術(shù)后TP方案同步調(diào)強(qiáng)放化療治療食管癌的研究

張福惠（河北省唐山市人民醫(yī)院,河北 唐山 063001）

食管癌為臨床常見惡性腫瘤，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國每年約有16.5萬新發(fā)食管癌病例出現(xiàn)，該病死亡率較高，在所有惡性腫瘤死亡率中占比為20%左右，居于第四位[1]。手術(shù)是臨床治療食管癌的重要方法，然而單純行手術(shù)治療難以徹底清除癌變組織[2]。據(jù)報(bào)道，僅有20%的食管癌患者可經(jīng)手術(shù)治療成功，而且單純手術(shù)治療遠(yuǎn)期預(yù)后較差，食管癌患者術(shù)后5年生存率約為10%[3]。有學(xué)者[4]指出，食管癌術(shù)后聯(lián)用放化療能夠充分發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況的發(fā)生，增益療效。TP方案為臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，其能夠有效清除患者體內(nèi)潛在殘留或轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞[5]；調(diào)強(qiáng)放療是近年來新興的一種治療腫瘤的放療技術(shù)，其可根據(jù)腫瘤靶區(qū)影像情況，合理調(diào)控照射射線范圍及劑量[6]。本次唐山市人民醫(yī)院應(yīng)用TP方案同步調(diào)強(qiáng)放化療治療食管癌手術(shù)患者取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇唐山市人民醫(yī)院收治的70例具有完整資料的食管癌患者作為研究對象，按照隨機(jī)對照原則分組：對照組中，男性22例，女性13例，年齡33-72歲，平均（51.76±15.63）歲，病程3-12個(gè)月，平均（7.42±3.35）個(gè)月。試驗(yàn)組中，男性23例，女性12例，年齡34-73歲，平均（52.25±15.68）歲，病程4-11個(gè)月，平均（7.28±3.19）個(gè)月。兩組基線資料無顯著性差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中西醫(yī)結(jié)合食管癌治療方案專家共識(shí)（2021年版）》[7]中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)、生化學(xué)、病理學(xué)等檢查確診；③距手術(shù)時(shí)間＜3個(gè)月；④術(shù)前、術(shù)后未接受放化療治療；⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6個(gè)月；⑥患者自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，如食道穿孔、食管完全梗阻等；③合并重要臟器如心、肝等功能不全；④合并嚴(yán)重感染性疾病；⑤合并自身免疫性疾病；⑥合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑦合并精神性疾病。

1.2 方法 對照組：予以患者TP方案治療，即第1天予以患者75mg/m2多西他賽（規(guī)格：0.5ml/20mg）靜滴，靜滴時(shí)間超過3h，第1-3天予以患者25mg/m2順鉑（規(guī)格：6ml/30mg）靜滴，3周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

試驗(yàn)組：在對照組基礎(chǔ)上，予以患者同步調(diào)強(qiáng)放療治療，操作如下：指導(dǎo)患者取仰臥位，囑咐患者保持平靜呼吸，采用高精度螺旋CT機(jī)（AOMATOM Spirit型，滬械注準(zhǔn)20202060451，上海西門子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）對患者進(jìn)行掃描，觀察患者頸部、肺部、上腹部等情況，掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳至放射治療計(jì)劃系統(tǒng)，以勾畫出靶區(qū)，其中原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移區(qū)淋巴結(jié)為大體腫瘤靶區(qū)；大體腫瘤靶區(qū)上下外放3.0-5.0cm，左右外擴(kuò)0.5-0.8cm，此區(qū)域?yàn)橛?jì)劃腫瘤靶區(qū)；此外，還需勾畫出心臟、肺、脊髓等重要器官。根據(jù)劑量體積直方圖、等劑量曲線圖等制定治療方案。采用X射線機(jī)（MobiEye 700型，粵械注準(zhǔn)20152061096，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)）以6MV功率射線加速器產(chǎn)生的X線予以患者放射治療，先照射計(jì)劃腫瘤靶區(qū)，照射劑量為目標(biāo)劑量的95%，再照射兩肺，照射超過20Gy以上的體積占全肺體積百分比＜30%，最后照射脊髓，脊髓照射劑量＜45Gy。常規(guī)分割量為每次2Gy，每日1次，每周治療5d休息2d，共治療6周。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效：食管造影顯示造影部位充盈，食管壁強(qiáng)直，邊緣光滑，無狹窄或稍顯狹窄，食管腔黏膜正常，且持續(xù)時(shí)間＞1個(gè)月，表示完全緩解；食管造影檢查顯示食管有少量充盈缺損，且邊緣欠光滑，或邊緣光滑但腔內(nèi)狹窄，病灶最大雙徑乘積總和減少≥50%，持續(xù)時(shí)間＞1個(gè)月，表示部分緩解；食管造影檢查顯示食管存在明顯充盈缺損、龕影，病灶最大雙徑乘積總和減少＜50%或增大＜25%，1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)新病灶，表示疾病穩(wěn)定；食管造影檢查顯示食管存在明顯龕影，且腔內(nèi)狹窄嚴(yán)重，病灶最大雙徑乘積總和增大≥25%，或有新病灶出現(xiàn)，表示疾病進(jìn)展。完全緩解與部分緩解患者例數(shù)之和在總例數(shù)中的占比表示治療總有效率。

②腫瘤標(biāo)志物：抽取患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀（HB-500E型，滬械注準(zhǔn)20172401218，上海聚慕醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）檢測癌胚抗原（CEA）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）。

