TAP聯合不同濃度舒芬太尼行自控靜脈鎮痛在產科快速康復中的應用價值*

謝丹 李洪瓊 董碧倩 汪芳俊

(川北醫學院附屬醫院麻醉科,四川 南充 637000)

剖宮產術后劇烈的疼痛,可導致產婦術后呼吸不暢、血壓波動、煩躁焦慮、情緒低落和失眠等,還會使應激激素分泌增加,導致乳汁分泌不足、胃腸道功能紊亂和免疫抑制,不利于產婦機體的快速康復[1]。因此術后早期為產婦提供良好的鎮痛手段,對于產婦術后早期下床活動,促進康復、照顧新生兒、提高母乳喂養成功率等尤為重要[2]。加速康復理念(Enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循證醫學證據的圍術期處理的一系列優化措施,以減少患者的創傷應激,達到快速康復的目的。ERAS方案包括大量的干預措施,但基石之一是使用多模態鎮痛治療,包括多種藥理學、區域和神經軸向模式,旨在減少阿片類藥物消耗[3-4]。近年來,隨著超聲技術在臨床麻醉中的應用,超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯(Transversus abdominis plane block,TAP)在下腹部手術術后鎮痛領域顯示出絕對的優勢[5-7]。有研究顯示[8],TAP聯合自控靜脈鎮痛(Patient controlled intravenous analgesia,PCA)較單純PCIA為剖宮產患者提供更好的鎮痛效果,達到更高的舒適性和滿意度。因此,本研究擬探討TAP聯合不同濃度的舒芬太尼行PCIA,對剖宮產患者術后鎮痛效果及其對催乳素(Prolactin,PRL)分泌的影響,評價其在產科快速康復中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2021年12月在本院擇期行剖宮產的產婦96例為研究對象,單胎,足月孕,年齡20～39歲,體重47～80 kg,美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。按隨機數字表法隨機分為S1組、S2組、S3組3組,每組32例。排除標準：①嚴重心肺疾病和妊娠合并癥。②椎管內麻醉禁忌者。③慢性疼痛疾病史。④精神障礙及言語交流障礙者。⑤局麻藥過敏者。⑥腹壁皮膚有感染或破潰等。退出標準：①患者及家屬要求中止。②發生嚴重的不良反應(如呼吸抑制、嚴重的惡心嘔吐等)。③需要更改麻醉方案。④TAP阻滯圖像不滿意。⑤ 發生嚴重的手術并發癥(如大出血)。本研究通過本院倫理委員會批準,同時經患者和家屬的知情同意并簽署同意書。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食12 h,禁飲8 h。入手術室后常規連接監護儀監測生命體征,開放上肢靜脈通道后,輸注復方氯化鈉液(10 mL/kg),麻醉醫生實施蛛網膜下腔麻醉,選擇L2-3為穿刺點,穿刺成功后,見腦脊液流出,回抽腦脊液通暢且無血,注入0.75%的布比卡因(H34020931)1.8 mL后,產婦轉為仰臥位,將患者腹部略向左側輕推,并行面罩吸氧(氧流量4 L/min),控制麻醉平面在T5-T8之間。所有患者均由同一組產科醫生實施手術,采用恥骨聯合上方橫切口。術中當患者血壓降低幅度大于基礎值的20%或者收縮壓低于90 mmHg,若此時心率大于等于100次/min,給予去氧腎上腺素(H31021175)40～60 ug,若心率低于100次/min,給予鹽酸麻黃堿(H21022412)3～6 mg,必要時可重復給藥。剖出胎兒后,給與縮宮素20 u緩慢靜滴。術畢即刻所有患者行雙側TAP并給予PCIA,3組患者分別給予濃度0.50 ug/mL、0.75 ug/mL、1.00 ug/mL的舒芬太尼(H202036650)加6 mg的托烷司瓊(H20061061),用生理鹽水稀釋成100 mL,負荷量為2 mL,背景輸注速度為2 mL/h,單次劑量為2 mL,鎖定時間為15 min。

