術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對(duì)大腸癌患者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和炎癥反應(yīng)的影響*

劉 廣 勞景茂 郭 智 鄧 偉 韋小波 簡文紅

廣西欽州市第一人民醫(yī)院 535000

大腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一,該病起病隱匿,臨床癥狀不明顯,如不及時(shí)診治,影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。隨著人們工作生活節(jié)奏加快,飲食習(xí)慣變得極不規(guī)律,罹患消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病患者隨之增加[1]。惡性腫瘤細(xì)胞通過無限制增殖來消耗患者體內(nèi)的營養(yǎng),術(shù)后常規(guī)禁食、禁飲,手術(shù)創(chuàng)傷可進(jìn)一步影響營養(yǎng)狀況及免疫功能,影響術(shù)后康復(fù)。以往研究表明消化道癌癥患者營養(yǎng)不良發(fā)生率超過30%[2]。患者術(shù)后行早期營養(yǎng)支持對(duì)于改善營養(yǎng)狀況,促進(jìn)腸功能修復(fù),提高免疫力,加速傷口愈合和減少并發(fā)癥至關(guān)重要。本文著重觀察早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)(Early enteral immunonutrition,EEIN)對(duì)大腸癌患者術(shù)后恢復(fù)情況,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2022年6月我院收治的大腸癌患者150例。入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前腸鏡、術(shù)后病理均證實(shí)為大腸癌;無重要臟器轉(zhuǎn)移;無其他類型腫瘤;術(shù)前15d內(nèi)均無使用免疫增強(qiáng)劑和(或)白蛋白;均有明確手術(shù)指征,并行大腸癌根治手術(shù),依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]:并發(fā)急性腸梗阻、穿孔或出血、幽門梗阻或消化道梗阻等;腫瘤侵犯周圍組織或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移;合并嚴(yán)重心肺肝腎疾病、糖尿病、甲狀腺疾病、先天性氨基酸代謝異常、水電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙;近半年內(nèi)體重下降>10%;膽固醇血癥>6.24mmol/L或三酰甘油血癥>3.0mmol/L;精神類疾病;孕婦;不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)劑患者。我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究,患者簽署知情同意書。將患者隨機(jī)分為兩組,各75例。實(shí)驗(yàn)組男44例,女31例;年齡26～75歲,平均年齡(54.39±5.46)歲;TMN分期:T2期48例,T3期27例。對(duì)照組男43例,女32例;年齡27～76歲,平均年齡(54.27±5.34)歲;TMN分期:T2期46例,T3期29例。兩組一般資料資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組術(shù)前6h、術(shù)后12h禁食禁水,行腸外營養(yǎng)支持治療,輸注劑量為50ml/(kg·d),排氣后方可適量飲水、進(jìn)食,再開放流質(zhì)飲食。實(shí)驗(yàn)組配制早期個(gè)性化腸內(nèi)免疫營養(yǎng)液,即在標(biāo)準(zhǔn)EEIN配方上增添如精氨酸、谷氨酰胺、膳食纖維、核苷酸等物質(zhì),于術(shù)前2～3d開始口服,手術(shù)當(dāng)天留置鼻飼管,當(dāng)天禁食,術(shù)后6～24h再次口服,直至出院[4]。患者24h后泵入腸內(nèi)免疫營養(yǎng)制劑,流速20ml/h,輸注劑量500ml;術(shù)后第1天輸注劑量為500ml,速度50ml/h,每天遞增500ml,速度遞增50ml/h,在第6天內(nèi)增量至2 000ml,直至術(shù)后第8天,不足部分由靜脈輸液補(bǔ)充。待患者排氣后,少量攝入流質(zhì)、半流質(zhì)食物,直至正常進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) (1)營養(yǎng)指標(biāo):分別于術(shù)前1d、術(shù)后8d抽取空腹外周靜脈血5ml,采用全自動(dòng)生化分析儀(濟(jì)南泰醫(yī)生物技術(shù)有限公司)測(cè)定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)含量。(2)免疫指標(biāo):兩組患者分別在術(shù)后第1天和第9天采集空腹靜脈血,采用流式細(xì)胞儀測(cè)定IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+,CD4+/CD8+正常值1.4～2.0。(3)炎癥指標(biāo):白細(xì)胞介素(IL-6)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP);分別采用ELISA法和免疫比濁法測(cè)定。(4)并發(fā)癥、恢復(fù)情況:比較兩組吻合口瘺、感染和營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥(如腹脹、腹瀉等)以及首次排氣時(shí)間、住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組TFN、ALB、PA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后實(shí)驗(yàn)組上述指標(biāo)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組免疫指標(biāo)比較 術(shù)前兩組血清IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后實(shí)驗(yàn)組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者CRP、IL-6比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后實(shí)驗(yàn)組CRP、IL-6均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥和恢復(fù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%,低于對(duì)照組的32.00%;實(shí)驗(yàn)組首次排氣時(shí)長、住院時(shí)長短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥及恢復(fù)情況比較

