弓狀韌帶上腰方肌阻滯復合全身麻醉在腎癌患者手術中的應用

張麗娜 張艷閣

作者單位：457000 河南省濮陽市中醫院

腎癌是起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤,占腎惡性腫瘤的80%～90%。據統計,全球每年腎癌患病人數約43萬人,死亡17.9萬人[1]。目前,腹腔鏡下根治性腎切除術是治療早期腎癌的重要手段,且術中主要采取的麻醉方式為全身麻醉,雖能較好地維持患者術中血流動力學的穩定性,保證手術的順利進行,但單純全身麻醉時阿片類藥物用量較大,尤其是腎癌患者對麻醉藥物的代謝較慢,更容易造成藥物蓄積,增加術后惡心嘔吐、呼吸抑制、腹脹等并發癥發生風險[2-3]。弓狀韌帶上腰方肌阻滯是一種新型筋膜間隙阻滯技術,可在超聲引導下將藥物直接注射于外側弓狀韌帶上的腰方肌前方,達到良好的區域性鎮痛與阻滯的目的[4]。且已有較多研究顯示,將弓狀韌帶上腰方肌阻滯與全身麻醉聯合用于泌尿外科、骨科、普外科等手術麻醉中能夠有效降低患者圍術期疼痛程度及應激反應程度,同時能減少全身麻醉藥物的使用量[5-6]。但弓狀韌帶上腰方肌阻滯與全身麻醉聯合用于腎癌手術患者中的應用效果研究相對較少,因此,本研究對弓狀韌帶上腰方肌阻滯復合全身麻醉在腎癌手術患者中的應用效果進行研究,為臨床麻醉方法的優化提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機對照研究,納入2018年1月至2022年5月濮陽市中醫院收治的118例腎癌患者,采用隨機數字表法分為2組,各59例。對照組中女性21例,男性38例;腫瘤TNM分期:Ⅰ期18例,Ⅱ期41例;年齡51～68歲,平均(59.69±3.55)歲;美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級31例,Ⅱ級23例,Ⅲ級5例。觀察組中女性24例,男性35例;腫瘤TNM分期:Ⅰ期21例,Ⅱ期38例;年齡49～67歲,平均(58.76±4.10)歲;ASA分級Ⅰ級29例,Ⅱ級24例;Ⅲ級6例。2組一般資料比較(P>0.05),具有可對比性。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 選取標準

納入標準:①腎癌符合《腎細胞癌規范化取材和病理診斷共識》[7]中相關診斷標準,并經手術病理學檢查確診;②首次患病,病灶位于一側腎臟;③腫瘤TNM分期Ⅰ～Ⅱ期;④符合手術適應證,均接受腹腔鏡下根治性腎切除術治療;⑤患者及家屬均知情同意。排除標準:①存在凝血功能障礙;②存在嚴重感染;③伴有重要臟器功能障礙;④存在脊柱畸形;⑤長期服用鎮痛、鎮靜藥物;⑥合并其他惡性腫瘤。

1.3 方法

2組患者均行腹腔鏡下根治性腎切除術治療。術前禁食8 h,禁飲2 h,入手術室后均常規監測各項生命體征,包括心率、平均動脈壓等,并快速開放外周靜脈通路,靜脈滴注500 mL復方乳酸鈉葡萄糖注射液補充生理性液體丟失量。

1.3.1 對照組 進行全身麻醉,麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖注射液0.01 mg/kg,靜脈注射依托咪酯注射液0.3 mg/kg,靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液0.1 μg/kg,靜脈注射羅庫溴銨注射液0.6 mg/kg,待肌肉松弛滿意后行氣管插管機械通氣。術中持續靜脈輸注丙泊酚乳狀注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼進行麻醉維持,并根據患者具體情況追加羅庫溴銨注射液0.1 mg/kg維持肌肉松弛,維持腦電雙頻指數(Bispectralindex,BIS)在40～60。手術縫皮結束時停用麻藥。

