CT掃描聯合超聲檢查對乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態的評估價值

王敬敏 李 潛 郭曉霞

根據世界衛生組織國際癌癥研究機構最新數據,在全球癌癥新增病例中,乳腺癌新增人數位居第一,成為全球第一大癌癥,對女性健康構成了重大威脅[1]。相較于其他癌癥,乳腺癌患者若早期接受全面治療,預后往往較好。腋窩淋巴結轉移是乳腺癌主要淋巴結轉移部位,而腋窩淋巴結狀態是影響其預后的一個重大因素,不僅影響乳腺癌術前分期、治療和預后,還可預測乳腺癌復發風險[2]。目前淋巴結清掃術為評估乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態的最有效方式,但可能引起淋巴水腫等并發癥,并增加癌細胞擴散風險,而穿刺活檢術本身屬于有創性操作,不宜作為主要篩查方法。現階段,診斷乳腺癌腋窩淋巴結狀態的無創檢查方法較多,其中乳房X線攝影、電子計算機斷層掃描(computed tomographf,CT)、磁共振成像均可顯示腋窩淋巴結特征,其中超聲應用較多,其可清晰顯示乳腺癌彩色血流信號及血管分布,判斷淋巴結有無轉移,Marino等[3]研究證明超聲是評估腋窩淋巴結的首選工具。CT是臨床診斷多種癌癥的首選方法,如前列腺癌、甲狀腺癌等,尤其是乳腺癌,Sasada等[4]報道CT檢測淋巴結的高陰性預測值可準確篩查無淋巴結轉移者,避免了手術腋窩評估操作。鑒于上,本研究擬對乳腺癌患者進行CT、超聲聯合檢查,觀察其對腋窩淋巴結狀態的診斷效能,以期為臨床提供新的影像學方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月于我院就診的100例乳腺癌患者作為研究對象,患者均為女性,年齡33～69歲,平均年齡41.68歲,中位年齡42歲。本組患者經CT掃描和超聲檢查后,懷疑為乳腺癌,進一步行穿刺組織活檢確診為首發乳腺癌,經腋窩淋巴結清掃術后病理學檢查明確其腋窩淋巴結轉移狀態。本組患者進行影像學檢查前,無抗腫瘤治療史,認知和溝通能力正常,并簽訂了知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT掃描檢查 采用GE LightSpeed 64排128層螺旋CT,檢查時指導患者保持仰臥位,上肢外展,暴露乳房與雙側腋窩,先進行CT平掃,從乳房下界到鎖骨上區,參數:管電流250 mA,管電壓120 kV,層厚1 mm,掃描時間0.4 s/rot,進行標準重建算法。平掃后進行增強掃描,使用高壓注射器經前肘靜脈注射非離子型對比劑70～90 mL,速度3.5 mL/s,掃描延遲時間是23 s。

1.2.2 超聲檢查 采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為6～15 Hz,檢查時體位同上,觸診雙側腋窩,了解整體情況,定位腫塊,明確其活動高度、質地等后進行常規超聲檢查,觀察其腋窩淋巴結位置、形態、大小、數量、內部回聲與縱橫經比值等,切換到彩色多普勒模式,觀察其淋巴結內部和周邊血流分布情況。

1.3 圖像分析

圖像由兩名高年資的乳腺影像學診斷醫師獨立閱片診斷。

(1)CT圖像分析:CT數據上傳到工作站,通過多層面容積重建技術多切面觀察淋巴結大小、位置、邊緣、結構以及周圍脂肪等信息。淋巴結轉移標準:淋巴結長徑≥10 mm、短徑≥5 mm或長短徑比值≤2,且CT增強值>50 HU,或淋巴結門結構消失。反之,則表示無腋窩淋巴結轉移。

