中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在慢性腎臟病癥狀管理中應(yīng)用的證據(jù)總結(jié)

尹曉靜,孫秋子*,張華春,施 雁,陳芬榮

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,200032;2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院

隨著人們生活方式的變化,慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已成為危害人類(lèi)生命健康的常見(jiàn)病。據(jù)統(tǒng)計(jì),全球約有7億例CKD病人,其中中國(guó)患病人數(shù)高達(dá)1.323億例[1]。腎功能受損增加了早期死亡的風(fēng)險(xiǎn),也帶來(lái)一系列的癥狀負(fù)擔(dān)。2022年一項(xiàng)關(guān)于CKD 病人癥狀負(fù)擔(dān)的Meta分析顯示,疲勞、皮膚干燥、骨關(guān)節(jié)疼痛、肌無(wú)力、睡眠障礙、肌肉痙攣、腹痛、消化不良、性功能障礙、行動(dòng)能力受限、皮膚瘙癢、焦慮、疼痛、胃灼熱、口感、不寧腿綜合征、呼吸困難、食欲下降等是不同時(shí)期CKD 病人常見(jiàn)的癥狀,影響病人的生活質(zhì)量,也會(huì)增加病人住院、護(hù)理、治療費(fèi)用和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[2]。加強(qiáng)CKD 病人癥狀管理受到越來(lái)越多腎臟病學(xué)者的重視。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)、效的優(yōu)勢(shì)[3],在CKD 病人的癥狀管理研究中顯示較好的療效。《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要》[4]提出,加強(qiáng)中醫(yī)臨床診療技術(shù)、養(yǎng)生保健技術(shù)、康復(fù)技術(shù)篩選,完善中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄及技術(shù)操作規(guī)范。目前,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在CKD 癥狀方面的管理證據(jù)較零散,缺乏系統(tǒng)的總結(jié)。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在CKD 癥狀管理中應(yīng)用研究的證據(jù),客觀評(píng)價(jià)其質(zhì)量,對(duì)證據(jù)進(jìn)行總結(jié),為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在CKD 病人癥狀管理中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):ES20220805)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題的確立

按照復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的PIPOST模式構(gòu)建具體問(wèn)題[5]。證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群(population,P):慢性腎臟病、腹膜透析、血液透析人群;干預(yù)方法(intervention,I):中醫(yī)、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)外治、傳統(tǒng)療法、傳統(tǒng)中醫(yī)治療、涉及中醫(yī)適宜技術(shù),包括灸法、拔罐、刮痧、熏洗法、藥?kù)俜ā①N壓法、中藥灌腸法、全身藥浴法、濕敷法、涂藥法、敷藥法、貼藥法、冷敷法、中藥離子導(dǎo)入法等療法;證據(jù)應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人員(professional,P):臨床醫(yī)護(hù)人員或社區(qū)醫(yī)護(hù)人員;結(jié)局指標(biāo)(outcome,O):癥狀改善、癥狀管理;證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting,S):腎病科住院、門(mén)診或社區(qū)醫(yī)院;證據(jù)類(lèi)型(type of evidence,T):包括臨床決策、推薦實(shí)踐、最佳臨床實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)等。語(yǔ)言限定為中文和英文。

1.2 證據(jù)檢索策略

按照證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型[6]自上而下進(jìn)行檢索。循證指南網(wǎng)包括:Up ToDate、BMJ 最佳臨床實(shí)踐、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(EMbase)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)、醫(yī)脈通、梅斯醫(yī)學(xué);英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括the Cochrane Library、EBSCO、Pub Med、Web of Science、OVID、CINAHL;中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM);腎病專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)包括改善全球腎臟病預(yù)后組織、美國(guó)國(guó)家腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量和功能改進(jìn)委員會(huì)、美國(guó)腎臟基金會(huì)、英國(guó)腎臟協(xié)會(huì)、澳大利亞腎康復(fù)護(hù)理、加拿大腎臟病學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略。英文檢索式為:(chronic kidney disease OR peritoneal dialysis OR hemodialysis)AND (medicine,Chinese traditional OR traditional Chinese medicine OR Chinese medicine,traditional OR Chinese traditional medicine OR traditional medicine,Chinese OR medicine,traditional OR traditional Chinese medicine therapy)AND (system review OR Meta-analysis OR systematic reviews OR system evaluation OR systems assessment OR system overview OR best evidence OR evidence summary OR evidence OR evidence based OR best practice OR best practice information OR best practice management OR recommended practice OR guideline OR randomized controlled trial)。中文檢索式為:(慢性腎臟病OR 腹膜透析OR 血液透析)AND(中醫(yī)OR 中醫(yī)護(hù)理OR中醫(yī)外治OR 傳統(tǒng)療法OR 傳統(tǒng)中醫(yī)治療OR 灸法OR 拔罐OR 刮疹OR 熏洗法OR 藥?kù)俜∣R 貼壓法OR 中藥灌腸法OR 藥浴法OR 濕敷法OR 涂藥法OR 敷藥法OR 貼藥法OR 冷敷法OR 中藥離子導(dǎo)入法等療法)AND(證據(jù)總結(jié)OR 系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR 系統(tǒng)綜述OR Meta分析OR 推薦實(shí)踐OR 指南OR 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究)。檢索時(shí)限為2012年1月1日—2022年10月31日。同時(shí)對(duì)文獻(xiàn)后部分參考文獻(xiàn)進(jìn)行手工補(bǔ)充檢索。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1)按照PIPOST 模式納入;2)排除文獻(xiàn)類(lèi)型為計(jì)劃書(shū)、草案、報(bào)告書(shū)、摘要,重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻(xiàn),無(wú)法獲得全文及未通過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證護(hù)理培訓(xùn)且具有相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)的研究者對(duì)將所有符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和RCT 研究均采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)類(lèi)型進(jìn)行評(píng)價(jià)[7],對(duì)每個(gè)條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷;證據(jù)總結(jié)和系統(tǒng)綜述追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)類(lèi)型進(jìn)行評(píng)價(jià);如有不同意見(jiàn),需小組成員討論后最終決定。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí),納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先,高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先,新近發(fā)表證據(jù)優(yōu)先[8]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)篩選流程及一般特征