③免疫功能：抽取患者空腹肘靜脈血，采用流式細(xì)胞儀（BF-700 B3R1，桂械注準(zhǔn)20212220178，桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司生產(chǎn)）檢測T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算出CD4+/CD8+值。

④不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、皮膚反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS19.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果分析 對照組總有效率為57.14%，低于試驗(yàn)組的80.00%，組間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組腫瘤標(biāo)志物變化情況分析 兩組CEA、VEGF治療前無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組CEA、VEGF均降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組低于對照組，組間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后腫瘤標(biāo)志物水平對比()

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2.3 兩組免疫功能變化情況分析 兩組CD3+、CD4+、CD8+治療前無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組CD3+、CD4+/CD8+均降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組CD3+、CD4+/CD8+高于對照組，組間比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)對比()

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)對比()

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2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況分析 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

食管癌是危害我國居民身體健康的常見疾病，其病理機(jī)制尚未完全明確，廣大學(xué)者認(rèn)為，其與環(huán)境、遺傳、飲食習(xí)慣等有著密切的關(guān)聯(lián)性[8-9]。食管癌患病早期癌變組織僅波及食管黏膜或黏膜下層，患者在吞咽干硬食物時(shí)會(huì)出現(xiàn)吞咽困難癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)咽喉干燥、攣縮等癥狀，這些癥狀較輕微，患者易忽視。隨著病情進(jìn)展，癌細(xì)胞浸潤至淋巴結(jié)，并壓迫周圍鄰近組織，患者會(huì)出現(xiàn)頸部腫脹、聲嘶、嗆咳、疼痛、吐泡沫狀黏液等癥狀。外科手術(shù)能最大限度切除病灶組織，解除患者吞咽梗阻、疼痛等不適癥狀，但是單純手術(shù)治療效果不甚理想，特別是中晚期患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、病灶轉(zhuǎn)移等情況，5年生存率極低[10]。因此，臨床醫(yī)師建議食管癌患者術(shù)后輔助實(shí)施其他治療手段以鞏固療效。

TP化療方案是治療食管癌的重要手段，其包括多西他賽、順鉑，其中多西他賽為紫杉烷類藥物，其既可強(qiáng)化微管蛋白聚合能力，又可降低微管解聚作用，能破壞癌細(xì)胞有絲分裂，以此達(dá)到抗癌效果；順鉑為金屬鉑類絡(luò)合物，其能促進(jìn)氯離子解離，并使解離的氯離子特異性結(jié)合腫瘤內(nèi)核酸，以此抑制腫瘤DNA合成，促使腫瘤細(xì)胞滅亡[11]。雖然TP方案能夠有效抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移，但作用時(shí)間有限，為鞏固療效，患者需要接受多次化療。葛曦[12]等人建議，食管癌患者行TP方案化療時(shí)可同步實(shí)施調(diào)強(qiáng)放療，其指出同步調(diào)強(qiáng)放療能在最大限度保護(hù)正常組織的同時(shí)，確保射線照射靶區(qū)的適形性及受照射量。本次研究中，試驗(yàn)組治療總有效率為80.00%，明顯較對照組（57.14%）高，且試驗(yàn)組治療后腫瘤標(biāo)志物水平明顯較對照組低，證實(shí)同步調(diào)強(qiáng)放化療治療效果要優(yōu)于單純TP化療。其中，腫瘤標(biāo)志物是由惡性腫瘤細(xì)胞生成的一些物質(zhì)，是臨床用于診斷腫瘤、明確腫瘤進(jìn)展、評估抗腫瘤效果的重要指標(biāo)。筆者認(rèn)為，一方面，調(diào)強(qiáng)放療可通過CT掃描圖像以確定腫瘤靶區(qū)劑量曲線分布，并通過調(diào)節(jié)視野內(nèi)射線強(qiáng)度分布差異，使腫瘤靶區(qū)獲得足夠的照射劑量，促使腫瘤細(xì)胞凋亡，同時(shí)使正常組織獲得較少的照射劑量，以保護(hù)正常組織器官，達(dá)到精準(zhǔn)治療的目的；另一方面，同步TP化療方案能夠滅殺隱匿、轉(zhuǎn)移病灶，避免腫瘤再復(fù)發(fā)，延長患者生存周期。本次研究中，兩組治療后T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+/CD8+水平均較治療前降低，但試驗(yàn)組各指標(biāo)水平顯著高于對照組，這提示同步調(diào)強(qiáng)放化療能一定程度減輕免疫功能下降，推測是因?yàn)檎{(diào)強(qiáng)放療將高劑量放射線集中于病灶處，直接殺滅癌細(xì)胞，其對周圍正常組織的放射性損害較小，不會(huì)加劇免疫抑制，而且調(diào)強(qiáng)放療能改變腫瘤微環(huán)境，其能上調(diào)腫瘤MHC Ⅰ類分子表達(dá)，并激活免疫系統(tǒng)，增加病灶周圍免疫細(xì)胞數(shù)目，改善免疫功能。兩組治療期間均有患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)予以對癥處理后，癥狀均得到控制，未出現(xiàn)因難以耐受副作用而中途退出治療的病例。

綜上所述，食管癌患者術(shù)后應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療同步TP化療的近期療效確切，但由于研究樣本有限、研究時(shí)間過短，未能明確該方案對患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，未來將以此為方向繼續(xù)研究。