逼尿肌不穩(wěn)定對(duì)良性前列腺增生并急性尿潴留后的尿動(dòng)力學(xué)影響

胡蒙蒙（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,天津 300222）

急性尿潴留（acute urinary retention，AUR）是良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）的嚴(yán)重并發(fā)癥，在60-70歲的漏尿患者中，有40%-70%的患者會(huì)發(fā)生急性尿潴留。此外，幾乎所有患有AUR的BPH患者逼尿肌不穩(wěn)定（detrusor instability，DI）的發(fā)生率都超過了40%。在一項(xiàng)為期三年的隨訪研究中，被診斷為良性前列腺增生的患者中約有3%發(fā)生AUR，在四年的隨訪中，40-79歲男性的AUR總發(fā)生率為6.8%[1]。良性前列腺增生癥中AUR的確切病理生理機(jī)制尚未完全闡明，AUR是否與逼尿肌收縮功能降低有關(guān)也有待考證。此外，一些研究顯示DI與排尿狀況之間存在明顯的關(guān)聯(lián)，排尿狀況在評(píng)估逼尿肌收縮功能方面具有一定的參考價(jià)值[2]。術(shù)后10%-15%患者由于術(shù)前沒有正確評(píng)價(jià)其排尿功能，導(dǎo)致患者不能完成正常的排尿過程。為了研究伴有DI的BPH并AUR患者的尿動(dòng)力學(xué)及DI幅度升高相關(guān)變化，正確評(píng)估患者的排尿功能，本研究回顧性分析了2020年5月-2021年3月在我院接受尿動(dòng)力學(xué)檢查和手術(shù)治療的BPH患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院2020年5月-2021年3月收治的50名合并BPH和AUR的DI患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。納入患者符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)；AUR定義為突然不能順利完成排尿過程，需要進(jìn)行導(dǎo)尿的患者，排尿量≤300ml。排除有慢性排尿延遲、尿路感染、前列腺癌、尿道狹窄、膀胱腫瘤或前列腺疾病史的患者。患者的平均年齡為（72.0±10.0）歲（62-85歲），前列腺體積（66.5±30.9）mL，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）（25.0±7.5）分，生活質(zhì)量量表（QOL）評(píng)分（6.0±1.0）分，平均留置尿管時(shí)間9d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后尿流動(dòng)力學(xué)檢查，以確定患者逼尿肌功能和膀胱出口的功能。由于所有AUR患者在入院時(shí)都插入了導(dǎo)尿管，因此不可能在灌注前測(cè)量患者的尿量和殘余尿。在檢查前，對(duì)灌腸器進(jìn)行了常規(guī)清洗，隨后拆除三腔氣囊尿管。患者在尿動(dòng)力學(xué)檢查床上取半坐位體位，通過尿道插入F8三腔膀胱測(cè)壓導(dǎo)管，完成患者尿液收集后，再插入2-3cm，經(jīng)過肛門插入氣囊測(cè)壓管，深度約為8-16cm測(cè)量直腸壓力。與患者體外恥骨相平后校零，灌注開始檢測(cè)。

測(cè)試顯示了膀胱充盈、逼尿肌壓力、膀胱順應(yīng)性、膀胱感覺、是否存在逼尿肌無抑制性收縮和DI幅度升高。尿路阻力和逼尿肌收縮功能的評(píng)估以LinPURR圖為依據(jù)。在排尿時(shí)，同時(shí)測(cè)量尿流，并通過第一壓力流分析確定膀胱出口梗阻。在LinPURR圖中顯示了7個(gè)區(qū)間，無梗阻為≤2，梗阻為＞2。逼尿肌的收縮力為6個(gè)級(jí)別，LinPURR圖顯示了從弱到強(qiáng)的6個(gè)區(qū)域：0（非常弱）、1（弱減）、2（弱增）、3（正常減）、4（正常加）和5（強(qiáng)）。膀胱順應(yīng)性（BC值）通常應(yīng)為20-40ml/cmH2O，BC值小于20ml/cmH2O表示膀胱順應(yīng)性低，BC值大于40ml/cmH2O表示膀胱順應(yīng)性高。逼尿肌不穩(wěn)定可被診斷為膀胱充盈時(shí)周期性收縮＞15cmH2O，排空時(shí)逼尿肌壓力（PdetatQmax）＜40cmH2O和逼尿肌收縮功能（DuA）降低。所有接受TURP治療的患者均在手術(shù)完成后3個(gè)月進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)40例接受手術(shù)治療的患者術(shù)前和術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)進(jìn)行比較；根據(jù)術(shù)后殘余尿的變化和患者的主觀感受（排尿過程中是否感覺到正在排尿、能夠感覺到尿線變粗，以及排尿時(shí)間是否較之前有所縮短），本文將患者分為治療滿意組和治療不滿意組，如表3所示。使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS10，用軟件包23.0處理數(shù)據(jù)，參數(shù)之間的差異用配對(duì)t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用（）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前和術(shù)后的尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果 手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后的尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果見表1。

