您真的了解腦卒中康復嗎

◎文/首都醫科大學附屬北京天壇醫院康復科 戴培 臧大維

“大夫，我們想趕緊康復，聽說3 個月是關鍵期，錯過了就晚了，沒用了……”

“我們從神經內科出院后，買了很多器械，就為了讓他在家康復訓練，可是怎么沒什么效果呀……”

“我們一直做著康復呢，都堅持扎了三個月的針灸了……”

在門診、病房或日常生活中，我們經常被患者和家屬問到上面這些問題。每每聽到這些問題，作為一名康復醫生，除了耐心地解答，我們越來越意識到，讓患者和家屬了解康復、主動康復、正確康復還有很遠的路要走。

康復醫學與預防醫學、保健醫學、臨床醫學并稱為“四大醫學”，它是一門獨立的學科。近些年康復觀念逐漸深入人心。大家都意識到康復的重要性，意識到康復與功能恢復、自理能力、生活質量息息相關，但因為獲得信息的渠道五花八門，人們對康復的理解難免也會有偏差。希望通過本文，讓大家對康復治療，尤其是腦卒中后常見的康復問題有更進一步的了解，糾正一些不當的觀念。

1.早期康復的開始時機和康復強度如何確定？

以大家相對熟悉和常見的腦卒中為例，2017 年《中國腦卒中早期康復治療指南》中，推薦腦卒中患者病情穩定（生命體征平穩、癥狀體征不再進展）后應盡早介入康復治療。對于腦卒中輕到中度的患者，在發病24 小時后即可進行床旁康復、早期離床期的康復訓練。在早期康復介入時，判斷病情平穩很重要。有些家屬或醫務人員對康復有了一定的了解，早期康復的觀念很好，積極要求盡快床旁康復。但在評估患者病情時，我們有時發現患者還在高熱，或者正處于心功能不全的狀態，甚至腦卒中的癥狀、體征還有波動。這個階段應以穩定病情為主，康復訓練要暫緩。另外，康復訓練應循序漸進、因人而異，康復訓練強度要考慮到患者體力、耐力和心肺功能情況。在臨床工作中，還要考慮到患者配合度、睡眠狀況、情緒狀態等。

早期康復訓練包括臥床時良肢位擺放、體位轉移訓練、適當的關節活動度訓練、早期坐位訓練、臥坐位轉移訓練、站立訓練、出現主動活動后漸進性抗阻訓練、言語認知及吞咽功能訓練等。早期康復的介入對預防肌肉萎縮、體位性低血壓、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥，改善腦卒中預后，縮短整個康復時間均有重要意義。

2.康復的“黃金期”或“關鍵期”到底是多長時間？超過“黃金期”或“關鍵期”后，康復還有用嗎？

普遍的說法是，腦卒中后3 個月內為康復的“黃金期”或“關鍵期”。在病情平穩的基礎上，早期、系統的康復介入可實現各種功能的明顯改善。部分患者甚至可能會出現“一天一個樣兒”的改變。功能恢復的基礎是大腦的可塑性，有越來越多的臨床和基礎研究結果證實大腦具有“可塑性”，而且這種可塑性是終生存在的。臨床中也常見3 個月以前或發病已有半年以上因為各種原因仍未進行系統康復訓練的患者，他們在啟動規范的康復訓練后，多數也都獲得了較好的功能恢復。但是因為早期專業康復介入的缺失，很多患者出現了明顯的“廢用”“誤用”或“過度使用”如關節攣縮、肌肉萎縮、肩痛、肩關節半脫位、肢體出現異常運動模式等情況，影響了患者的康復療效。

另一個很重要的問題，康復之路不是一馬平川，更不是扶搖直上。功能的恢復是一個緩慢且波折的過程。每個人恢復的特點也各有不同，但多數都會經歷功能恢復的“平臺期”。在這一時期內，功能恢復開始變得緩慢，甚至停止，很多患者和家屬在此階段丟掉了信心，產生焦慮、懷疑、失望，甚至放棄了后續的康復訓練。實際上，任何人都會遇到瓶頸，“平臺期”每隔一段時間就會出現。了解了功能恢復的特點，堅持康復訓練，最壞的結果也可以維持住已有的康復效果。另外，康復療效有時間依賴性和強度依賴性的特點，所有的質變都需要量的累積。因此，即使腦卒中后1 年以上，接受系統、規范的康復訓練，仍可見部分功能恢復。

3.康復就是器械訓練嗎？

患者和家屬把康復科、康復大廳理解成健身房，是讓我們康復醫師或治療師啼笑皆非的一件事。康復科常見的器械包括康復踏車、起立床、平衡訓練儀、被動關節訓練器、上下肢機器人、減重步行訓練設備等。在康復訓練過程中，器械訓練是必不可少的輔助訓練手段。為什么稱其為輔助手段呢？因為從康復角度來說，一旦患者出現主動活動，康復訓練就應該以主動康復為主。即使我們會配合各種器械訓練，也會在訓練過程中引導患者主動參與，而不是被動接受。另外，康復科和健身房最重要的一個區別是，健身房面對的是健康人，而康復科面對的是具有各種功能障礙的患者，運動模式是我們更為關注的方面。患者自行購買的器械，多是上網搜索、旁人推薦或盲目購買的，沒有針對性，且多以被動活動為主，以這些器械的訓練替代系統的康復訓練，往往出現南轅北轍的結果。更有一些患者因為操作不當造成軟組織損傷、骨折等，更是得不償失。

4.康復治療就是扎針灸嗎？

在我國，康復科最初多是在中醫科、理療科的基礎上發展起來的。因此，理療、針灸很長一段時間被認為就是康復訓練。再加上一些網絡上不恰當的宣傳，很多患者和家屬堅定地認為針灸可以讓偏癱患者很快地“站起來，走起來”。這著實是一種誤區，也是我們在和患者、家屬溝通過程中需要反復解釋的地方。作為我國的傳統醫學，針灸治療有其獨特的治療效果，也確實在康復治療過程中起著不可小覷的作用。尤其是腦卒中軟癱期，或有吞咽障礙、感覺障礙、二便障礙、痙攣的時候，針灸治療常作為重要的輔助手段。但是，當患者開始出現主動活動時，一定要以主動康復訓練為主，其他治療手段為輔，包括針灸治療。主動康復訓練已被證實是最有助于功能恢復的治療手段。

5.康復是多學科合作的綜合治療嗎？

康復的對象是人。多學科診療的核心理念是以患者為中心，針對特定的疾病依托多學科團隊，制定規范化、個體化、連續性的綜合治療方案。以腦卒中后常見的肢體痙攣為例，康復科可以給予物理因子與運動治療、解痙及肉毒素的注射治療，骨科可以評估是否需要矯形手術，神經外科判斷是否可行周圍神經選擇性切斷術、腦深部電刺激等治療。多學科診療可為患者設計最佳的診療方案。

“醫學延生命歲月，康復賦歲月生命。”

“康復讓生命更有尊嚴。”

這兩句話送給每一位腦卒中患者。希望大家正確認識康復治療，在需要的時候，不再茫然等待，不再盲目治療，不再無效訓練。