(2)超聲圖像分析:觀察超聲圖像中腫塊邊緣、形態、鈣化和回聲等形態學特征,選取血管條數最多的切面圖像,觀察血流信號。淋巴結轉移標準:淋巴結直徑>0.5 cm,淋巴結縱橫比<1.7,形態為圓形或不規則形,皮質增厚≥3 mm淋巴結門狀結構消失或偏心分布,淋巴結外周血流量增加;反之,表示無腋窩淋巴結轉移。

1.4 病理分析

本組患者確診為乳腺癌,1周內入院進行乳腺癌改良根治術或保乳術。全部手術切除標本由病理醫師診斷,淋巴結由手術醫師在術后分離、計數,病理科醫師按技術規范完成切片、HE染色以及鏡下判斷淋巴結有無轉移癌。

1.5 統計學方法

以病理診斷結果為金標準,分別計算CT、超聲及聯合診斷的特異度、靈敏度和準確度,進行真實性評價。使用SPSS 24.0統計軟件分析本次實驗數據,計數資料以例數n、%表示,采取χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 CT、超聲及其聯合檢查對乳腺癌腋窩淋巴結是否轉移的診斷結果

病理學檢查結果顯示:100例乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移者68例,無轉移者32例。CT、超聲對患者腋窩淋巴結轉移的診斷靈敏度、特異度和準確度比較無明顯差別(P>0.05),且二者單獨診斷效能均低于聯合檢查方式(P均<0.05),見表1和表2。

表1 乳腺癌腋窩淋巴結是否轉移的診斷結果比較/例

表2 CT、超聲及其聯合檢查對乳腺癌腋窩淋巴結是否轉移的診斷結果/%

2.2 ROC曲線分析不同檢查方式對腋窩淋巴結轉移的診斷效能

CT、超聲及其聯合檢查診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移的AUC依次為0.704、0.717和0.818,約登指數依次為0.38、0.29和0.43,CT、超聲聯合診斷效能最高。見表3和圖1。

圖1 不同檢查方式診斷腋窩淋巴結轉移的ROC曲線

表3 CT、超聲及其聯合方法診斷腋窩淋巴結轉移的效能

3 討論

乳腺癌中轉移性淋巴結受累是疾病總體分期和預后的關鍵決定因素[5]。超聲是一種有效且接受度最高的腋窩淋巴結檢查工具,有簡單、無創、操作方便以及價格低廉等優勢,還可實現多平面實時成像,在乳腺癌診療中往往用于術前腫瘤評估、腋窩淋巴結狀態評估以及術后復查。Ji等[6]報道超聲引導下乳腺癌腋窩淋巴結標記放置簡單安全,定位牢固,移位率低,方便推廣。但超聲在淋巴結狀態檢查中也存在一定局限性,如淋巴結較小、不清晰、位于腋窩深處以及數個互相融合時,很難準確識別。Guo等[7]報道彩色多普勒血流成像技術的出現提升了超聲診斷腋窩淋巴結狀態的診斷效能,Yu等[8]亦證明超聲體征如傳統血管、淋巴結皮質厚度與腋窩淋巴結轉移存在相關性。然而,超聲對腋窩淋巴結狀態的診斷特異度、敏感度仍不高,如劉鐳等[9]報道常規超聲診斷腋窩淋巴結轉移的靈敏度為74.22%、特異度為70.67%,彈性超聲成像為86.72和82.67%。本研究中,超聲對本組患者腋窩淋巴結轉移的診斷靈敏度、特異度分別是85.29%、75.00%,與上述研究相似,均說明單純超聲檢查在診斷腋窩淋巴結狀態上并無明顯優勢。分析是因為,正常淋巴結構近似腎臟,癌細胞轉移后會增加血管生成因子,導致病灶內部不斷產生新生血管,新生血管數量劇增,加上癌細胞增殖也可導致皮質增厚,皮質增厚后取代淋巴門脂肪結構,造成淋巴結構改變,超聲可通過觀察淋巴結構、血流等鑒別。但上述超聲征象也并非其特殊征象,炎癥反應增生也導致淋巴變形,且超聲對深處淋巴結顯示不清,加上部分患者淋巴結未轉移但血流豐富,因此容易發生誤診、漏診情況。

