突破困境推進基層心臟康復工作

劉慧

【摘要】2015中國心血管病報告再度顯示，中國心血管病死亡率仍居疾病死亡構成的首位，農村為44.60%，城市為42.51%，農村心血管病死亡率從2009年起超過并持續高于城市水平。農村已經成為心血管疾病的重災區，這與基層醫療模式滯后等諸多因素有關，基層醫療仍停留在以疾病為中心的單純醫學模式階段，以患者為中心的社會-心理-生物醫學模式沒有得到普及和重視，重治療而輕預防與康復，所以，基層心血管疾病的發病率、致殘率、死亡率持續攀高。薈萃分析顯示，心臟康復可使冠心病患者全因病死率下降8%～37%，心源性病死率下降7%～38%，猝死降低37%。因此，心臟康復對患者具有重要意義，只有通過心臟康復才能彌合醫療服務鏈的斷裂，才能改變被動式、碎片化的醫療健康體系，為患者提供連續的、完整的醫療服務。才能達到降低再住院率，降低死亡率的目的。同時，心臟康復可改善患者的心理狀態，幫助患者回歸社會，回歸家庭，提高其生活質量，達到真正意義上的恢復健康。

【關鍵詞】心臟康復；基層；心血管疾病

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.18.00.02

我們國家目前推進的以“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”為內涵的分級診療模式中，把強基層做為完善分級診療服務體系的重點[1]。習近平主席在全國衛生與健康大會上也強調，推進健康中國建設，提升基層醫療服務水平，讓廣大人民群眾享有公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務，基層醫院在心臟康復的開展及推進中將承擔越來越重的任務，也帶來了發展契機[2-3]。筆者在經濟比較落后的豫北的地市級醫院工作三十多年，地域的原因接觸的患者大部分來自于農村，工作中與基層醫療衛生機構聯系密切，對基層狀況了解頗深。近年來在心臟康復工作的開展中遇到過許多困難，也積累了一些經驗，與大家分享。

1 心臟康復開展教育在先

基層心臟康復的開展，教育是第一位的，它不依賴于各種額外的物質和人力支持，也是在基層最易實施的。心臟康復教育的對象不僅僅在于對患者，還包括對于醫護人員的教育，甚至對于領導層的教育。

（1）教育醫護人員

近幾年新農合政策的落實，基層就診患者大大增加，工作量猛增。而基層醫院醫護人員和醫院床位配比又嚴重不足，醫師疲于應付患者日常診治及急診、輪班、醫療文書書寫工作，護士忙于輸液打針，根本無暇顧及患者出院后的隨訪，更沒有精力和時間為患者做康復指導及心理疏導[4]。基層醫護人員對心臟康復都很陌生，要通過學習和培訓教育基層醫護人員，進行概念上的掃盲，理念上的提升。針對基層現狀，我們今年在當地舉辦了《第一屆中國基層心臟康復大會》及《基層心臟康復系列培訓》活動，免費培訓當地基層醫師近千人，激發了大家對心臟康復的濃厚興趣，并且通過心臟康復基礎知識的傳播及實操培訓，提升了使大家對心臟康復認識，掌握了心臟康復的相關技能。

（2）教育患者

基層患者依從性差，住院期間患者配合醫療的愿望強烈，出院后認為治療結束，不良的生活方式又重新開始。基層患者對院內康復期（Ⅰ期）還能接受，院外早期康復（Ⅱ期）和院外長期康復（Ⅲ期）很難堅持。我們通過印刷的宣教資料、視頻、畫冊、講座等多種多樣教育方式，讓患者認識到心臟康復可明顯減少反復住院，減少醫療費用。并且我們通過公益的《支架人生俱樂部》、《律動人生俱樂部》等活動及心臟康復免費體驗，讓患者體會到了心臟康復的切實療效，主動在病友之間傳播，使更多的患者加入到心臟康復中。

