健康訪視在冠狀動脈介入治療術后病人中的應用

王　靜，徐月美，孫　潔，徐　琴

Application of health visit in patients after coronary interventional therapy

Wang Jing,Xu Yuemei,Sun Jie,et al

(First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 830052 China)

健康訪視在冠狀動脈介入治療術后病人中的應用

王靜，徐月美，孫潔，徐琴

Application of health visit in patients after coronary interventional therapy

Wang Jing,Xu Yuemei,Sun Jie,et al

(First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 830052 China)

摘要：[目的]探討健康訪視在冠狀動脈介入治療術后病人中的應用效果。[方法]將80例接受冠狀動脈介入治療的病人隨機分為訪視組40例和對照組40例，對照組病人接受常規的健康教育，訪視組在圍術期接受術前集中訪視、術后個性化指導、心臟康復綜合處方的宣教與院外訪視，比較兩組病人院內遵醫行為、院外遵醫服藥行為和出院12個月后自我管理行為情況。[結果]兩組病人院內遵醫行為、出院12個月后自我管理行為、服藥和復查冠狀動脈情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]通過系統的健康訪視，可提高冠狀動脈介入治療術后病人院內和院外的遵醫行為，提高自我管理能力，進而促進心臟康復。

關鍵詞：健康訪視；冠狀動脈介入治療；遵醫行為；自我管理能力；心臟康復

中圖分類號：R47

文獻標識碼：碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.30.029

文章編號：號：100-6493(2015)10C-3789-02

基金項目江西省科技支撐計劃項目，編號：2010BSB00103。

作者簡介王靜，副主任護師，本科，單位：830052，南昌大學第一附屬醫院；徐月美、孫潔、徐琴單位：830052，南昌大學第一附屬醫院。

收稿日期：(2015-04-18；修回日期：2015-09-18)

經皮冠狀動脈內支架置入已成為冠心病介入治療的第二個里程碑。此項技術雖然可以保持狹窄管腔內血運重建，但不能逆轉或減緩動脈粥樣硬化的生物學進程。Lisspers等[1]認為經皮冠狀動脈介入治療術后病人的健康行為方式與心血管事件的再發生密切相關。因此冠心病病人的院外心臟康復不僅要追求高精尖的醫療介入技術，更應重視危險因素的防治。臨床上介入手術微創、隨機性強，病人在術前無需特殊的身體準備即可接受治療。但這也使擬行冠心病介入治療的病人產生巨大的疑惑、恐懼，并影響病人術后的自我管理行為。目前對此類介入手術尚無規范的訪視系統。本研究通過在冠狀動脈支架置入病人的圍術期開展全面的術前集中訪視、術后個性化健康指導、院外隨訪及心臟康復綜合護理干預，取得了較好的效果。現報告如下。

1對象與方法

1.1對象選擇2013年2月—2014年2月入住我院心內科的80例伴有血壓、血糖、血脂代謝異常的冠心病病人，所有病人經抗凝、抗血小板藥物后行冠狀動脈造影+冠狀動脈支架介入治療術后好轉出院。其中，男51 例，女 29 例；年齡28歲～70歲；文化程度均在專科以上；體重指數(BMI)>30 kg/m2。將病人隨機分為訪視組和對照組各40例。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預方法對照組病人行冠狀動脈介入治療后接受相關知識講解及術后健康教育，于出院后1個月、6個月、12個月進行門診隨訪。訪視組在相關知識講解及術后健康教育基礎上接受訪視。心內科重癥監護室(CCU)、介入室、普通病房護士三區一體化組成訪視小組，CCU護士為訪視組長(具備3年以上心內科工作經驗)，于術前1 d和介入護士對病人進行集中指導冠心病相關知識及手術的注意事項；術后CCU小組成員再次強化一對一個體心臟康復的綜合處方，發放冠心病隨訪本，建立院外訪視體系。訪視小組組長在病人出院后1個月、6個月、12個月進行電話隨訪強化監督，了解病人綜合處方內容的落實。具體健康訪視內容如下。

1.2.1.1術前集中訪視訪視組成員將冠心病相關知識做成通俗易懂的科普資料即視頻光盤給病人播放。在病人住院接受疾病相關知識的基礎上再次強化冠心病解讀，讓病人在術前重視心血管危險因素的防治并告知其術后入住CCU監護的目的。讓以往成功安放支架的病人分享經驗，建立病人電話、短信息平臺便于在院內或出院后交流。將介入室和CCU制作成圖畫講解無菌要求、微創手術X線對人體的影響、介入的步驟與配合、注意事項。

1.2.1.2術后個性化指導于冠狀動脈介入術后入住CCU觀察12 h～24 h，訪視組專職護士針對病人存在的危險因素進行個性化指導，講解冠心病介入支架解決已經狹窄的血管僅是治療的開始，還需醫、護、患共同防治危險因素，避免斑塊堵塞其他的血管。鼓勵病人進行血糖、血壓、血脂等代謝指標的監測管理，了解病人對冠心病二級預防相關知識的知曉率。發放冠心病隨訪本，建立冠狀動脈介入治療術后的長期隨訪機制促進心臟康復。有文獻顯示，病人心臟康復的依從性與冠心病健康知識水平正相關，病人掌握的知識越多，其生活方式、運動依從性就越好[2]。

