血栓彈力圖與傳統凝血指標預測腦卒中合并靜脈血栓栓塞癥的臨床價值*

賀揚欣 張萌 崔穎 馬峰 岳彥偉 王寶燕

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院,陜西 西安 710061)

腦卒中是一種嚴重的腦損傷疾病,也是老年人群致死及致殘的重要原因,嚴重影響著人們的生活及生命健康[1],且發病率明顯增加。有研究發現,腦卒中的發生、發展可能與炎癥反應、血栓形成等有關[2-3]。血栓栓塞為腦卒中后的常見并發癥,包括深靜脈血栓形成及肺栓塞等,且相較于其他疾病的患者,腦卒中患者的發病風險明顯升高[4]。據報道,血栓栓塞的形成可能與患者凝血功能紊亂有關[5]。凝血指標為診斷患者血栓形成的重要手段。但有研究提出,傳統凝血指標對預測血栓栓塞的發生具有一定的誤差[6]。因此,需尋找其他用于評估患者血栓栓塞發生風險的方法,以便醫生能夠及時優化血栓預防方案,盡可能避免腦卒中后血栓栓塞的發生。血栓彈力圖(Thromboelastogram,TEG)是一種基于體外血液凝固過程中粘彈力變化的測量,其能夠測量血液從凝血開始到凝塊形成到纖溶的整個過程,目前已廣泛應用于產后出血、術后深靜脈血栓形成等的預測中[7-8]。但關于其對腦卒中血栓栓塞與傳統指標的預測價值尚不明確。本研究中旨在探討TEG風險分層評估選擇性血栓栓塞預防與傳統血栓栓塞預防的有效性,為臨床血栓形成的預防提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用單中心回顧性橫斷面研究方法,連續性納入2019年10月—2022年3月在我院輸血科進行TEG檢測的符合標準的腦卒中患者178例作為研究對象,其中男性93例,女性85例,平均年齡(65.35±11.81)歲。納入標準：①所有研究對象均符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[9]中關于腦卒中的診斷,合并靜脈血栓栓塞癥的患者均經影像學診斷確診[10]。②無乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性相關疾病。③患者及家屬知情同意。④美國國立衛生院神經功能缺損評分不超過20分。⑤患者發病至入院時間在12 h以內。排除標準：①服用影響凝血功能藥物者。②合并自身免疫性疾病。③合并精神性相關疾病,對研究配合度較低的患者。④肝腎功能或心臟功能明顯異常的患者。⑤既往具有血栓栓塞病史的患者。患者入院后做TEG和抽血檢查傳統指標,根據影像學診斷結果分為單純腦卒中組97例,合并靜脈血栓栓塞癥(VTE)組81例。采用電話、門診等方法進行隨訪,隨訪時間為6個月,將合并VTE組患者根據改良Rankin量表(mRS)分為預后良好組59例(mRS評分0～2分),預后不良組22例(mRS評分3～6分)。本研究經過醫院倫理委員會同意批準且符合醫學倫理學(倫理審批號：M2018264)。

1.2 資料收集與方法 對比單純腦卒中組與合并VTE組患者的基線資料,包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史及體重質量指數(BMI)。所有研究對象均于入院后抽取晨起空腹肘正中靜脈血5 mL,靜置,使用低溫高速離心機以3000 r/min的速度離心,取上清液,以用于后續實驗樣本的檢測。TEG檢測方法[11]：將每個靜脈血樣品收集到含有檸檬酸鹽的真空采血管中,在2 h內對標本進行分析。所有樣品均保持在室溫下,通過將試管倒置5～10次輕輕混合樣品,然后在TEG分析儀 (美國血液技術公司,型號：TEG 5000型)上同時運行。在每個測量杯中加入20 μL氯化鈣(CaCl2) 并移取340 μL樣品,立即開始分析。記錄 TEG相關指標,包括凝血反應時間(Reaction time,R)、血凝塊形成時間(Blood clot formation time,K)、最大振幅(Maximum amplitude,MA)和凝血指數(Coagulation index,CI)。采用TEG分析儀檢測TEG相關指標R、K、MA、CI值變化。采用全自動凝血分析儀(四川科儀誠科技有限公司,型號：RAC 2800)檢測傳統凝血指標水平,包括纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)、活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(Thrombin time,TT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)等水平。