比較不同影像學方式單獨與聯合的診斷表現一向是乳腺疾病診斷領域研究熱點。Imai等[10]報道除超聲外,CT亦可檢測腋窩淋巴結是否發生轉移。CT成像技術有高掃描速度、高空間分辨率等優點,即使是微小病灶也有相當良好的診斷效能[11]。腋窩脂肪組織豐富,CT可清晰顯示淋巴結結構、血供和形態特征等,不受深度影響,這是超聲在腋窩淋巴結狀態檢查中的薄弱處。本研究選用了多層螺旋CT診斷儀器,利用多平面重組技術對淋巴結展開任意方向的三維重建,以觀察腋窩淋巴結狀態,結果顯示:CT診斷靈敏度、特異度與準確度分別為83.82%、75.00%和81.00%,與超聲檢查結果基本相當。究其原因,目前CT對淋巴結轉移的判定尚無統一標準,本研究主要以淋巴結形態和縱橫經比值等特點為征象,但亦未能確定上述常用CT征象能涵蓋所有發生癌轉移的淋巴結特點,容易漏診。此外,CT對腋窩淋巴結轉移的診斷特異度為75.00%,可見其誤診率也較高,推測是因為未轉移或者已轉移的淋巴結皮質受到侵襲但淋巴門結構依然存在,加上操作者、受檢者以及診斷者的專業水平也會對結果造成一定影響,穩定性不足,亦不可作為唯一篩查腋窩淋巴結轉移的影像學技術。楊傳盛等[12]報道正電發射斷層顯像(positron emission tomography,PET)/CT技術對乳腺癌腋窩淋巴結轉移的診斷靈敏度為78.26%,特異度為76.47%,高于單純CT的65.22%和64.70%,顯示了PET/CT技術診斷腋窩淋巴結轉移的優越性,但存在價格昂貴的弊端,容易受患者經濟條件、醫師經驗等的限制。

鑒于上,筆者更傾向于診斷效能高、價格低廉易推廣的影像學診斷方法,超聲和CT滿足上述條件,將其聯合應用于乳腺癌腋窩淋巴結狀態診斷中發現:聯合診斷方法的靈敏度、特異度和準確度均有了顯著提升,與單一診斷方法比較差異均有統計學意義,直觀顯示了超聲聯合CT在乳腺癌腋窩淋巴結狀態診斷中的優勢。這與超聲、CT的優勢互補效應有關:超聲不擅長識別體積小、腋窩深處等情況的已轉移淋巴結,CT可利用其高水平空間分辨率檢出;CT檢測已轉移淋巴結的征象無統一標準,較難鑒定,輔助以超聲檢查則可減少誤診、漏診情況。李延會等[13]研究證明,多普勒彩超、CT聯合診斷腋下轉移性淋巴結的靈敏度、特異性、準確率分別為85.29%、90.20%和93.14%,且聯合診斷各項診斷效能數據最高,本研究結果與之相一致。本研究繪制了超聲、CT及其聯合方法診斷乳腺癌腋窩淋巴結狀態的ROC曲線,其中CT與超聲聯合診斷的AUC最大,約登指數最高,進一步提示聯合診斷方法的可行性。

綜上所述,CT掃描與超聲聯合診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結狀態的準確度、特異度和靈敏度高于單一診斷方法,診斷效能顯著,且有無創、價格低廉、操作簡單和可重復等優勢,建議作為穿刺病理活檢進行前的篩查工具,供臨床鑒別和術前指導。但本研究亦存在一些不足之處,比如僅分析了CT與超聲檢查乳腺癌腋窩淋巴結有無轉移的狀態,未能進一步探討其對腋窩淋巴結數目、位置等信息的診斷效能,二者聯合檢查在判斷淋巴結數量等更多狀態信息上能否達到診斷要求,尚未可知,且本研究樣本量較小,研究結果可能存在偏倚,這些均需要未來進一步完善。