CT掃描在腎透明細胞癌假包膜完整性評估中的應用

蘇磊，劉毅，冉祥英，來慶國，梁家正

1 日照市人民醫院泌尿外科，山東日照 276800；2 日照市人民醫院病理科

腎細胞癌（RCC）是腎臟內最常見的實體瘤，其中70%是腎透明細胞癌（ccRCC）。RCC 的治療方案在很大程度上取決于疾病分期，現階段首選方案為保腎手術，即沿正常腎實質和瘤周假包膜之間的自然裂隙平面切除腫瘤。對于直徑≤7 cm 的RCC，保腎手術可實現與根治性腎切除術相當的局部腫瘤控制效果，提高患者生存率和生活質量［1］。假包膜由限制腫瘤細胞浸潤到周圍正常腎實質的致密纖維結締組織組成，是RCC 切除的組織學基礎，也與患者預后高度相關［2-3］。因此，術前準確評估腫瘤假包膜狀態至關重要。影像學檢查是臨床廣泛采用的診斷評估手段，根據影像學檢查對可疑病變進行定性，有利于為早期確診患者盡可能保留腎單位，避免侵入性活檢，合理評估腎部分切除術方案［4］。本研究分析了CT 掃描成像在ccRCC 假包膜評估中的應用價值，為ccRCC 治療方案的選擇及安全性評估提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2022年12月日照市人民醫院泌尿外科收治的腎臟占位性病變入院治療患者。納入標準：年齡≥18 歲；經病理證實的ccRCC，腫瘤直徑≤7 cm；臨床病理資料完整。排除標準：稀有RCC 亞型；有淋巴結轉移或遠處轉移；多個同側或雙側RCC；術前接受過免疫或靶向治療。最終136 例患者納入研究，男86 例、女50 例，年齡26～80 歲，腫瘤直徑（3.89 ± 1.43）cm，WHO/ISUP分級Ⅰ級12 例、Ⅱ級103 例、Ⅲ級19 例、Ⅳ級2 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 腎腫瘤假包膜檢查方法 采用西門子雙源炫速CT 機，電壓120 kV，電流300 mA，層厚3 mm 進行薄層重建。注射造影劑（碘佛醇300 mg/mL），碘劑量0.5 mg/kg，輸注速度3 mL/s，皮質期延遲30 s，髓質期延遲90 s。勾畫ROI 并評估假包膜浸潤和完整性，以腎腫瘤周圍規則且明顯的暈圈判定為假包膜完整，邊緣清晰但不連續或存在分葉判定為假包膜不完整，邊緣模糊判定為無假包膜。

1.3 腎腫瘤及假包膜病理檢查 將腫瘤及假包膜完全剝離送病理科進行切片分析。將樣本用石蠟包埋，間隔5 mm 切片，進行HE 染色。腫瘤假包膜定義為腫瘤生長擠壓周圍腎實質及周圍增生組織形成致密的膜性組織，主要由正常腎實質及增生的纖維組織構成。光學顯微鏡下觀察假包膜完整性。顯微鏡下腫瘤假包膜完整且無腫瘤細胞浸潤，或假包膜完整，部分被腫瘤浸潤但未侵蝕透全層則認為腫瘤浸潤未穿入假包膜；腫瘤浸潤部分假包膜全層則認為腫瘤假包膜不完整；腫瘤浸潤全部假包膜全層則認為腫瘤無假包膜。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計軟件。以病理檢查結果為金標準，采用Kappa 檢驗分析CT 掃描與病理檢查結果的一致性，Kappa＞0.7 表示一致性高，＜0.4 表示一致性低。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

136 例CT 掃描結果顯示，假包膜完整96 例、假包膜不完整36 例、無明顯假包膜4 例。見圖1。病理檢查結果顯示，假包膜完整97 例、假包膜不完整32例、無明顯假包膜7例；腫瘤浸潤未穿入假包膜17例，腫瘤穿入假包膜8 例。見圖2。經Kappa 檢驗，CT 掃描與病理檢查結果一致性高（Kappa=0.745）。見表1。

表1 CT掃描與病理檢查結果一致性分析（例）

圖1 腫瘤假包膜情況CT掃描結果

圖2 腫瘤假包膜情況病理染色結果

3 討論

ccRCC 是RCC 中最具侵襲性的亞型，即使在腫瘤早期進行腎腫瘤切除，仍有20%～30%的患者發生局部或遠端轉移［5］。ccRCC 起源于皮質，來自近端小管。非對比CT掃描可呈現囊性成分、出血和鈣化。少數RCC 可顯示出巨量脂肪。現階段評估ccRCC 進程的最可靠標準是世界衛生組織/國際泌尿外科病理學會發布的WHO/ISUP［6］，尚缺乏基于非手術方法的腫瘤治療和預后評估手段。