1.3.2 觀察組 進行弓狀韌帶上腰方肌阻滯復合全身麻醉,全身麻醉誘導前30 min行超聲陰道下術側弓狀韌帶上腰方肌阻滯:患者取側臥位,患側在上,屈膝弓背,常規消毒鋪巾,將全數字超聲顯像診斷儀于腰椎棘突外側1～2 cm處放置低凸陣探頭進行旁正中矢狀面掃描,通過觀察骶骨與L5椎板之間的間隙對骶骨進行識別,然后通過向上計數法對T12-L1椎間隙進行識別。將超聲探頭旋轉90°,對T12-L1椎體平面進行定位,再將探頭向外側移動至距離中線3～5 cm處,將腰方肌與膈肌之間的三角筋膜間隙確定為注射靶點。局部浸潤2.5 mL的1%鹽酸利多卡因注射液后,采用長軸平面內技術,使用22 G穿刺針進行穿刺,將穿刺針于中線外側2 cm處插入,從后向前推針,待針尖突破腰方肌筋膜且回抽無血無氣時,于左右兩側均緩慢注射20 mL的0.3%鹽酸羅哌卡因注射液,給藥后5、10、20、30 min采用針刺法測試感覺阻滯平面,確認阻滯效果。阻滯結束后取仰臥位進行全身麻醉,麻醉方法同對照組。

2組術后均給予靜脈自控鎮痛,鎮痛泵鎮痛配方:用生理鹽水將200 μg鹽酸右美托咪定注射液+100 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液+10 mg注射用地塞米松磷酸鈉稀釋至100 mL,無負荷劑量,單次劑量2 mL,背景劑量2 mL/h,鎖定時間30 min?；颊咝g后被送回病房后,指導其正確使用鎮痛泵。

1.4 觀察指標

(1)血流動力學:對比2組麻醉前5 min(T0)、氣管插管前1 min(T1)、切皮時(T2)、手術結束時(T3)的心率、平均動脈壓值。(2)蘇醒后疼痛程度:患者蘇醒后2、6、12、24 h靜息狀態下的疼痛程度采用疼痛強度數字分級法(numerical rating scale,NRS)[8]評估,0分為無痛,10分為難以忍受的劇痛,分數越高,患者疼痛越劇烈。(3)術中及術后麻醉藥物使用情況:比較2組術中丙泊酚、瑞芬太尼使用量及術后24 h內鎮痛泵按壓次數。(4)不良反應:記錄2組術后不良反應發生情況,包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、腹脹、呼吸抑制、低血壓等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 血流動力學

2組T0時心率及平均動脈壓對比,差異無統計學意義(P>0.05);2組T1、T2、T3時的心率及平均動脈壓均低于T0時,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組T1、T2、T3時心率及平均動脈壓變化不明顯,差異無統計學意義(P>0.05);但對照組T1、T2、T3時心率及平均動脈壓波動較大,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血流動力學指標對比

2.2 蘇醒后疼痛程度

2組蘇醒后2、6、12 h NRS評分均呈上升趨勢,至蘇醒后24 h均呈下降趨勢,但與對照組相比,觀察組各時點NRS評分均較低,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組蘇醒后疼痛程度對比[M(P25,P75)]

2.3 術中及術后麻醉藥物使用情況

與對照組相比,觀察組術中丙泊酚及瑞芬太尼使用量較少,術后鎮痛泵首次按壓時間較長,術后24 h內鎮痛泵按壓次數較少,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術中及術后麻醉藥物使用情況對比

2.4 不良反應

對照組術后出現2例惡心嘔吐(3.39%)、3例腹脹(5.08%)、1例呼吸抑制(1.69%)、2例皮膚瘙癢(5.08%),觀察組術后出現1例惡心嘔吐(1.69%)。觀察組不良反應發生率較對照組低,差異有統計學意義(χ2=4.330,P=0.037)。

3 討論

腹腔鏡下根治性腎切除術是治療早期腎癌的重要手段,雖與傳統開腹手術相比創傷較小,但腹腔鏡探查、腫瘤切除等操作過程中電刀及其他手術器械的使用仍會給機體帶來較大的傷害性刺激,導致圍術期血流動力學波動幅度較大及術后劇烈疼痛,影響手術進程及患者術后早期康復[9-10]。因此,良好的術中麻醉管理對于保證手術順利進行,減輕患者術后疼痛,改善預后具有重要意義。單純全身麻醉常常通過加深麻醉深度的方式抑制患者圍術期的應激反應程度,但同時也可能會對患者中樞神經系統產生過度抑制,引起諸多不良反應,不利于患者術后恢復。弓狀韌帶上腰方肌阻滯具有同時阻斷軀體疼痛與內臟痛、持續時間長等優點,將其與全身麻醉聯合用于腎癌患者手術中可能會起到更好的麻醉效果[11]。

