吡格雷是上消化道早期癌患者ESD術后 DBPP發生的危險因素,醫師可于患者ESD圍術期采取針對性干預措施,以最大限度降低患者術后DBPP發生風險,利于患者預后。本研究亦存在以下不足:(1)本研究未設置啞變量,且納入自變量偏少,且多因素分析結果可能存在混雜偏倚;(2)選取樣本量相對偏少,樣本可能存在個體差異及統計信息偏移。未來,需排除以上因素干擾,以期獲得更具代表性的結論。