2 結果

2.1 單純腦卒中和合并VTE組患者基線資料分析 單純腦卒中組與合并VTE組患者在年齡、性別、糖尿病史、高血壓史及BMI水平方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 單純腦卒中和合并VTE組患者基線資料分析[n,n(×10-2)]

2.2 單純腦卒中和合并VTE組患者TEG參數比較 合并VTE組患者R、K值均明顯低于單純腦卒中組,MA、CI值、Angle角均明顯高于單純腦卒中組,差異具有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 單純腦卒中和合并VTE組患者TEG參數比較

2.3 單純腦卒中和合并VTE組患者傳統凝血指標水平比較 合并VTE組患者FIB水平明顯高于單純腦卒中組,APTT、TT、PT水平均明顯低于單純腦卒中組,差異具有統計學意義(P<0.01),見表3。

表3 單純腦卒中和合并VTE組患者傳統凝血指標水平比較

2.4 傳統凝血指標與TEG指標的相關性 經Pearson相關性分析,FIB水平與R、K值呈負相關(r=-0.281、-0.211,P<0.05),與MA、CI值、Angle角呈正相關(r=0.174、0.363、0.412,P<0.05);APTT與R、K值呈正相關(r=0.287、0.162,P<0.05),與MA、CI值、Angle角呈負相關(r=-0.161、-0.345、-0.433,P<0.05),TT與R、K值呈正相關(r=0.173、0.223,P<0.05),與MA、CI值、Angle角呈負相關(r=-0.158、-0.240、-0.326,P<0.05);PT與R、K值呈正相關(r=0.203、0.158,P<0.05),與CI值、Angle角呈負相關(r=-0.244、-0.340,P<0.05)。見表4。

表4 傳統凝血指標與TEG標的相關性

2.5 傳統凝血指標與TEG指標對腦卒中合并VTE的預測價值 建立ROC曲線,TEG各項指標聯合檢測的曲線下面積為0.927,靈敏度及特異性分別為80.20%、96.90%;傳統凝血指標聯合檢測的曲線下面積為0.906,靈敏度及特異性分別為90.10%、78.40%。見表5、圖1。

圖1 ROC曲線分析TEG與傳統凝血指標對腦卒中合并VTE的預測價值

表5 傳統凝血指標與TEG指標對腦卒中合并VTE的預測價值

2.6 腦卒中合并VTE組不同預后患者TEG參數比較 預后不良組患者R、K值均明顯低于預后良好組,MA、CI值、Angle角均明顯高于預后良好組,差異具有統計學意義(P<0.01)。見表6。

表6 不同預后患者TEG參數比較

2.7 腦卒中合并VTE組不同預后患者傳統凝血指標水平比較 預后不良組患者FIB、APTT、TT、PT水平均明顯低于預后良好組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表7。

表7 不同預后患者傳統凝血指標水平比較

2.8 傳統凝血指標與TEG指標對腦卒中合并VTE患者預后預測價值 建立ROC曲線,TEG各項指標聯合檢測預測腦卒中合并VTE患者預后的曲線下面積為0.889,靈敏度及特異性分別為90.90%、76.30%;傳統凝血指標聯合檢測的曲線下面積為0.861,靈敏度及特異性分別為81.80%、83.10%。見表8、圖2。

