CBL、PBL結合EBM教學法在鄉醫骨科臨床教學中的應用價值

石雷,胡黎婷,趙鳳龍（首都醫科大學延慶教學醫院,北京 102100）

我國人口老齡化的趨勢明顯，隨著分級診療的推進，以及農村居民對醫療衛生服務需求的不斷增加，鄉村醫生需要具備更扎實的理論基礎。但鄉醫學生的文化層次及醫學知識水平參差不齊，為鄉醫的教學帶來了困難。目前鄉醫教學仍以傳統方法為主，但這種教學方法存在知識難以理解、學生缺乏學習主觀能動性、無法培養自主學習能力等弊端[1]。骨科的臨床知識體量十分龐大，疾病種類繁多，專業性較強[2]，一直以來是學習的重點以及考試的難點所在，針對上述現象，我院骨科帶教采用了CBL（Case-Based Learning）、PBL（Problem-Based Learning）結合EBM（Evidence-based medicine）的教學方法對鄉醫進行教學。結果顯示，對比傳統教學方法，不論在學生客觀成績方面還是主觀滿意度方面均取得了良好的效果。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 以目前正在首都醫科大學延慶教學醫院輪轉的2020級和2021級首都醫科大學三年制臨床醫學專業（山區定向）醫學生為研究對象，共58人，其中2020級學生41人，2021級學生17人。將2021級學生及2020級甲組學生共30人設為實驗組，將2020級乙組及丙組學生共28人設為對照組。兩組學生性別、年齡分布無統計學差異，見表1。

表1 兩組學生性別、年齡分布

兩組學生的教材、學習資料、章節、帶教老師一致。

1.2 研究方法 研究范圍規定為骨科臨床教學內容。所有學生的學習內容分為總體授課、教學查房以及組內學習三個方面。總體授課及教學查房方式兩組學生相同，組內學習時則將兩組區分為傳統授課法及CBL、PBL結合EBM教學法。

1.2.1 對照組 對照組學生組內學習時采用傳統授課法進行教學。具體如下：根據首醫大綱要求，借助教科書、幻燈片等進行相關章節的理論知識、典型病例講解，最后由教師進行總結，學生完成課后思考作業。

1.2.2 實驗組 實驗組學生組內學習時采用CBL、PBL結合EBM教學法。具體如下：①先由CBL導入。教學當日，指導老師選擇教學案例，對基礎知識和背景材料進行初步講解，隨后由學生分工完成問診、查體、診斷、治療等環節。其間，指導教師適當提醒、示范；②再進行PBL討論。CBL結束后，返回示教室，由指導教師根據當日內容提供更多更為完整且典型的病例，并設置討論題目，引導學生展開基于問題的討論學習；③以循證醫學為核心。此為學習方法的重點。指導教師提前3-5天將學習題目發給組內學生，要求其提前查閱相關文獻，教師會指導學生查閱高質量臨床研究文獻，并鼓勵學生制作演示文稿進行匯報。學習當日，學生在各個環節均可進行觀點陳述，其余學生進行補充及討論，提出意見，共同解決問題。討論過程中，指導教師主要起引導作用，對學生的發言進行評論，并對重點和難點進行分析，以及對觀點不一致的問題進行原始研究的對比分析，查找潛在的原因，鼓勵學生自己進行研究探索。討論結束時，由指導教師布置下一次組內學習的內容，進行下一輪的學習。

1.3 評價方法 評價內容分為學生出科考試成績以及教學滿意度調查。出科考試包括基礎知識、病例分析、實踐操作、醫患溝通，為百分制。滿意度調查包括自我評價、對指導教師的滿意程度、對教學方法的滿意程度、對教學效果的滿意程度。包括很滿意、滿意、一般、不滿意、很差五個選項，最終結果取“很滿意”“滿意”為“總體滿意”，取“一般”“不滿意”“很差”為“總體不滿意”。滿意度調查采用不記名的方式。

1.4 統計學方法 使用SPSS19.0軟件建立數據庫，進行統計學分析。計數資料以例數及百分比表示，采用卡方檢驗；計量資料用表示，符合正態分布，兩組間比較用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