1.2.1.3心臟康復綜合處方的宣教與院外訪視體系綜合處方具體內容有：①長期服藥。囑病人終身服用阿司匹林，玻立維服用至術后1.0年～1.5年，定期門診復查，于出院后1個月、6個月、12個月門診隨訪，1年后復查冠狀動脈造影，了解冠狀動脈內支架有無血栓形成。②合理的膳食結構。限制甜食，強調蔬菜、水果及粗糧的攝入，主要為降壓、降脂飲食。③有氧運動。每周參加2.50 h中等強度或每周參加1.25 h高強度有氧運動。④達到并維持健康體重。對肥胖人群尤其是腹型肥胖者(BMI>30 kg/m2)，告知病人減重的意義。⑤不吸煙/戒煙，遠離二手煙，控制好情緒，保持良好心態，避免內臟自主神經功能紊亂。讓病人主動重視冠心病危險因素的綜合防治，識別常見危險因素的先兆，出現胸悶、胸痛癥狀時立即平躺，持續每隔5 min含服硝酸甘油2片仍未緩解時，立即撥打120就醫，避免錯過心肌梗死救治的黃金時間，減少心血管不良事件的風險的發生。

1.2.2評價方法比較兩組病人院內遵醫行為，出院6個月、12個月服藥行為和出院12個月復查冠狀動脈的依從性，出院12個月后的自我管理行為(戒煙、減重、控制飲食行為)。

2結果

2.1兩組病人院內遵醫行為比較(見表1)

表1　兩組病人院內遵醫行為比較　例

2.2兩組病人院外遵醫服藥行為比較(見表2)

表2　兩組病人院外遵醫服藥行為的比較　例

2.3兩組病人出院1年后自我管理行為比較(見表3)

表3　兩組病人1年后病人自我管理行為的比較　例

3討論

國內進行微創的冠狀動脈介入治療均未開展系統全面的術前訪視，而術后的健康教育亦流于形式，院內外隨訪內容沒有一體化。有報道顯示，冠狀動脈介入術后在不考慮藥物依從性評估方法的基礎上，不同種類的心血管藥物服藥的依從性均有待提高。所以，系統、規范、專業的健康訪視是醫療服務工作的延伸，是病人接受診治的進一步補充和完善，也是提高疾病臨床診治水平的重要途徑。

3.1健康方式可提高病人的遵醫行為冠狀動脈介入治療術后病人并不能完全從內心接受，會產生部分的心理質疑。故對術后治療、護理的依從性不高，表現為對自身疾病相關知識缺如，認為自己都是走著入院的為何術后要住重癥監護室，入住后對醫護的配合不佳、情緒激動、血壓高、心率快，對照組15例病人需靜脈微量泵泵入倍他受體阻滯劑控制心室率，其中9例病人經家屬勸說后才接受治療。訪視組病人由于術前進行集中訪視，能根據疾病的相關知識，控制并管理好情緒，配合床上大小便并安心接受監護觀察，對治療的依從性良好，僅4例病人因合并心房纖顫心室率快使用倍他受體阻滯劑，其他生命體征平穩。

3.2個性化宣教增加病人院外治療依從性冠狀動脈介入治療術后病人需預防支架內血栓形成，同時仍要堅持接受穩定斑塊、降脂、降壓類藥物治療。臨床上很多病人出院后短期服藥依從性尚好，但半年過后因為出院帶藥的用完、癥狀的消失及藥物費用的昂貴，服藥依從性明顯下降。通過收集資料發現兩組病人半年內服藥依從性比較差異無統計學意義(P>0.05)；12個月后對照組的服藥依從人數下降，與訪視組比較差異有統計學意義(P<0.05)。訪視組病人對一些醫療費用支付相對困難的病人，告知家屬服藥的重要性多鼓勵家庭共同干預支持，能定期到醫院心血管門診看醫生咨詢、開藥、復查，其中1例病人出院12個月后因伴有消化道出血暫停服藥。對照組病人則在出現不適時才去醫院就診。

3.3心臟康復的綜合處方增強自我管理行為新指南將男性腰圍>102 cm，女性腰圍>88 cm作為肥胖切點。冠心病病人應嚴格控制體重BMI<25 kg/m2，超重及肥胖增加病人死亡風險，減重對降壓、改善脂質及糖代謝紊亂有益[3]。出院12個月后自我管理行為兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。其中訪視組3例病人因懼怕高脂飲食一味長期素食致營養不良，通過個別訪談已給予正確指導；而對照組病人對冠狀動脈支架手術過分倚重，一旦介入手術成功，癥狀和病情得以緩解后認為堅持服藥即可，其他遵醫行為漸漸放松。結果顯示，對照組17例仍在吸煙，11例未參與減重計劃；訪視組6例病人戒煙失敗，4例未實施減重，兩組病人均堅持體育鍛煉，尤其是60歲以上的人群依從性更好。

4不足與展望

本研究不足之處在于沒有尋求社會支持讓心血管病人所在的社區、醫院、家庭聯合管理。下一步將加強三級甲等醫院與社區醫院在慢性病綜合管理網絡上的密切合作，重點培訓社區醫護人員相關知識的講解，為心血管病人院外護理工作的延續性開展提供條件。

參考文獻：

[1]Lisspers J,Sundin O,Ohman A,etal.Long-term effects of lifestvle behavior change in coronary artery disease;effects on recurrent coronary events after percutaneous coronary intervention[J].Health Psychol,2005,24(1):41-48.

[2]李森,姜亞芳.冠心病患者心臟康復依從性的影響因素及干預措施的研究進展[J].中華護理雜志,2008,5(43):454-456.

[3]胡大一,馬長生.心臟病學實踐[M].北京:人民衛生出版社,2014:1.

(本文編輯崔曉芳)