無痛結腸鏡檢查過程中患者大汗淋漓1例*

周 晶 劉 昕 高 巨

江蘇省蘇北人民醫院揚州市麻醉學重點實驗室,江蘇省揚州市 225001

各類手術/操作過程中大汗淋漓屬于較常見臨床異常癥狀,臨床醫生常受困于習慣性思維認為其與低血糖有關,本文通過1例典型的無痛結腸鏡檢查過程中大汗淋漓病例,詳細分析發汗的機制及種類,為這一常見臨床癥狀的分析和處理提供新視角、新思路。

1 病例資料

患者男性,56歲,65kg,172cm,ASAⅠ級。因“大便次數增多1個月余”來我院門診就診。患者自訴1個月前開始出現大便次數增多,3～4次/d,性狀無明顯改變,無腹脹腹痛,無發熱寒戰,近期食、睡正常。既往體健,否認高血壓、糖尿病、心腦肺系統疾病等相關病史,否認過敏史,否認家族遺傳病史。查體:神志清,精神可,心肺聽診未聞及明顯異常,腸鳴音正常,腹軟,無壓痛、反跳痛。輔助檢查:血常規、凝血常規、生化常規等檢驗項目正常,心電圖正常。初步診斷:腹瀉待查。擬次日在靜脈全麻下行結腸鏡檢查。患者于檢查前日20:00開始禁食,檢查當日10:30口服完全部洗腸液。患者于15:20進入術間,予以開放靜脈等術前準備。面罩吸氧(5L/min),常規監測基礎生命體征:BP 126/68mmHg(1mmHg=0.133kPa),HR 83bpm,SPO2100%,呼吸頻率12bpm。麻醉誘導:靜脈緩慢注射舒芬太尼4μg+丙泊酚120mg。患者意識消失、呼之不應,睫毛反射消失后,可以進鏡操作,遂依照操作規范開始結腸鏡操作,期間患者無體動等異常,生命體征平穩。待進鏡約2min后(結腸鏡頭端已越過乙狀結腸,位于降結腸位置)患者出現額面部、雙手部大汗,面色蒼白,測患者額溫36.6℃,皮溫偏涼,HR 90bpm,BP 135/70mmHg,SPO2100%,呼吸頻率14bpm。立即測指尖末梢血糖:4.5mmol/L。隨后緩慢靜推舒芬太尼3μg+丙泊酚50mg加強鎮靜鎮痛,患者出汗情況逐步好轉,拭去皮膚表面汗液后未再觀察到出汗。15min后結腸鏡檢查順利結束,送至麻醉復蘇區。距離最后一次追加麻醉藥物8min后患者蘇醒,意識清晰、應答流暢,生命體征正常,自訴結腸鏡檢查過程中無記憶、無不適感覺。觀察30min后,確認符合離院標準,在家屬陪伴下步行離開。

2 討論

汗液由汗腺分泌并被釋放到皮膚表面,支配汗腺的神經主要為交感膽堿能神經,在手掌、足底以及前額等處也有一些交感腎上腺素能神經支配。發汗分為溫熱刺激引起的溫熱性發汗,因精神緊張刺激等引起的精神性發汗以及因進食辛辣食物引起的味覺性發汗[1]。精神性發汗中樞位于大腦皮層,通過支配汗腺的交感腎上腺素能神經引起發汗,發汗主要部位為掌心、足底以及前額,是機體應激反應的表現之一[2]。交感神經興奮引起皮膚血管收縮以增加循環血量,導致皮膚溫度降低,因此精神性發汗也被稱之為“冷汗”。

大汗淋漓癥狀的發生,本身會導致患者短時間內丟失大量體液,擾亂血流動力學穩定和水電解質平衡,往往意味著低血糖等嚴重不良事件的出現,因此一直是臨床醫護人員高度關注的圍術期異常情況。但是此例結腸鏡檢查過程中大汗淋漓癥狀的出現,卻帶來了很多新思考。