3 討論

大腸癌患者營養(yǎng)不良機(jī)制十分復(fù)雜,普遍認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞不斷分裂增殖,消耗大量能量,脂肪分解加速,呈現(xiàn)負(fù)氮平衡;游離脂肪酸和甘油氧化加快,代謝紊亂;同時(shí)血漿氨基酸譜異常,引起患者厭食;消化道梗阻,無法正常進(jìn)食,導(dǎo)致營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)[5]。營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者免疫力低下,耐受能力下降,會(huì)加重手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),甚至造成多器官功能障礙。因此全面評(píng)估其營養(yǎng)狀況并早期給予營養(yǎng)支持,可保證手術(shù)順利完成,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。

腸外營養(yǎng)(PN)能提供機(jī)體所需的營養(yǎng)素,但長期TPN可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸道細(xì)菌移位等并發(fā)癥,甚至引起腸源性敗血癥。早期腸內(nèi)免疫營養(yǎng)(EEIN)支持除了能有效地提高機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)外,能夠刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng);可激活腸道神經(jīng),促進(jìn)胃腸黏膜生長,從而維護(hù)腸黏膜屏障,減少細(xì)菌及毒素移位,還可維持腸道固有菌群的正常生長,降低炎性反應(yīng)。

研究表明[6],術(shù)后1～2d胃功能恢復(fù)正常,術(shù)后3～5d大腸功能恢復(fù)正常,而小腸在剖腹手術(shù)后幾小時(shí)即恢復(fù)正常。大腸癌術(shù)后采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,提供膳食纖維、短鏈脂肪酸等營養(yǎng)物質(zhì),糾正代謝紊亂狀態(tài),保護(hù)腸道黏膜屏障功能,促進(jìn)消化功能恢復(fù),提高營養(yǎng)狀況,提高免疫功能,促進(jìn)吻合口愈合,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。李蓮娜[7]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)后4～8h小腸蠕動(dòng)功能恢復(fù),6～12h消化和吸收功能恢復(fù),EEIN干預(yù)限定在6～24h,且癌癥患者術(shù)后采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持不會(huì)增加吻合口瘺等并發(fā)癥。

血清ALB、PA和TFN是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況的常見指標(biāo),當(dāng)飲食蛋白缺乏時(shí),機(jī)體組織蛋白分解加快,導(dǎo)致消化不良、腹瀉、抵抗力下降等,嚴(yán)重者甚至死亡。EEIN是由谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、膳食纖維、核苷和核苷酸等特殊營養(yǎng)物質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用組成,大腸癌患者早期行EEIN支持,可有效地增加蛋白質(zhì)的合成,改善氮平衡,調(diào)節(jié)腸道屏障功能,維持血糖穩(wěn)定,刺激生長激素的合成,促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。本實(shí)驗(yàn)中,實(shí)驗(yàn)組營養(yǎng)指標(biāo)水平高于對(duì)照組,且首次排氣時(shí)長、住院時(shí)長均短于對(duì)照組(P<0.05)。說明早期給予含Gln、Arg的營養(yǎng)支持能夠有效改善營養(yǎng)狀況,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

大腸癌最常見的臨床表現(xiàn)是營養(yǎng)不良和惡病質(zhì),由于營養(yǎng)不良不能有效及時(shí)合成免疫細(xì)胞,T淋巴細(xì)胞與B細(xì)胞功能降低,導(dǎo)致免疫球蛋白合成降低,因此外周血IgG、IgM、IgA含量降低,同時(shí)CD4+、CD4+/CD8+比值降低,CD8+升高,營養(yǎng)狀況和免疫力呈正相關(guān)。在給予大腸癌患者早期行EEIN干預(yù)中增加特定的營養(yǎng)素不僅能夠?yàn)闄C(jī)體提供機(jī)體所需的膳食纖維、維生素及微量元素等,還能調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)及糖代謝紊亂,降低應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)腸道功能的恢復(fù);還釋放炎癥因子,減輕過度的炎癥反應(yīng),防止內(nèi)毒素和細(xì)菌移位,降低術(shù)后感染,預(yù)防多器官功能衰竭[8]。本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后血清IgG、IgM、CD4+、CD4+/CD8+等免疫指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明早期應(yīng)用EEIN可改善患者營養(yǎng)狀況,提高機(jī)體免疫力,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

由于膳食纖維、核苷和核苷酸等具有特殊藥理作用,能降低胃腸道不耐受,減輕炎癥反應(yīng),降低胃腸道及感染并發(fā)癥發(fā)生率。本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后CRP、IL-6水平以及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。表明早期給予EEIN有助于維持應(yīng)激期的氮平衡,改善營養(yǎng)狀況,維護(hù)腸黏膜屏障功能,減少腸源性感染的發(fā)生,促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。與楊小蘭學(xué)者[9]相關(guān)研究結(jié)果基本一致。

綜上所述,在大腸癌早期給予腸內(nèi)免疫營養(yǎng)安全可行,可顯著改善營養(yǎng)、免疫及炎癥指標(biāo)水平,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù),提高生存率,具有較好臨床療效,監(jiān)測(cè)容易,操作簡單、費(fèi)用低廉,安全性高,值得臨床推廣。