凝血聯合纖溶指標的檢測在妊娠高血壓綜合征中的診斷價值

趙東（山東省淄博市張店區中醫院,山東 淄博 255020）

凝血和纖溶過程屬于機體自身保護性生理機制，對維持血液正常流通、減少出血和滲血十分必要，人體能否正常止血和凝血，主要取決于凝血和纖溶系統的動態平衡。血栓形成和溶解均是一系列凝血和纖溶因子之間的相互作用和瀑布式反應，一般情況下，血液中存在不具備活性的凝血因子，但受內源性或外源性刺激時，機體凝血酶則被激活，并發揮凝血機制。妊娠期間血漿凝血活性因子升高，與正常女性相比，血液呈高凝狀態，有利于分娩時胎盤能順利剝離，但血液高凝可能導致血栓形成，誘發產后出血；血液微循環系統中血栓形成后會激活纖溶酶原，D-二聚體表達上升，隨之可引發繼發性纖溶亢進。凝血和纖溶系統失衡是妊娠高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension syndrome，PIHS）的主要病因之一[1]，患者一旦發生血液高凝，則會形成微血栓，并出現原發性或繼發性纖溶亢進，產后大出血風險增加，并可能誘發彌散性血管內凝血，危及患者生命安全。對孕婦開展凝血和纖溶指標篩查可動態監測凝血和纖溶系統的變化，預測PIHS發生和進展，對預防產后大出血、降低彌散性血管內凝血有重要意義。本文選擇2021年1月-2023年2月入院就診的126例PIHS患者與正常孕婦進行對比研究，探討凝血聯合纖溶指標檢測對PIHS的診斷價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月-2023年2月入院就診的126例妊娠高血壓綜合征患者為研究樣本，設為觀察組，年齡22-33歲，平均（25.05±2.57）歲，體質量指數（BMI）22-30kg/m2，平均（24.32±1.27）kg/m2，孕周23-31周，平均（27.10±0.51）周，包括69例初產婦、57例經產婦；另選擇同期入院孕檢的正常孕婦126例，設為對照組，年齡21-32歲，平均（24.97±2.43）歲，BMI指數21-29kg/m2，平均（24.26±1.34）kg/m2，孕周24-32周，平均（27.25±0.38）周，包括71例初產婦、55例經產婦。兩組受檢者一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：①觀察組符合《實用婦產科學（第3版）》[2]所述的PIHS診斷標準，在孕20周以后發生“四高”癥狀（高血壓、高蛋白、高體重、高水腫），舒張壓≥100mmHg；②均為單胎妊娠，孕周≥20周；③孕婦精神狀態良好，能積極配合相關診療措施。

排除標準：①合并全身性感染、血液系統疾病、惡性腫瘤、精神疾病；②存在肝腎功能嚴重障礙；③治療依從性差。

1.2 檢測方法 收集兩組受檢者清晨空腹靜脈血5mL，置入枸櫞酸鈉抗凝管中，按照9∶1比例進行抗凝，隨后以3000r/min的速率離心10min，分離血漿后保存待檢，以全自動血凝儀進行檢測。凝血指標包括纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT），以凝固法進行測定；纖溶指標包括D-二聚體（DD）、纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）、纖維蛋白降解產物（FDP）、組織纖維溶酶原激活物（tPA），其中DD、FDP以免疫比濁法測定，PAI-1和tPA以發色底物法測定。試劑盒均由上海強生制藥公司提供，檢測時嚴格按照說明書進行操作。

1.3 觀察方法 對比兩組受檢者凝血指標和纖溶指標。凝血指標正常范圍：FIB 2-4g/L、PT 11-14s、TT 12-16s、APTT 25-37s；纖溶指標正常范圍：DD 0-0.55mg/L、PAI-1 4-43ng/mL、FDP 0-5μg/L、tPA 0.3-0.6U/mL。

