全飛秒激光近視手術(shù)治療病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性預(yù)測(cè)模型的建立與驗(yàn)證

盧海燕,何坤夏,韓 云

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院,廣西 530021

固視訓(xùn)練是練習(xí)注視某一點(diǎn)并保持一定時(shí)間內(nèi)不動(dòng),以保障眼科手術(shù)中準(zhǔn)確定位,提高病人術(shù)中配合度的手術(shù)適應(yīng)行為訓(xùn)練方法[1]。固視訓(xùn)練能減少全飛秒激光近視治療手術(shù)(small incision lenticule extraction,SMILE)病人術(shù)中調(diào)整眼位次數(shù),縮短手術(shù)時(shí)間[2]。訓(xùn)練依從性是指在疾病治療過(guò)程中,依據(jù)病人手術(shù)制定的行為計(jì)劃被病人執(zhí)行的程度,訓(xùn)練依從性越高則固視能力越好,術(shù)中配合程度越高。自我效能是指人們對(duì)個(gè)人行為控制的知覺(jué)和信念[3]。有研究報(bào)道,自我效能感對(duì)依從性有直接的影響[4]。知信行是指?jìng)€(gè)體對(duì)相關(guān)知識(shí)的正確認(rèn)知和理解,逐步增強(qiáng)積極的信念,進(jìn)而產(chǎn)生科學(xué)的行為[5]。目前,全飛秒激光近視手術(shù)治療病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性及其影響因素鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究分析全飛秒激光近視手術(shù)治療病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性現(xiàn)狀及其影響因素,并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型,為改善病人訓(xùn)練依從性、制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2022年1月—2023年3月在我院視光科行全飛秒激光近視手術(shù)治療的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;意識(shí)清楚;近視,行全飛秒激光近視手術(shù);屈光度穩(wěn)定時(shí)間≥2年;能進(jìn)行有效溝通,病人及家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神性疾病、認(rèn)知功能障礙;有眼部功能或器質(zhì)性病變;有眼部手術(shù)史或外傷史;有自身免疫性疾病。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):20220039),病人及家屬已簽署知情同意書(shū)。樣本量根據(jù)調(diào)查工具總維度數(shù)的10～20 倍進(jìn)行估算[6],加10%脫失率。本次調(diào)查一般資料5項(xiàng),3個(gè)調(diào)查量表共有7個(gè)維度。因此,本研究需樣本量132～264例,最終納入345例研究對(duì)象,樣本量充足。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、咨詢(xún)專(zhuān)家,結(jié)合我院既往全飛秒激光近視手術(shù)病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從情況后自行設(shè)計(jì)調(diào)查工具。1)一般資料調(diào)查表:包括性別、年齡、文化程度、工作狀態(tài)、家庭月收入。2)固視訓(xùn)練知信行問(wèn)卷:通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料及專(zhuān)家函詢(xún)方法編制固視訓(xùn)練知信行問(wèn)卷,包括全飛秒激光近視手術(shù)固視訓(xùn)練知識(shí)(18個(gè)條目)、固視訓(xùn)練態(tài)度(8個(gè)條目)、固視訓(xùn)練行為(6個(gè)條目)3個(gè)維度,共32個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分,以1～4 分計(jì)分,總分32～128 分,分?jǐn)?shù)越高,說(shuō)明病人固視訓(xùn)練知信行水平越高。前期對(duì)30例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查,測(cè)得問(wèn)卷Cronbach'sα 系數(shù)為0.885。3)中文版一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES):2001 年王才康等[7]將此量表翻譯漢化,共10個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分,“全部正確”計(jì)4分,“多數(shù)正確”計(jì)3分,“一點(diǎn)正確”計(jì)2分,“完全錯(cuò)誤”計(jì)1分,總分10～40分,得分越高,表示自我效能感越強(qiáng)。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.86。4)病人固視訓(xùn)練依從性量表:經(jīng)查閱文獻(xiàn)資料及專(zhuān)家函詢(xún)方法編制固視訓(xùn)練依從性量表,包含訓(xùn)練內(nèi)容依從(4個(gè)條目)、主動(dòng)訓(xùn)練依從(3個(gè)條目)和訓(xùn)練監(jiān)督依從(3個(gè)條目)3個(gè)維度共10個(gè)條目,采用Likert 4級(jí)評(píng)分,以1～4分計(jì)分,總分10～40分,分?jǐn)?shù)越高,表示訓(xùn)練依從性越好。以總分的75%為分界點(diǎn)(30分),總分＜30分為依從性差,≥30分為依從性好。前期對(duì)30例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查,測(cè)得量表Cronbach'sα系數(shù)為0.905。