本研究將弓狀韌帶上腰方肌阻滯復合全身麻醉聯合用于腎癌手術患者中,結果顯示,2組T1、T2、T3時的心率及平均動脈壓均低于T0時,且觀察組低于對照組,觀察組T1、T2、T3時心率及平均動脈壓變化不明顯,但對照組T1、T2、T3時心率及平均動脈壓波動較大,提示弓狀韌帶上腰方肌阻滯復合全身麻醉能更好地維持患者血流動力學穩定性。分析原因在于,全身麻醉是將麻醉藥物經靜脈或呼吸道吸入等方式對中樞神經系統產生暫時抑制,使全身痛覺消失、反射抑制及骨骼肌松弛,從而穩定機體血流動力學穩定的麻醉方式[12]。而弓狀韌帶上腰方肌阻滯時,局麻藥物可直接阻斷腰段脊神經根及其分支,并自外側弓狀韌帶上腰方肌周圍的胸腰筋膜向低位胸椎旁間隙擴散,對相應椎旁間隙內的胸交感神經產生阻滯,并阻斷氣腹充氣、切皮等操作時疼痛信號的傳入,從而達到阻滯軀體痛與內臟痛的雙重效果[13]。二者復合麻醉,可通過不同機制共同發揮鎮痛作用,有效抑制術中疼痛刺激向中樞的傳導,降低機體對手術操作的應激反應程度,維持血流動力學的穩定性。

另外,本研究結果還顯示,2組蘇醒后2、6、12 h NRS評分均呈上升趨勢,至蘇醒后24 h均呈下降趨勢,但與對照組相比,觀察組各時點NRS評分均較低,觀察組術后鎮痛泵首次按壓時間長于對照組,術后24 h內鎮痛泵按壓次數少于對照組,表明弓狀韌帶上腰方肌阻滯復合全身麻醉可延長術后鎮痛時間,有效緩解患者術后疼痛。分析原因在于,胸腰筋膜是弓狀韌帶上腰方肌阻滯的主要解剖基礎,局部麻醉藥物自腰方肌向低位胸椎旁間隙擴散,可將間隙內高密度的機械、疼痛感受器及交感神經纖維阻滯,達到理想且持久的鎮痛效果,因此將其與全身麻醉復合實施時可有效延長患者術后鎮痛時間[14]。此外,復合麻醉時,弓狀韌帶上腰方肌阻滯在麻醉誘導前30 min進行,可達到預防性鎮痛的效果,在氣管插管、切皮等傷害性刺激穿入前即有效阻斷其傳導路徑,并消除中樞神經過度興奮性的發作,預防控制痛覺敏化的發生,從而避免術后急性疼痛及慢性神經病理性疼痛的發生,顯著延長術后鎮痛持續時間,減輕患者術后疼痛程度,減少術后鎮痛泵按壓次數[15]。

最后,本研究結果還顯示,觀察組術中丙泊酚及瑞芬太尼使用量少于對照組,不良反應發生率低于對照組,表明弓狀韌帶上腰方肌阻滯復合全身麻醉可有效減少腎癌手術患者術中麻醉藥物使用量及術后不良反應的發生。分析原因可能為,弓狀韌帶上腰方肌阻滯復合全身麻醉可同時對手術區域交感神經及中樞神經系統產生抑制作用,達到更好的麻醉效果,并能有效緩解手術操作牽拉內臟產生的內臟疼痛,減輕機體血流動力學波動幅度,從而減少為維持機體血流動力學穩定而使用的阿片類麻醉藥物追加量,進而減少術后麻醉藥物在體內的蓄積量,降低阿片類藥物大量使用而引起的惡心嘔吐、腹脹等不良反應發生風險[16]。

綜上所述,與單純全身麻醉相比,腎癌手術患者術中使用弓狀韌帶上腰方肌阻滯復合全身麻醉可達到更好的麻醉效果,有利于維持血流動力學穩定性,延長術后鎮痛時間,減輕術后疼痛,減少鎮痛藥物使用量,并降低術后不良反應發生率。