表1 手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后尿動(dòng)力指標(biāo)比較

2.2 不同年齡段患者發(fā)生DI和BOO的BPH情況 本研究中62-69歲的患者有21例，發(fā)生DI的例數(shù)為13例（61.90%），70-79歲的患者有22例，發(fā)生DI的例數(shù)為20例（90.91%），80-85歲的患者有7例，發(fā)生DI的例數(shù)為2例（28.57%），70-79歲組患者發(fā)生DI的例數(shù)占比與其他兩組年齡段比較，明顯較高（P＜0.05），見表2。

表2 不同年齡段患者發(fā)生DI和BOO的BPH情況

2.3 兩組患者各指標(biāo)對(duì)比 在這項(xiàng)研究中，50名患者都發(fā)生了膀胱出口梗阻。40名患者接受了經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，10名患者接受了保守治療。45名患者的治療結(jié)果令人滿意，5名患者不滿意。8名患者的順應(yīng)性增加，其中4人為術(shù)后出現(xiàn)。在所有病例中逼尿肌收縮功能均沒有受到任何影響。根據(jù)患者對(duì)治療的滿意度，將其分為治療滿意組和治療不滿意組。在治療不滿意組中，有4名患者出現(xiàn)了DI，其程度較輕，如表3所示。該結(jié)果表明，患有DI伴BOO的BPH患者經(jīng)過手術(shù)治療后療效明顯，患者滿意度較高。術(shù)前DI幅度升高越大，逼尿肌收縮功能就越大，患者術(shù)后的恢復(fù)效果就能更好。膀胱順應(yīng)性增加和DI幅度下降的患者，逼尿肌收縮功能就越小，患者的術(shù)后恢復(fù)效果就不佳。

表3 兩組患者各指標(biāo)對(duì)比

3 討論

良性前列腺癌（BPH）是老年人最常見的疾病之一，常常表現(xiàn)為急性尿失禁。據(jù)報(bào)道，我國(guó)約有65%的AUR患者合并有BPH。大多數(shù)前列腺增生癥患者的主要原因是膀胱阻塞，這是前列腺增生癥病理生理變化的主要原因。由前列腺增生引起的AUR，其機(jī)制是膀胱阻塞和膀胱狹窄。在前列腺增生和急性尿潴留患者中，急性尿潴留在晚期（4周）能有效預(yù)測(cè)術(shù)后的預(yù)后效果。近年來，隨著科技的發(fā)展，尿動(dòng)力學(xué)已被廣泛應(yīng)用于臨床檢測(cè)，人們發(fā)現(xiàn)一些前列腺增生癥患者的排尿肌功能發(fā)生了改變，這些患者的術(shù)后效果較差[3]。因此，對(duì)于合并AUR以及BPH的患者，術(shù)前尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)試對(duì)于了解逼尿肌收縮功能、評(píng)估手術(shù)的可行性以及患者預(yù)后的效果都具有明顯的作用，因此在檢測(cè)過程中，不能單一地關(guān)注BOO而忽視了逼尿肌收縮功能對(duì)BPH的影響。在BOO后膀胱功能的早期階段，運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生變化，例如，逼尿肌收縮功能增加，尿道肌肉和感覺功能的變化減少，表現(xiàn)為膀胱最大自主產(chǎn)尿能力的降低。如果及時(shí)解除梗阻，膀胱功能可以迅速恢復(fù)，否則，進(jìn)一步減少膀胱收縮、提高膀胱活動(dòng)的規(guī)律性以及加強(qiáng)膀胱神經(jīng)的抑制效果，可能會(huì)對(duì)患者的膀胱功能造成影響[4]。由此可見，早期及時(shí)對(duì)膀胱梗阻進(jìn)行清除，是治療BPH的重點(diǎn)所在。經(jīng)過診斷和手術(shù)后合并AUR的BPH患者在TURP術(shù)后感覺良好，但約有10%-15%的患者在手術(shù)后不能排便，需要定期排尿或延長(zhǎng)排尿時(shí)間。具有此類情況的患者如果接受二次手術(shù)，不僅使患者造成經(jīng)濟(jì)的損失，也會(huì)對(duì)患者的身心造成傷害。因此，僅針對(duì)患者的膀胱以及逼尿肌收縮功能的初步評(píng)估是明顯不足的。熊杰[5]等人認(rèn)為，自發(fā)的收縮，或由無法控制的收縮引起的收縮，是尿路肌肉早期或高劑量損傷的跡象，而其他人認(rèn)為DI可能是尿路梗阻中節(jié)能機(jī)制的一個(gè)標(biāo)志。