（3）教育領導

要給領導灌輸心臟康復的理念，取得領導對學科建設的支持，才能保證心臟康復工作的開展。讓領導認識到做好心臟康復可以實現多贏，心臟康復雖然收費不高，但都是有效收入，可以控制不合理醫療成本增長，降低藥占比，優化醫政指標。把出院后患者集中管理，醫院可提高工作效率，節省管理成本。通過心臟康復可以架起醫患有效溝通的橋梁，加深醫患感情，和諧醫患關系，提高醫療服務質量和社會滿意度，有利于樹立醫院良好的公眾形象，促進醫院健康發展。

2 基層心臟康復開展中的困難及解決

（1）基層心臟康復開展困難之人員問題

心臟康復工作的開展需要一個由心臟康復醫師、護士、心臟康復運動治療師、營養師、心理師和藥師組成的團隊。但是，基層醫院醫師捉襟見肘，應付日常臨床工作都很緊張，不可能保證人員配備齊全。我們醫院鼓勵護理人員考取心理師、營養師證，充實到心臟康復隊伍中，一人多職，充分調動護理人員的積極性，承擔重要的的心臟康復任務。像康復治療師可以和神經科、骨科康復錯峰工作，藥師、心理師、營養師均可兼職，一職多科，節約人力資源。

（2）基層心臟康復困難之經濟問題

開展工作之初除了取得醫院政策的支持外，要開動腦筋，增收節支。開展工作初期，讓心臟康復先寄生于心內科中，可以解決最困難的病源問題、經濟問題。把健康管理納入心臟康復，與健康體檢站密切結合，篩選出高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病等心臟病高危患者，既做到早期預防心臟病的發生，又拓展了心臟康復的人群。把動態心電、動態血壓、運動平板、心肺評估、無創心排、睡眠監測整合到一起，整合資源，節約人力成本和場地占用。

（3）基層心臟康復開展困難之場地問題

近幾年基層醫院因病房擴張，基層醫院醫療用地也緊張，心臟康復場地要因地制宜，小到20平米也能開展工作。占地面積較大的運動康復室可以和神經康復錯峰使用，先開展工作后再逐步發展，步步為營。基層開展工作不要等米下鍋，要找米下鍋，主動克服困難，抓住有利時機。

（4）基層心臟康復困難之設備問題

設備是心臟康復開展的硬件，包括康復評估系統、康復訓練系統、康復監測系統、康復搶救系統等。基層醫院因為資金問題，工作初期不可能一步到位，要利用綜合醫院優勢，挖掘潛力，整合設備。基層綜合醫院神經及骨科康復開展較早、較成熟，一些訓練設備在開展工作早期也可共享，以減少投資；像踏車、活動平板可以從功能科整合到心臟康復科；像心肺運動試驗的設備可以和呼吸科共用。

3 突破困境，踐行心臟康復五大處方

由于我國心臟康復起步較晚，尤其是基層仍處于探索階段，在開展工作中要抓住重點，梳理出層次和思路。中國康復學會心血管病專業委員會根據心臟康復的內涵，提煉出五大康復處方概念，從五大處方著手更適合基層工作開展。

（1）運動處方

運動康復是心臟康復的重要組成部分，心肺運動試驗是開具有氧運動處方的依據。基層醫院開展工作初期可能因為資金問題心肺評估系統不能及時到位，徒手評定無需設備、成本低、易操作，簡單有效、經濟安全，患者的耐受性和依從性較好。像心肺功能的徒手評定6 min步行試驗、2 min踏步試驗、200 m快速步行試驗；肌力與肌耐力的徒手評定30 s椅子站立試驗；柔韌性的徒手評定座椅前伸試驗、改良轉體試驗等。具有很好的有效性和可靠性，對于缺少心臟康復評估器械的基層醫療機構，可減輕其心臟康復項目的起步和發展壓力。

另外，基層運動康復中要學會風險規避，從穩定期患者做起，運動量適可，把安全放到首位。

（2）營養處方

營養處方也是心臟康復的重要組成部分，醫學營養治療可以減少低密度脂蛋白膽固醇和其他危險因素，且簡單經濟高效，無副作用[5]，適合基層醫院實施。基層康復團隊在沒有專職營養師情況下，可以兼職定期指導。同時，醫護人員要掌握營養知識，給與患者初步指導。