圖2 ROC曲線分析TEG與傳統凝血指標對腦卒中合并VTE患者預后的預測價值

表8 傳統凝血指標與TEG指標對腦卒中合并VTE患者預后的預測價值

3 討論

腦卒中的發生、發展可能與動脈粥樣硬化性血管狹窄、血栓形成、出血等密切相關[12]。由于腦卒中患者自身的特殊性(例如腦卒中患者靜脈血凝血異常,影響靜脈血逆流,且患者血流速度較慢),其發生靜脈血栓的風險明顯高于健康人群[13]。但部分患者早期癥狀不明確,易被患者所忽視,而靜脈血栓發展速度較快,若不能及時發展并給予干預,可能會造成肺栓塞及下肢靜脈性壞疽的發生,影響患者生命[14]。因此,早期識別及預防對降低腦卒中患者的死亡率及殘疾率具有重要意義。

目前,對于血栓預防的類型尚無統一方案,主要采用風險評估模型或國家早期預警評分等方法確定風險類別。但分層主要基于患者的年齡、既往史等術前特征,不能反映患者的實時情況。血栓栓塞的發生往往與患者的血流緩慢、高凝狀態等有重要關系,但傳統的凝血指標不能完全反映凝血系統[15]。有研究發現,相較于傳統的凝血指標,TEG在檢測凝血功能方面更具動態性,能夠較好地反映機體凝血過程與纖維化過程,且檢測更簡便快捷,具有較高的應用價值[16]。TEG是基于對全血樣本的粘彈性特性和凝血過程中發生的各種活動的測量,能夠實時的反映機體血栓形成傾向[17]。有研究將TEG用于評估全關節置換術后血栓栓塞預防風險的有效性,發現在接受髖關節或膝關節置換術的患者中,選擇性抗凝預防的安全性優于常規抗凝預防[18]。還有研究使用TEG評估結直腸癌患者術后血栓發生風險,發現相較于常規凝血指標,TEG評估結直腸癌患者血栓發生風險更有優勢[19]。以上研究均表明,TEG對預測血栓栓塞發生風險具有重要作用,這與本研究結果相似。

本研究結果發現,合并VTE組患者R、K值均明顯低于單純腦卒中組,MA、CI值、Angle角均明顯高于單純腦卒中組,其中R值表示自第一個纖維蛋白帶開始形成以來經過的時間,代表著凝血因子的數量與功能;K值表示從纖維蛋白開始形成到凝塊達到一定硬度的時間,代表著凝血因子、血小板和纖維蛋白原的作用;MA主要評估血凝塊何時達到最大強度,其會增加高凝狀態并減少血小板功能障礙、血小板減少癥或低纖維蛋白原血癥;而CI能夠全面測量患者的凝血狀態[20-21]。傳統凝血指標中FIB、APTT、TT、PT水平逐漸降低。其中,FIB可以反映凝血酶的活性并聚合成血栓,促進血栓的形成;APTT和PT主要反映患者凝血因子的水平和活性;而TT可以反映凝血和抗凝系統的能力[22-23]。TEG與傳統凝血指標均可作為評估血栓栓塞發生風險的指標,且兩者之間具有一定相關性。而建立ROC曲線分析發現,TEG對于合并VTE及患者預后預測的曲線下面積均高于傳統凝血指標。一項研究對因陰道分娩后產后出血接受大量輸血的女性進行的TEG研究表明,患有陰道分娩后產后出血的女性通常處于低凝狀態,TEG指標可作為指導大量輸血的指標,提高輸血效率,且根據TEG參數調整輸血方案后,TEG中的R和K值顯著降低,相較于傳統凝血指標,R值和K值對陰道分娩后產后出血的預測值顯著高于FIB[24]。TEG對于血栓栓塞的預測價值更高。

本研究還有一定的局限性,該研究僅包括在醫院接受治療的患者,來源較為單一,時間相對集中,樣本量可能較小,可能影響研究結果的準確性,這應該在下一步的更大樣本量的多中心研究中得到改善。

4 結論

綜上所述,傳統凝血指標與TEG指標對預測腦卒中血栓性栓塞均具有一定價值,及時識別腦卒中患者血凝狀態的異常,評價患者預后,但TEG略有優勢,臨床需相互結合,有利于早期預測疾病轉歸。