1.2.2 資料收集方法

術(shù)前1～2 h,征得病人同意后,由2名培訓(xùn)后的調(diào)查員向病人詳細(xì)解釋本次調(diào)查的目的、意義、內(nèi)容、填寫(xiě)方法、注意事項(xiàng)后發(fā)放問(wèn)卷,由病人自行填寫(xiě),不能自行填寫(xiě)者由調(diào)查員逐條講解后代填,問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)后當(dāng)場(chǎng)回收。本次發(fā)放問(wèn)卷350 份,回收有效問(wèn)卷345份,問(wèn)卷有效回收率為98.57%。按照入組先后順序?qū)⑶?0%的病人設(shè)為建模組(242例),后30%的病人設(shè)為驗(yàn)證組(103例)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析;定性資料以例數(shù)、百分比(%)描述,行χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料行非參數(shù)檢驗(yàn),影響因素分析采用Logistic回歸分析;采用R4.2.1軟件繪制列線圖模型、ROC 曲線、Calibration校準(zhǔn)曲線。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料

345例病人中,男180例,女165例;年齡18～40(23.77±4.77)歲;工作狀態(tài):已工作121例,學(xué)生224例;文化程度:專(zhuān)科及以上166例,高中及以下179例;家庭月收入:＜5 000元97例,≥5 000元248例。

2.2 全飛秒激光近視手術(shù)治療病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性情況

345例全飛秒激光近視手術(shù)治療病人,術(shù)前固視訓(xùn)練依從性差108 例,占31.30%;依從性好237 例,占68.70%。建模組242 例病人中,依從性差74 例(30.58%);驗(yàn)證組103 例病人中,依從性差34 例(33.01%);兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.199,P=0.656)。

2.3 建模組術(shù)前固視訓(xùn)練依從性單因素分析(見(jiàn)表1)

表1 建模組術(shù)前固視訓(xùn)練依從性的單因素分析

2.4 全飛秒激光近視手術(shù)治療病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性的多因素分析

以建模組中依從性情況作為因變量(依從性差=0,依從性好=1),將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。自變量賦值:年齡(原值輸入)、工作狀態(tài)(已工作=1,學(xué)生=0)、知信行(原值輸入)、自我效能(原值輸入)。結(jié)果顯示:年齡、工作狀態(tài)、知信行評(píng)分、自我效能評(píng)分是全飛秒激光近視手術(shù)治療病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性的影響因素(見(jiàn)表2)。為讓預(yù)測(cè)模型更優(yōu)化,將上述4 個(gè)獨(dú)立變量構(gòu)建預(yù)測(cè)模型(見(jiàn)表3),得出依從性概率的方程:P=X/(1+X),其中X=exp(-0.126×年齡-1.364×工作狀態(tài)+0.034×知信行評(píng)分+0.187×自我效能評(píng)分-3.619);Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)值χ2=8.976,P=0.344;Cox-SnellR2=0.242,NagelkerkeR2=0.342,表明擬合優(yōu)度檢驗(yàn)一致性較好,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度高。

表2 影響全飛秒激光近視手術(shù)治療病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析

表3 全飛秒激光近視手術(shù)治療病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性預(yù)測(cè)模型參數(shù)

2.5 全飛秒激光近視手術(shù)治療病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立和驗(yàn)證

采用R4.2.1軟件繪制建模組列線圖模型(見(jiàn)圖1)、ROC曲線(見(jiàn)圖2)、Calibration 校準(zhǔn)曲線(見(jiàn)圖3)。將驗(yàn)證組病人作為驗(yàn)證人群,采用R4.2.1 軟件繪制ROC曲線(見(jiàn)圖4)、Calibration 校準(zhǔn)曲線(見(jiàn)圖5)。結(jié)果顯示:建模組的ROC 曲線下面積(AUC)為0.793[95%CI(0.734,0.852)],驗(yàn)證組AUC 為0.801[95%CI(0.746,0.875)],表明該模型具有良好的區(qū)分度;兩組Calibration校準(zhǔn)曲線中理想曲線與實(shí)際曲線吻合度高,斜率接近1,表明模型具有良好的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度。