在考試成績方面，實驗組學生在基礎知識（P=0.003）、病例分析（P=0.003）以及醫患溝通（P=0.175）方面均優于對照組學生，在實踐操作方面，兩組學生成績無統計學差異（P=0.617），見表2。在滿意度調查方面，實驗組學生自我評價（P=0.037）、教學方法評價（P=0.003）以及教學效果評價（P=0.009）的總體滿意度高于對照組學生，而在指導教師評價方面，兩組學生無統計學差異（P=0.457），見表3。

表2 兩組考試成績比較(,分)

表2 兩組考試成績比較(,分)

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表3 兩組滿意度調查比較(總體滿意例數)

3 討論

3.1 目前鄉村醫生教學存在的問題 鄉村醫生的職責是為農村居民提供基本醫療服務。目前，我國人口老齡化程度不斷加深，疾病種類及老年慢病逐漸增多，鄉村醫生需要具備扎實的理論基礎和操作技能[3]。但與普通醫學教育相比，鄉醫的教學有其獨特之處，因為鄉醫學生在進入課堂學習之前幾乎沒有醫學經驗，而且不同的學生在專業素養以及學習需求方面普遍存在差異。我們發現鄉醫學生普遍缺乏競爭意識和學習緊迫感，學習態度松懈，學習動機不足，這可能與他們在就業方面缺乏選擇性有關，但這將不可避免地影響畢業后為基層提供醫療服務的質量[4-6]。對于鄉醫教學，長期以來習慣采用傳統教學法，但鄉醫實習生基礎知識薄弱，在臨床實習中如果一味采用傳統教學法，則存在知識難以理解、學生缺乏學習主動性、不能培養學生自主學習能力、學生對教師的過度依賴等問題，從詢問病史、查體到診療，教師起主導作用，學生起輔助作用，從而導致學生缺乏學習主動性、自主學習能力和方法的培養，學生求知欲弱、厭學情緒重，間接影響臨床實習教學目標的實現。因此，要提升鄉醫學生的學習效果，則需要注意調動和激發學生的興趣，并培養其獨立思考的能力，最大限度地調動學生的學習積極性和主動性，增強學習動機。由此我們引進CBL、PBL結合EBM教學法。

3.2 骨科臨床教學特點 骨科是外科學中的重要組成部分，相比于其他臨床學科，存在如下特點：①知識體量龐大、疾病種類繁多、涉及面廣、診斷復雜，如骨折診斷同時要考慮是否開放、是否有神經血管損傷、是否合并筋膜室綜合征等；②與其他學科關系密切，如解剖學、影像學、神經病學、血管外科學、普外科學等均與骨科疾病密切相關，這就要求在骨科教學中必須與多學科相聯系，需要龐大的知識儲備；③內容抽象，不易理解和記憶，如大量的骨科體征，需要真實的臨床案例及影像學資料輔助學習。因此，在骨科教學中引入CBL、PBL結合EBM教學法有利于提高教學效果。

3.3 CBL、PBL結合EBM教學法的應用探討 CBL即案例教學法，起源于美國哈佛大學，指通過對典型案例進行分析、討論的一種教學方法[7,11]，在醫學中通常為病例教學法。在教師的指導下，學生通過觀察或閱讀典型案例獲得初步印象；通過病例分析，加深對疾病原理和診療流程的理解；通過討論和總結，提煉和升華，構建臨床思維，最終提高學生在臨床實際情況下辨別和解決問題的能力[8]。國內近年來已廣泛開展CBL為主的臨床醫學本科生及研究生教學法[9]，但于鄉醫教學中此方法開展尚不成熟。

PBL的核心是以問題為基礎、學員為中心、教師為向導的討論教學方法。教師通過設計問題引導學生尋求答案并發現新問題，從而一層一層地深入學習內容[10-11]。CBL由于病例特點不一，往往具有局限性，無法滿足教學的需要，而PBL則可以在CBL的基礎上提供更為完整的典型病例，以補充CBL病例所缺失的常見癥狀體征等。

循證醫學（Evidence-based medicine，EBM）意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，是一種醫學診療方法，強調應用完善設計與執行的研究將決策最佳化[12-13]。針對病例中遇到的臨床問題，國際上通常以PICO（P：研究對象，I：關注的處理措施或暴露因素，C：比較措施，O：臨床結局指標）原則來解決[14]。基于上述原則，在每次課前給實驗組學生提出臨床問題，使其課下根據PICO原則自行去查閱文獻、收集相關資料以解決臨床問題，從而培養學生自主學習能力。