（3）心理處方

隨著農村生存環境的改變，不僅心血管疾病的發病率很高，心臟病伴發的心理障礙也在逐年增高，而且影響著患者的療效，影響著患者個人及家庭的幸福。因此，心理處方更加提現了心臟康復的意義，而且心理處方的實施不需要投入，更適合基層開展。應用《軀體化癥狀自評量表》、《患者健康問卷-9項（PHQ-9）》、《廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）》、《綜合醫院焦慮抑郁量表（HAD）》量表[6]進行評定，方便、便捷、高效，患者容易接受、醫師容易掌握，可操作性強，臨床實用，尤其適合基層醫院。

（4）戒煙處方

戒煙可降低心血管疾病發病和死亡風險，其長期獲益至少等同于目前常用的冠心病二級預防藥物，戒煙也是挽救生命最經濟有效的干預手段。作為冠心病一級預防和二級預防的最重要措施之一，戒煙具有優良的成本-效益比，基層康復中尤為重要。我們通過和患者一起唱《戒煙歌》等喜聞樂見的戒煙教育形式，不僅有助于戒煙還可以拉近醫生和患者家屬的距離。

（5）藥物處方

心臟康復過程中藥物治療占據著不可替代的重要地位。但基層冠心病患者依從性差，二級預防用藥狀況非常不理想。因此，醫生不僅需要為患者處方藥物，同時需要個體化調整藥物，并教育、監督、鼓勵患者堅持用藥，及時發現患者的心理、生理和經濟問題，適當調整方案，如果因藥物價格無法承受，為患者選擇國產價格低廉的藥物替代，提高用藥的依從性。

4 發揮中醫藥在心臟康復中的優勢

發揮了祖國醫學在心臟康復中有著巨大優勢，根據基層特點更適合將中藥、經絡康復、針灸推拿、按摩、太極拳等融入心臟康復。

5 充分利用物聯網提高基層心臟康復的質量及效率

隨著分級診療的推進，大量的Ⅱ、Ⅲ期心臟康復的患者將回到基層，要讓心臟康復真正進入患者的家庭，需要物聯網技術作支撐。醫師能夠通過網絡及時了解患者情況，進而進行監測、分析、預警及智能化康復指導。在互聯網平臺上，還可實現“上下聯動”，與上級醫院會診評定，促進醫療資源更合理地配置。

當前分級診療政策下，基層醫生將不僅接觸大量的首診心臟病患者，還要承擔上級醫院治療后恢復期的患者。因此，基層心血管醫師在心臟康復中的工作至關重要，基層康復做好了才能為患者提供全程連續的醫療服務。隨著全國衛生與健康大會的召開，推進健康中國建設“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的衛生與健康工作方針將為基層心臟康復帶來巨大發展動力，也鼓舞了基層衛生醫務人員干事業的巨大熱情，將有更多的基層醫務工作者加入到心臟康復隊伍中，盡管困難重重，但是奮力拼搏，砥礪前行，基層心臟康復必將會迎來美好的明天！

參考文獻

[1] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環雜志，2016，31：624-632.

[2] Oldridge NB，Guyatt GH，Fischer ME，et al.Cardiac rehabilitation after myocardial infarction：combined experience of randomized clinical trials[J].JAMA，1988，260：945-950.

[3] O'Connor GT，Buring JE，Yusuf S，et al.An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction[J].Circulation，1989，80：234-244.

[4] Hasnain M Dalal，Patrick Doherty，Rod S Taylor.Cardiac rehabilitation[J].BMJ，2015，351：1-8.

[5] 中國康復學會心血管病專業委員會，中國營養學會臨床營養分會，中華預防醫學會慢性病預防與控制分會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會.心血管疾病營養處方共識[J].中華內科雜志.2014，53（2）：151-155.

[6] 中國康復學會心血管病專業委員會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會.在心血管科就診患者的心理處方[J].中華心血管病雜志，2014，42（1）：1-5.

本文編輯：吳宏艷