圖1 術(shù)前固視訓(xùn)練依從性差列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

圖2 建模組Calibration校準(zhǔn)曲線圖

圖3 建模組ROC曲線圖

圖4 驗(yàn)證組Calibration校準(zhǔn)曲線圖

圖5 驗(yàn)證組ROC曲線圖

3 討論

全飛秒激光近視手術(shù)治療是利用Visu Max飛秒激光治療近視的新型微創(chuàng)角膜屈光手術(shù)方式,手術(shù)過(guò)程中需要病人保持頭位、眼球相對(duì)靜止,眼球固視,病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性差影響其術(shù)中眼球固視能力,易導(dǎo)致術(shù)中負(fù)壓吸引環(huán)脫落或尖銳儀器誤傷角膜[8-9]。訓(xùn)練依從性是指病人在治療疾病過(guò)程中,醫(yī)生根據(jù)病人病情所制定的,為達(dá)到預(yù)防和治療效果的行為計(jì)劃被病人執(zhí)行的程度,依從性差被認(rèn)為是病人臨床治療效果不理想的主要原因[10]。固視訓(xùn)練依從性包括雙眼注視、遮擋等九方位訓(xùn)練內(nèi)容依從、主動(dòng)訓(xùn)練依從和訓(xùn)練監(jiān)督依從等內(nèi)容,固視訓(xùn)練依從性好,則術(shù)中固視能力強(qiáng),病人手術(shù)配合度高,手術(shù)效果理想。目前,尚未檢索到術(shù)前固視訓(xùn)練依從性相關(guān)或類(lèi)似的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示,68.70%全飛秒激光近視手術(shù)治療病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從好,31.30%病人訓(xùn)練依從性差,提示病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性情況不容樂(lè)觀。因此,視光中心醫(yī)護(hù)人員應(yīng)分析病人固視訓(xùn)練依從性的影響因素,通過(guò)關(guān)注病人心理狀況,增加護(hù)患之間、病人之間訓(xùn)練體驗(yàn)感的交流,強(qiáng)化術(shù)前固視訓(xùn)練健康教育等針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理措施實(shí)施干預(yù),以提高病人訓(xùn)練依從性,提升術(shù)中固視能力,促進(jìn)手術(shù)順利完成。

本研究結(jié)果顯示,年齡相對(duì)較大、已工作的病人訓(xùn)練依從性差的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR 分別為0.882,0.256)。分析原因,可能與年齡較小者可支配的時(shí)間較為充裕有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)行全飛秒激光近視手術(shù)治療的病人以18～24歲居多,且均為學(xué)生,與年齡較大、已工作的病人相比,無(wú)工作壓力、可支配時(shí)間較多,依從性較高。固視訓(xùn)練知信行中,“知”是對(duì)于固視訓(xùn)練內(nèi)容、方法、時(shí)間等知識(shí)的正確認(rèn)知,“信”是對(duì)固視訓(xùn)練正確積極的信念和態(tài)度,“行”是有可能改變的行為。有研究報(bào)道,認(rèn)知、態(tài)度和行為對(duì)治療依從性有正向預(yù)測(cè)作用,對(duì)治療相關(guān)知識(shí)掌握越好、信念和態(tài)度越強(qiáng),治療依從性越高[11]。本研究結(jié)果顯示,固視訓(xùn)練知信行水平越低,病人訓(xùn)練依從性越差。自我效能是一種介于動(dòng)機(jī)和行為之間的因素,是治療和護(hù)理效果的重要預(yù)測(cè)因素之一,自我效能和依從性呈正相關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示,全飛秒激光近視手術(shù)治療病人自我效能是術(shù)前固視訓(xùn)練依從性的重要影響因素(OR 為1.205),表明自我效能驅(qū)使病人實(shí)施術(shù)前固視訓(xùn)練,自我效能水平越高,訓(xùn)練依從性越高。護(hù)理人員應(yīng)重視病人的自我效能水平,幫助其制定及完善訓(xùn)練計(jì)劃,進(jìn)而提高其訓(xùn)練依從性。

列線圖又稱(chēng)諾莫圖(Nomogram),通過(guò)整合多源臨床信息,提供精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)因素,將復(fù)雜的回歸方程轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暬念A(yù)測(cè)圖形,方便對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估,臨床醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性的個(gè)體化治療和護(hù)理方案,同時(shí)還能幫助病人及家屬了解相關(guān)方案,提高依從性[13]。本研究通過(guò)單因素和多因素分析,篩選影響病人訓(xùn)練依從性的預(yù)測(cè)模型參數(shù),并構(gòu)建列線圖模型,將各參數(shù)對(duì)結(jié)果的貢獻(xiàn)程度以可視、可讀、簡(jiǎn)潔、直觀的線段呈現(xiàn),方便護(hù)理人員理解、操作實(shí)踐。同時(shí),采用ROC曲線、Calibration校準(zhǔn)曲線對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,結(jié)果顯示模型具有良好的區(qū)分度和預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度(AUC=0.793)。

4 小結(jié)

綜上所述,年齡、工作狀態(tài)、知信行評(píng)分、自我效能評(píng)分是全飛秒激光近視手術(shù)治療病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性的影響因素,據(jù)此構(gòu)建的列線圖模型能夠有效預(yù)測(cè)全飛秒激光近視手術(shù)治療病人術(shù)前固視訓(xùn)練依從性的風(fēng)險(xiǎn)。本研究目前存在的不足:樣本來(lái)源單一,模型未進(jìn)行凈獲益值的決策曲線分析,后續(xù)應(yīng)開(kāi)展多中心研究,并增加凈獲益值分析,進(jìn)一步驗(yàn)證列線圖的精確性。