對于PBL、CBL以及EBM在教學中的應用，國內外存在不少研究。周玲芳[1]等人發現CBL結合EBM方法可以有效激發兒科學生學習的主動性和積極性。張玉梅[15]等人則發現與傳統教學模式相比，CBL教學能提高學生的成績。呂海辰[9]等人則認為CBL、PBL結合循證醫學的教學模式在腫瘤心臟病學教學中具有必要性、可行性和推廣價值。蔣佳志[16]等人的薈萃分析研究發現EBM聯合PBL的教學效果相比傳統教學法更好，同時此教學方法還可以增強學生的臨床分析能力，因此可在研究生教學改革中大力推行結合循證醫學思維的PBL教學法。Haiyan Wang[17]等人的研究表明PBL聯合CBL教學法在口腔科教學中形成了有效互補，教學效果明顯提升。Jun Jin[18]等人的一篇系統回顧結論顯示PBL教學法的應用普遍表現出積極的效果。此外，Hilal Al-Azri[19]等人在另一篇綜述中對PBL在繼續醫學教育中起到的作用也給出了正向的結論。

類似研究不在少數，但對于我國特有的山區定向鄉村醫生的醫學教育研究則處于空白。本研究則結合鄉醫學生的特點，將CBL、PBL及EBM教學聯合運用于骨科系統疾病的臨床學習中，最終取得了良好的教學效果。

本研究中，從客觀成績方面，實驗組學生在基礎知識、病例分析以及醫患溝通方面均優于對照組學生。由于CBL以及PBL強調以學生為主體，基本的價值取向是培養學生的獨立學習能力、實踐能力和其他創新能力，使他們的理論知識綜合應用能力在傳統教學方法的基礎上得到顯著提高，同時也有提高知識應用能力的趨勢[15,20]，因此，CBL及PBL教學方法與傳統的教學方法相比，能使學生更好地掌握基礎知識。同時，CBL和PBL教學的主要模式是學生獨立討論案例，逐步討論設置的問題，既培養了案例分析能力，又鍛煉了學生的表達能力，注重團隊間的交流與互動，將心中所想準確地表達出來。讓團隊同事理解、讓病人及家屬理解是臨床醫生日常醫患溝通最需要具備的能力。實踐操作成績方面，兩組學生并沒有明顯的差別，原因為此教學方法重點并不在于培養動手操作能力。但這也提醒我們繼續尋找能更好地培養學生操作能力的教學方法。

在滿意度評價方面，實驗組學生自我評價、教學方法評價以及教學效果評價的總體滿意度優于對照組學生。評價一種教學方法的優劣，不僅要看客觀的成績指標，更要關注學生的主觀感受。CBL、PBL聯合教學法可以極大地激發學生的學習興趣與求知欲[21]，EBM可指導學生應用證據做出最適合的醫療決策，更是一項可終身受益的技能[16]，因此學生在接受此教學法時提升了學習的信心，提高了自我評價，并且對此新穎的教學方法的滿意程度及效果評價均高于傳統教學法，符合預期的結果。對于教師的評價，兩組并無差別，可能是出于學生對教師的普遍敬畏感，也可能是由于實驗組中教師在學生眼中的“參與感”不高。但這也正是CBL、PBL結合EBM教學法的核心所在，讓教師“退下來”，將課堂還給學生，看似教師的參與感不高，但實則起到指路明燈的作用，是此教學法取得良好效果的關鍵[17]。

綜上所述，對比傳統教學法，CBL、PBL結合EBM教學法營造了輕松、主動的學習氛圍，能顯著提高學生的學習興趣及積極性，其可促使學生自主地、積極地表達自我觀點，有助于發現學生在知識理解方面的問題，通過討論過程加深他們對正確理論的理解，縮短知識獲取的過程，促進理論知識的鞏固。同時，它也有助于提高學生的綜合能力，包括搜索文獻、獲取材料、邏輯推理、語言表達等能力[22]。因此，此教學法值得在鄉醫臨床教學中進一步完善并全面推廣，有助于從根本上提高我國基層醫療衛生的整體水平。