相關(guān)研究表明，DI不僅與梗阻有關(guān)，許多專家認(rèn)為由BOO引起的DI是泌尿系統(tǒng)肌肉的強(qiáng)迫性神經(jīng)病變，這與年齡有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，在70歲以下的非梗阻患者中，DI的增長(zhǎng)率可達(dá)50%以上。王宗祥[6]研究發(fā)現(xiàn)，DI在50-59歲BPH合并AUR患者中占47.8%，60-69歲BPH合并AUR患者中占51.4%，70-79歲BPH合并AUR患者中占65.6%，74.1%的BPH合并AUR患者年齡在80-89歲之間。隨著患者年紀(jì)的增長(zhǎng)，其逼尿肌收縮功能減弱，尿道肌肉退化。當(dāng)良性前列腺增生癥和急性尿潴留患者的術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯示可能出現(xiàn)次優(yōu)結(jié)果時(shí)，與年齡直接相關(guān)：88%的良性前列腺增生癥和急性尿潴留患者在前列腺切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不良結(jié)果。也有研究[7]表明，78歲以上的患者在TURP術(shù)后的預(yù)后較差，他們的尿動(dòng)力學(xué)特征主要是DI幅度升高低。因此，尿流峰值減少不僅與殘余尿量增加有關(guān)，而且與年齡有關(guān)。雖然年齡與尿流峰值以及尿量的減少有關(guān)，但是年齡與BOO的發(fā)展進(jìn)程不存在任何聯(lián)系。在本研究中，62-69歲的患者有21例，發(fā)生DI的例數(shù)為13例（61.90%），70-79歲的患者有22例，發(fā)生DI的例數(shù)為20例（90.91%），80-85歲的患者有7例，發(fā)生DI的例數(shù)為2例（28.57%），70-79歲組患者發(fā)生DI的例數(shù)占比與其他兩組年齡段比較，明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明DI主要發(fā)生在60歲及以上的人群中，主要年齡范圍在70-79歲（90.91%）。在80歲以上的人群中，由于年齡的增加，機(jī)體功能的減退，逼尿肌收縮功能也顯著減弱，表明隨著年齡的增長(zhǎng)，逼尿肌收縮功能也隨之下降，因此在選擇手術(shù)方法時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際情況慎重選擇。

DI的主要機(jī)制是患者的尿路內(nèi)收肌的超微結(jié)構(gòu)改變，這種變化減少了逼尿肌平滑肌細(xì)胞之間的阻力，提高了梗阻清除的效果，并將其引導(dǎo)為去極化波，使逼尿肌的收縮更同步、更有力，對(duì)膀胱和腸道運(yùn)動(dòng)更有效。研究[8]表明，DI從發(fā)育階段過渡到發(fā)育不全，意味著逼尿肌收縮從早期的膀胱損傷轉(zhuǎn)移到后期的尿道肌肉損傷。DI幅度升高加大是逼尿肌收縮功能損傷的早期征象之一，并隨著DI幅度升高減小而逐漸惡化，直至逼尿肌收縮功能受損。研究還表明，治療滿意組的DI發(fā)生率、幅度升高以及逼尿肌收縮功能均大于或是比治療不滿意組強(qiáng)，治療滿意組患者DI幅度升高顯示越明顯，逼尿肌收縮功能就越強(qiáng)，手術(shù)后的阻塞清除效果就越好。相比之下，治療不滿意組的逼尿肌收縮功能普遍受到損害，雖然通過TURP術(shù)后一定程度上清除了梗阻，但術(shù)后癥狀并沒有改善，主要原因是由于逼尿肌收縮沒有效果。本研究還表明，BOO的強(qiáng)度在逼尿肌代償期顯示最大時(shí)，DI的面積就越大，尿道肌肉收縮功能就越強(qiáng)，這是逼尿肌自我保護(hù)的標(biāo)志。在減少尿道肌肉收縮損傷中，梗阻的清除效率起著關(guān)鍵作用。相反，在逼尿肌收縮功能缺失的情況下，幅度升高越弱，逼尿肌收縮越弱，膀胱移位越多，成為BOO引起的逼尿肌功能長(zhǎng)期慢性損傷，術(shù)后效果越差。

綜上所述，逼尿肌不穩(wěn)定對(duì)良性前列腺增生并急性尿潴留后的尿動(dòng)力學(xué)分析，對(duì)于患者手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后效果的質(zhì)量評(píng)估具有重要的作用。因此，在治療逼尿肌不穩(wěn)定伴良性前列腺增生并急性尿潴留的方法選擇中，一方面，需要考慮患者的年齡，年齡超過80歲的患者，在選擇手術(shù)方法時(shí)應(yīng)該慎重。另一方面，需要利用尿動(dòng)力學(xué)檢查重點(diǎn)分析DI幅度升高變化以及梗阻程度，對(duì)逼尿肌功能進(jìn)行正確的評(píng)估。