1.3 TAP方法 所有操作均由同一位有經驗的麻醉醫生完成,產婦仰臥位,選擇肋緣和髂棘之間和腋前線處的腹壁為穿刺點,穿刺點及周圍皮膚常規消毒鋪巾。選擇索諾聲便攜式超聲(型號P09823-06)的高頻線陣探頭,涂抹耦合劑后套上無菌保護套,探頭平臍向阻滯測平移至腋中線附近,識別腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。TAP阻滯點位于腹內斜肌和腹橫肌的兩層筋膜之間,稍移動探頭,尋找相對筋膜分層較為明顯的位置,用3 mL生理鹽水確定位置,見兩層筋膜擴開,開始注射局麻藥15 mL[0.33%羅派卡因(H20140763)+0.33%利多卡因(H41023668)],可見阻滯點藥物呈梭形或長條形向兩側擴散,同樣的方法行對側TAP。

1.4 觀察指標 分別于術前10 min、術后24、48 h抽取患者靜脈血3 mL,離心(轉速3000 r/min,離心半徑12 cm,時間10 min)后取上清液放于-20 ℃保存,采用ELISA法測血清PRL濃度;記錄術后4、8、24、48 h產婦靜息、運動狀態下切口痛的VAS評分、宮縮痛的VAS評分(VAS評分：采用一個10 cm長的直尺,0代表“無痛端”,10代表“最劇烈的疼痛”,患者根據自己感受到的疼痛程度,在直尺上標記,以表示疼痛的強度及心理上不愉快的體驗程度);記錄首次下床時間、肛門排氣時間和自行排尿時間(所有產婦均在術后24 h拔尿管)。觀察不良反應如惡心嘔吐、尿儲留(拔出尿管后8 h未自行排尿)、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制等。

2 結果

2.1 一般資料 S1組、S2組、S3組分別有2例、3例、1例因行TAP時超聲下局麻藥擴散圖像不滿意退出試驗,S3組1例因產后大出血退出試驗,最終完成隨訪的S1組、S2組、S3組分別為30例、29例、30例。3組患者年齡、身高、體重、BMI、孕周、ASA分級、術前Hb、手術時間、出血量比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 術后VAS評分的比較

2.2.1 3組患者術后不同時點的切口靜息VAS評分情況 3組患者術后不同時點切口靜息VAS評分均呈先上升后下降局勢,在術后8 h達最高,組內不同時點比較有統計學意義(P<0.001);術后8、24 h,S1組分別與S2組、S3組比較,差異有統計學意義(P<0.05),見圖1。

圖1 3組患者術后不同時點的切口靜息VAS評分

2.2.2 3組患者術后不同時點的切口活動VAS評分情況 3組患者術后不同時點切口活動VAS評分均呈先上升后下降局勢,在術后8 h達最高,組內不同時點比較有統計學意義(P<0.001);術后8、24、48 h,S1組分別與S2組、S3組比較,差異有統計學意義(均P<0.05),見圖2。

圖2 3組患者術后不同時點的切口活動VAS評分

2.2.3 3組患者術后不同時點的宮縮痛VAS評分情況 3組患者術后不同時點宮縮痛VAS評分均呈先上升后下降局勢,在術后8 h達最高,組內不同時點比較有統計學意義(P<0.001);術后8、24、48 h,S1組分別與S2組、S3組比較,差異有統計學意義(均P<0.05),見圖3。

圖3 3組患者術后不同時點的宮縮痛VAS評分

2.3 不同時點血清PRL的比較 S2、S3組術后24、48 h血清PRL水平明顯高于S1組(P<0.001),而S2、S3組術后各時間點組間比較沒有差異(P>0.05),見表2。

2.4 術后恢復情況的比較 S3組術后排氣時間較S1組、S2組均明顯延長(P=0.038);而3組術后首次下床時間、排尿時間均無明顯差異(P>0.05),見表3。

表3 3組患者術后恢復情況的比較

2.5 不良反應的比較 S3組術后惡心嘔吐明顯高于S1組和S2組(P=0.022);3組患者術后尿儲留、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制發生情況比較無差異(P>0.05),見表4。

表4 3組患者術后不良反應的比較[n(×10-2)]