2.1 結腸鏡診療術中出現大汗淋漓癥狀的機制 結腸鏡操作過程中,因為注氣腹脹、腸鏡牽拉等問題引起較重的疼痛和不適感,導致患者嚴重的恐懼心理和應激反應[3],因此易引起交感神經興奮,通過支配汗腺的交感—腎上腺素能神經產生精神性發汗,伴有心率增快、血壓升高、呼吸急促等典型交感神經興奮臨床表現。

同時,結腸鏡的操作,同樣會引起結直腸反射、空腔臟器過度擴張等,從而導致迷走神經興奮,嚴重的迷走神經反射會激發交感—腎上腺髓質系統,也會有發汗癥狀,伴隨迷走神經反射引起的心率減慢、血壓下降等癥狀。在某些情況下也可能出現交感神經和副交感神經活動都增強或都減弱的現象,但其中一種神經的活動占相對的優勢[1]。因此主要致病機制需要根據發汗具體情況及伴隨癥狀加以鑒別。

2.2 出現大汗淋漓癥狀的原因 該患者出現大汗時,測額溫36.6℃,且指尖末梢血糖正常,排除溫熱性發汗和低血糖導致的發汗。患者額面部濕冷,屬于典型的交感神經興奮后,外周血管收縮、皮溫降低,即俗稱的“冷汗”;但患者心率血壓無明顯波動,說明患者并非單純的交感神經興奮,同時存在迷走神經反射,也可能是較為強烈的迷走神經反射激發交感—腎上腺髓質系統興奮。而且,在追加鎮靜鎮痛藥物后大汗情況明顯好轉。提示,該患者大汗淋漓癥狀的機制,存在交感神經興奮和迷走神經興奮兩種因素,是兩種情況交互作用產生的結果,如上文所述,在某些情況下也可能出現交感神經和副交感神經活動都增強或都減弱的現象,但其中一種神經的活動占相對的優勢。所以該患者出現了大汗淋漓癥狀,但是循環指標無顯著變化的情況。而通過追加鎮靜鎮痛,加深了鎮靜深度,使結腸鏡操作造成的刺激減小。因結腸鏡刺激造成的交感神經興奮和迷走神經興奮都所有降低,所以大汗淋漓癥狀得到顯著好轉,進一步引導思考鎮靜深度問題。

2.3 鎮靜深度問題 本例患者因為鎮靜鎮痛不足而導致不良事件發生,而其中鎮靜深度問題卻反而較少被重點關注。目前雖然針對無痛舒適診療項目的專家共識和指南眾多,但是缺乏具體的鎮靜麻醉深度統一標準。(1)相關診療指南和共識對于鎮靜深度沒有硬性規定,大多主張具體情況具體分析,但是針對具體的診療項目推薦麻醉方案時,又一般傾向于推薦深度鎮靜或全身麻醉[4-6];(2)在眾多國內外研究[7-8]中,都采取輕度—中度鎮靜水平作為無痛消化道內鏡麻醉的目標鎮靜水平,來自韓國消化道內鏡學會的一項調查研究[9]就認為中度鎮靜水平是首選;(3)在臨床實踐中,醫護人員一般都采用深度鎮靜或全身麻醉作為無痛消化道內鏡診療的目標鎮靜深度。根據美國麻醉醫師學會定義[10],輕度鎮靜只對語言刺激存在正常反應,中度鎮靜指對聲音或觸覺刺激存在有意識的反應,深度鎮靜指對疼痛刺激存在有意識的反應,全身麻醉指對疼痛刺激無法喚醒。顯而易見,如果采取輕度或者中度鎮靜水平,或者在內鏡診療過程中頻繁存在嗆咳、體動等問題,嚴重影響內鏡醫生的操作,顯然與日常工作實踐不相符合,只有確保患者在診療過程中完全安靜不動,才是內鏡醫護和麻醉醫護人員共同認可的理想狀態;(4)國內和國外對于無痛舒適麻醉的實踐和理念有著較大差異。雖然有報道認為,深度鎮靜較之于中度鎮靜患者滿意度更高[11],但是國外實踐中對于無痛麻醉下的消化道內鏡診療似乎也不強求必須患者安靜不動,比如一項韓國的研究[12]采取中度鎮靜水平,有30%～40%的患者出現了術中體動,且有5%～7%的患者甚至需要物理束縛,這種麻醉效果,顯然是無法獲得國內消化道內鏡醫護認可的,但是其結論卻認為僅有10%的患者術中不穩定,認為無痛麻醉是成功,意味著患者術中安靜不動并非無痛麻醉追求的目標,只要能幫助患者減輕痛苦、完成診療活動,就是滿意的麻醉效果。