1.4 統計學方法 研究數據以SPSS20.0進行統計分析，計量結果以均數±標準差表示，t檢驗。P＜0.05表示對比結果有顯著差異。

2 結果

2.1 凝血指標 觀察組FIB高于對照組，且PT、TT、APTT低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組受檢者凝血指標對比()

表1 兩組受檢者凝血指標對比()

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2.2 纖溶指標 觀察組DD、FDP、PAI-1、tPA均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組受檢者纖溶指標對比()

表2 兩組受檢者纖溶指標對比()

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3 討論

孕20周以上的孕婦是PIHS的高發群體[3]，妊娠屬于女性生理的特殊階段，正常孕婦凝血、纖溶系統處于相對平衡的狀態，二者相互促進和制約，共同形成穩定的自我調節機制，隨著孕周進展，孕婦機體凝血和纖溶系統處于不斷變化的過程，纖維蛋白以及各類凝血因子表達均會上升，導致血液處于高凝狀態[4]。這種血流變學的改變雖然能促進胎盤剝離和分娩后子宮復舊，但會導致凝血和纖溶系統之間的平衡被打亂，極易引發血栓，對產婦和胎兒身體健康造成嚴重威脅。

妊娠期孕婦凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均會上升，其中Ⅶ、Ⅷ和Ⅹ甚至可達到原有水平的5倍，血小板計數則通常無明顯變化，血漿纖維蛋白原表達可高出非妊娠女性的40%-50%，在孕晚期可達到5g/L[5]，而抗凝血酶Ⅲ抗原、蛋白C抗原、蛋白C活性、總蛋白S抗原以及游離蛋白S抗原均會下降[6]，這種趨勢也是導致孕婦機體血液趨向高凝狀態的重要原因。陳亞娟[7]對纖溶四項進行檢測的結果顯示，PAI和tPA隨孕周進展而上升，孕晚期tPA可達到非妊娠期的3倍，PAI則會增長1.3倍。由于tPA和PAI能以等比例的形式鏈接成復合物，tPA表達＞PAI，提示孕晚期纖溶增強，而纖溶酶原在孕晚期表達則會高于纖溶酶，這屬于孕婦機體代償機制，能維持妊娠期內凝血因子上升，在血小板激活的前提下隨時去除血管內生成的纖維蛋白，維持血管通暢。纖溶酶表達降低則說明在纖維蛋白分解環節中纖溶酶也在被消耗。張年寶[8]等人報道指出，妊娠期tPA和尿激酶型纖溶酶原激活物（uPA）抗原均會上升，幅度分別為50%、200%。而纖溶酶對纖維蛋白的降解交聯反應形成的最簡單產物為DD，DD水平升高則反映出繼發性纖溶活性上升，可作為纖溶亢進和血液高凝的敏感性分子標志物。因此妊娠期孕婦凝血功能和纖溶功能均增強，抗凝功能則降低，凝血和纖溶系統處于動態平衡。