3 討論

剖宮產術后疼痛主要來自于T6-L1神經前支支配的腹壁切口痛及產后子宮收縮引起局部組織缺血缺氧所致的宮縮痛,前者表現為持續疼痛,而后者表現為間斷性絞痛[9]。良好的術后鎮痛不僅可以減輕術后炎癥因子的釋放,促進傷口愈合,加速產婦快速康復,而且可以抑制交感神經興奮減少兒茶酚胺分泌,促進早期泌乳,提高母乳喂養成功率[10]。TAP通過將局麻藥注入腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜內,從而達到阻斷T7-12神經的傳導,提高患者對疼痛和刺激的耐受性[11]。此外,TAP可以減少與交感神經阻滯相關的內臟痛[12]。近年,隨著ERAS的臨床推廣,多模式鎮痛的優勢已凸顯,聯合不同給藥途徑、不同藥物、不同鎮痛方法,達到協同、增加鎮痛效果、減少不良反應的目的[13]。既往研究表明,TAP聯合PCIA用于腹部手術患者術后多模式鎮痛,其有效性和安全性已經被證實[14-15]。舒芬太尼是一種選擇性的u阿片類受體激動劑,因起效快、鎮痛效果確切、呼吸抑制發生率低,已成為臨床常用的PCIA藥物[16]。有Meta分析,PCIA藥物濃度過大,并不會帶來額外的效益,反而增加風險[17]。因此,TAP聯合PCIA舒芬太尼用子剖宮產術后鎮痛的最佳濃度,既要達到滿意的鎮痛效果,又要減少對催乳素分泌的影響,減輕術后不良反應,符合ERAS理念。

本研究中,3組患者術后靜息切口痛、活動切口痛、宮縮痛的VAS評分均呈先上升后下降的趨勢,在術后8 h達最高。原因是隨著蛛網膜下腔麻醉效果的消退,以及TAP鎮痛作用的減退,神經系統逐漸從麻痹狀態恢復,機體感受到炎性細胞的刺激。此外,由于中樞神經系統處于一種高敏狀態,因此其VAS評分逐漸升高,而隨著時間的延長,身體慢慢恢復,炎癥因子釋放減少,VAS評分又逐漸呈下降趨勢。既往研究表明[18-19],剖宮產術后最有效的鎮痛時間是術后11～24 h。本研究在術后8 h到術后24 h之間未對產婦進行訪視,主要是這段時間產婦處于夜晚休息階段,因此無法準確判定VAS評分的最高點。術后8、24、48 h,S2組和S3組的切口活動和宮縮痛的VAS評分比較無差異,且均小于S1組。提示隨著舒芬太尼藥物濃度的增加,VAS評分并未呈正相關性降低。術后48 h,切口靜息痛3組比較無差異,可能是該時間點切口在靜息狀態下VAS評分已經很低,體現不出明顯差異性。

乳汁的分泌是受多種因素影響的神經內分泌調節過程,術后疼痛、焦慮及抑郁的情緒均會影響乳汁的分泌,而PRL水平對乳汁的分泌起關鍵作用[20-21]。PRL的分泌受PRL刺激因子與抑制因子同時調控,而PRL抑制因子主要以多巴胺為主。本研究結果顯示TAP聯合濃度為0.75ug/mL或1.00 ug/mL的舒芬太尼行PCIA,對血清PRL分泌影響小,可改善產后泌乳情況。這與TAP直接作用于切口部位減輕疼痛,抑制交感神經興奮并減少兒茶酚胺的釋放,下丘腦分泌的PRL抑制因子水平較低有關,其次有效的術后鎮痛改善了患者不良情緒和睡眠,進一步促進泌乳[22-23]。

濃度為0.75、1.00 ug/mL的舒芬太尼聯合TAP用于剖宮產術后鎮痛,其鎮痛效果無明顯差異,但明顯優于0.5 ug/mL組。1.00 ug/mL的舒芬太尼,術后排氣時間明顯延長,惡心嘔吐發生率更高,提示PCIA中較高的舒芬太尼濃度可能會增加阿片類藥物相關的不良反應。其它阿片類藥物相關的不良反應,如尿儲留、皮膚瘙癢、頭暈、呼吸抑制3組間比較無明顯差異,可能與本研究樣本量少有關,需要多中心和大樣本隨機對照臨床試驗來進一步驗證。既往研究表明,術后疼痛及疲倦是影響剖宮產術后首次下床時間的主要因素[24-25]。因此理論上VAS評分降低,可以促進產婦早下床活動,但是3組患者術后首次下床時間比較卻無差異,這說明首次下床時間是多因素影響的結果。推測可能與產婦擔心過早下床會撕裂傷口,導尿管拔出時間或者是受同病房其她產婦下床時間的影響有關,在以后的研究中需要進一步探討其影響因素。

4 結論

濃度為0.75ug/ml的舒芬太尼行PCIA聯合TAP用于剖宮產術后鎮痛,鎮痛效果良好,對術后催乳素分泌影響小,且術后胃腸道恢復快、不良反應少,對產科中的ERAS具有積極推動作用。