綜上,相關文獻報道和臨床實踐中的差異,國內和國外實踐的差異,實際上影響了部分醫護人員的臨床實踐和醫療決策,并沒有在無痛麻醉過程中堅持應有的鎮靜深度,沒有及時地進行麻醉藥物的追加而確保麻醉深度、提升麻醉效果。該病例提示,在無痛舒適麻醉中適宜鎮靜深度的選擇、加強麻醉監測、確保適宜麻醉深度的重要性。

2.4 克服習慣性診療思路和防止思維模式固化 避免一出現患者大汗淋漓就認為是低血糖,是該病例提示。低血糖作為麻醉過程中常見不良反應和并發癥,是許多臨床麻醉醫生面對大汗淋漓癥狀首先會考慮的致病原因,如果對于該例患者的處理,醫護人員思維頑固的圍繞血糖問題開展,便會不得其解。

低血糖指多種原因引起的血糖濃度過低狀態,定義為空腹血糖水平降低至<2.8mmol/L,糖尿病患者降低至<4.0mmol/L。低血糖對機體的影響以神經系統為主,尤其是交感神經系統和腦部,具體表現為煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速和血壓升高等交感神經興奮癥狀。

無痛消化道內鏡患者群一直被認為是低血糖的高危人群,而且也具備許多危險因素。僅以術前禁飲禁食時間問題為例,雖然目前麻醉術前禁飲禁食時間已經較傳統的禁食8h明顯縮短,目前主張一般是術前禁食6～8h、禁食2～4h[4-6],但是實際上由于術前準備、候診等問題,消化道內鏡診療患者一般會有超長時間的禁飲禁食,從而面臨嚴重低血糖風險。相關研究顯示[13],對于接受無痛胃鏡和無痛結腸鏡診療患者,其術前禁食時間和禁飲時間顯著超過術前禁食6～8h、禁飲2～4h的標準。

但該患者術中即時檢測血糖值正常(4.5mmol/L),且未見心率升高等其他癥狀,因此排除低血糖可能。事實上,自2018年6月以來我院無痛消化道內鏡診療患者10例無痛診療過程中大汗淋漓的情況,通過測量末梢血糖,無一例術中低血糖發生,均在加深鎮靜鎮痛后有所好轉,該病例便是其中具有代表性的一例。提示,對于無痛消化道內鏡患者群,低血糖的發生也并不常見。

一方面,該病例反映出來的臨床實際情況和醫護人員傳統認知、文獻報道結果之間的差異,提示作為臨床一線工作人員,要重視克服習慣性診療思路和防止思維模式固化,要更好地做到具體情況具體分析。另一方面,也說明了完善血糖監測儀等血糖檢測設備的重要性和必要性。

綜上所述,無痛舒適醫療過程中,需要克服固化思維模式,針對不同不良事件要認真分析原因、明確具體機制;需要實施充分的鎮痛鎮靜,減少應激反應;需要完善醫療設備配置,做好大汗淋漓等相關情況的正確預防和處理。醫療無小事,無痛舒適內鏡有著患者多、周轉快、患者短期內離院等工作特點,要求臨床醫生重視每一個細節,做好高質量的麻醉服務,實現高質量的快速康復。