本研究中，觀察組FIB（5.15±1.04）g/L高于對照組（3.02±0.19）g/L，且PT（10.22±1.18）s、TT（12.19±2.01）s、APTT（23.87±3.03）s低于對照組[PT（12.61±1.29）s、TT（17.14±1.16）s、APTT（30.28±1.72）s]，差異顯著，P＜0.05；觀察組DD（17.46±2.93）mg/L、FDP（17.41±2.59）μg/L、PAI-1（58.57±7.53）ng/mL、tPA（4.34±1.66）U/mL均高于對照組[DD（1.32±0.88）mg/L、FDP（2.78±0.22）μg/L、PAI-1（18.65±6.74）ng/mL、tPA（0.41±0.02）U/mL]，差異顯著，P＜0.05。原因分析為：①凝血四項中，PT檢測屬于外源性凝血過程篩查試驗，可作為反映血漿凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ活性的重要指標，PT時間縮短主要是因上述凝血因子處于部分活化狀態，血液高凝，容易形成血栓；APTT則屬于內源性凝血過程篩查試驗，其能反映血漿凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、XI、XII以及PK活性，當機體存在血栓栓塞性疾病，或血液高凝狀態時，APTT會縮短，對孕婦進行APTT檢測還能用于早期診斷彌散性血管內凝血[9]；TT是指標準化凝血酶加入血漿后凝血需要的時間，正常情況下需12-16s血液可凝固，通常用來反映纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的所需時間，TT時間延長提示血漿中產生的類肝素產物或纖維蛋白原降解產物含量較多，PIHS患者體內凝血因子被激活時則會導致TT縮短；FIB是經肝臟合成的纖維蛋白前體，機體凝血的最終階段，可溶性纖維蛋白原會轉化為不溶性纖維蛋白，從而發生凝血。在凝血酶機制下，FIB從N端脫下2個A肽和2個B肽，促進不溶性纖維蛋白生成，并參與止血過程。但張小蘭[10]等人研究指出，除了孕周進展導致FIB上升外，組織因子釋放、內皮細胞損傷等誘因也會導致FIB上升，促進凝血反應，增加血栓形成風險，以上誘因會導致血小板被大量消耗，相對穩定的血液高凝狀態超出限度，凝血和纖溶系統平衡狀態被破壞，從而發生凝血機制紊亂。因此推斷凝血和纖溶系統失衡與PIHS患者血管內皮損傷存在相關性。PIHS患者因血漿凝血因子激活，導致FIB升高和PT、TT、APTT時間縮短，提示患者發生血栓的風險升高，需警惕子癇等其他并發癥。②纖溶系統屬于人體重要的抗凝系統，對維持血液正常流動狀態、血管壁通透性和組織修復有重要作用，其由纖溶酶、纖溶酶原、纖溶酶抑制物、纖溶酶原激活劑4個核心部分構成，當機體形成纖維蛋白凝塊時，tPA對纖溶酶原產生激活作用，促進其轉化為纖溶酶，纖溶過程開始后，纖溶酶對纖維蛋白凝塊降解過程中出現的各種可溶片段共同形成FDP，而FDP由D-二聚體、X-寡聚體、片段E和中間片段等物質組成，FDP升高則表示孕婦纖溶活性亢進。在活化因子XIII的交聯作用以及纖溶酶水解作用下，纖維蛋白單體可產生特異性降解產物，即DD，其屬于特異性纖溶過程的主要標志物，主要源自纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊。DD升高則表示機體存在繼發性纖溶，纖維蛋白降解趨于頻繁，凝血和纖溶系統均被激活，血栓形成的風險升高；血漿PAI可分為PAI-1和PAI-2，其中PAI-1是調節血漿纖溶活性的重要因子，其屬于單鏈球形糖蛋白，由血管內皮細胞合成后進入血液循環，PAI-1活性增高多見于敗血癥、深靜脈血栓形成和心肌梗死等疾病，在正常孕晚期也會升高。tPA屬于絲氨酸蛋白酶，其具備選擇性活化機制，能促進血凝塊中的纖溶酶原生成纖溶酶，從而水解纖維蛋白，維持血液通暢。PAI-1和tPA屬于一對調節纖溶系統活性的重要物質，且PAI-1屬于tPA最重要的抑制物，等比例與tPA結合后能讓其迅速失活，PIHS患者腎上腺素活性增強會促進tPA釋放，而隨著胎盤逐漸成熟，經胎盤分泌的PAI-1逐漸增多，因此PAI-1上升。隨著PIHS病情進展，PAI-1和tPA均會逐漸升高，并會導致孕婦出現血管痙攣癥狀，此時血液中有大量促凝物質釋放，可引起血管內凝血，繼發性纖溶系統隨之啟動，加速血栓形成。

綜上所述，凝血和纖溶系統失衡是PIHS患者存在的普遍體征，FIB、APTT可作為早期檢測的敏感性指標，對PAI-1、tPA進行動態監測則能反映凝血和纖溶系統的失衡程度、PIHS病情變化以及發生并發癥的風險，對凝血和纖溶指標進行聯合檢測能為PIHS的早期診斷和防治提供依據，保障孕產婦和新生兒生命安全。