假包膜通常在ccRCC 中出現，與腎包膜完全不同，假包膜通常由膠原纖維、平滑肌束和一些成纖維細胞組成。ccRCC的假包膜中可能具有復雜的血管系統，且存在血管病變［7］。假包膜的形成是腫瘤生長的結果，源于癌旁腎實質的壓迫、缺血和壞死。完整的假包膜可以防止腫瘤細胞浸潤鄰近的腎實質，是機體限制腫瘤生長和擴散的一種保護性反應［8-9］。假包膜在嗜酸細胞瘤、后腎腺瘤和乳頭狀腺瘤等良性腫瘤中很少見，因而被認為是惡性腫瘤的標志。假包膜的特征因腎臟腫瘤的組織學亞型而不同［10］。在早期和小直徑的ccRCC 中完整的包膜更為常見，而不完整的假包膜往往預示著腫瘤具有更高的侵襲和轉移能力［11］。假包膜的缺失和浸潤是患者手術方案選擇和預后評估的重要指標，而術前確認假包膜狀態的方法仍有待開發。

假包膜的完整性與患者年齡、組織學亞型、腫瘤尺寸和病理分級均具有相關性［12］。超聲檢查對早期RCC 的診斷準確率很高，可檢出直徑＞1 cm 的腫塊。常規超聲檢測RCC 假包膜可表現為兩種類型的回聲，即腫瘤周圍的低回聲暈或輕微的高回聲帶。研究者基于ccRCC 惡性腫瘤高度血管化的特征，評估超聲造影與腫瘤微血管密度和腫瘤分級之間的相關性，發現超聲造影特征能夠有效區分Ⅲ/Ⅳ級腫瘤和Ⅰ/Ⅱ級腫瘤的假包膜特征［13］。

在臨床實踐中，CT 掃描常用于RCC 的診斷，也是最準確的方法；MRI 檢查識別RCC 假包膜浸潤的準確性高于CT 掃描［14-15］，但其檢查費用更高，所需檢查時間更長。因此，綜合考慮患者需要和工作效率，我們認為CT 掃描在RCC 早期診斷和臨床決策方面的應用價值高于MRI。有學者將假包膜的CT影像特征定義為腫瘤周圍規律的、高衰減或低衰減的光暈［16］。還有研究指出，ccRCC 皮髓期CT 影像常可見腫瘤—腎皮質交界處的平掃細線，并將其命名為早期暗皮質帶；這一特征可以作為區分ccRCC 和脂肪貧血性血管肌脂瘤的預測指標，但對ccRCC 的假包膜診斷準確性不足［17］。另一方面，有學者認為，CT掃描可以有效區分RCC腫瘤分級，識別假包膜狀態和腫瘤壞死情況［18］。還有研究者利用CT 影像數據構建預測模型，能夠較好地確定ccRCC 的病理分級［19］。

RCC 假包膜的組織學特征分為擴張性和浸潤性兩類，在絕大部分病例中，連續的、無孔隙的致密結締纖維組織層完全包圍著腫瘤。擴張性浸潤的特征是腫瘤細胞突入假包膜，假包膜有規律或不規則地變薄或起伏；浸潤性侵襲的特點是腫瘤細胞在假包膜的不同深度垂直或水平生長，此類患者預后較差。本研究將假包膜缺失以及擴張性/浸潤性假包膜均定義為不完整的假包膜。136 例CT 掃描結果顯示，假包膜完整96例、假包膜不完整36例、無明顯假包膜4 例；病理檢查結果顯示，假包膜完整97 例、假包膜不完整32 例、無明顯假包膜7 例。經Kappa檢驗，CT 掃描與病理檢查結果具有高度一致性，表明通過CT 掃描判斷假包膜的完整性能夠為ccRCC診斷和治療方案的制定提供有效依據。

本研究的局限性在于：本研究為回顧性研究且在單一機構進行，樣本量較少；未能對假包膜免疫微環境進行分析；未收集患者隨訪資料，無法判斷CT評估假包膜狀態對預后的預測價值；CT 掃描對腫瘤切緣的判斷存在局限性。以上不足將在后續研究中加以改進，以進一步驗證CT掃描在假包膜評估中的應用價值。