初步檢索獲得1 824篇文獻(xiàn),去重后得到1 549篇文獻(xiàn),閱讀題目和摘要獲得113篇文獻(xiàn),閱讀全文最終獲得15篇文獻(xiàn)[9-23],包括1篇專(zhuān)家共識(shí)[9]、6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析[10-15]、1 篇證據(jù)總結(jié)[16]、1 篇系統(tǒng)綜述[17]和6篇RCT 研究[18-23]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)一般特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 專(zhuān)家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入1篇專(zhuān)家共識(shí)[9],采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)專(zhuān)家共識(shí)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),6個(gè)條目的評(píng)價(jià)均為“是”,文獻(xiàn)質(zhì)量高,予以納入。

2.2.2 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)[16],對(duì)提取證據(jù)追溯原始文獻(xiàn)類(lèi)型為系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析[24],納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)中,得出所有條目評(píng)價(jià)均為“是”,文獻(xiàn)質(zhì)量較高,予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入6 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析[10-15],采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[24]。針對(duì)條目6“是否由2名或2名以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)”,Wang等[13]文獻(xiàn)中未提及所納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)是否由2名或2名以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成,因此該條目評(píng)價(jià)為“不清楚”,其余文獻(xiàn)該條目均為“是”;針對(duì)條目9“是否對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估”,3 篇文獻(xiàn)[10-11,15]為“否”,文獻(xiàn)中均未對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估,其他文獻(xiàn)均為“是”;其余各條目納入的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)均為“是”,整體方法學(xué)質(zhì)量較高,見(jiàn)表2。

表2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.4 RCT 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入6篇RCT 研究[18-23]。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)RCT 研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),條目1～3 所有納入文獻(xiàn)評(píng)價(jià)均為“是”;條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”僅1篇文獻(xiàn)[19]評(píng)價(jià)為“是”,其余文獻(xiàn)均為“否”;條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法?”僅1篇文獻(xiàn)[26]評(píng)價(jià)為“是”,其余文獻(xiàn)均為“否”;條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法?”2篇文獻(xiàn)[19,26]評(píng)價(jià)為“是”,其余文獻(xiàn)均為“不清楚”;條目7～12所有文獻(xiàn)評(píng)價(jià)均為“是”;條目13 僅1篇文獻(xiàn)[27]為“是”,該文獻(xiàn)采用分層隨機(jī),層內(nèi)隨機(jī)排列表法抽樣,其余文獻(xiàn)該條目評(píng)價(jià)均為“否,見(jiàn)表3。

表3 RCT 研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.5 系統(tǒng)綜述質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究納入1篇系統(tǒng)綜述[17],提取了5條證據(jù),追溯證據(jù)來(lái)源的原始文獻(xiàn)中4篇為RCT 研究[26-29],文獻(xiàn)質(zhì)量整體相對(duì)較低,隨機(jī)和盲法均做到研究?jī)H1篇[26],其他條目為“否”“不清楚”較多;1篇為類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究[30],采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià),所有條目評(píng)價(jià)均為“是”。

2.3 證據(jù)總結(jié)

2名研究成員對(duì)納入的15篇文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)提取,邀請(qǐng)2名CKD 中醫(yī)及護(hù)理專(zhuān)家,對(duì)納入的證據(jù)逐條進(jìn)行解讀分析,并采用JBI 2014版證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)[31]對(duì)納入證據(jù)的質(zhì)量水平和推薦級(jí)別進(jìn)行統(tǒng)一判定,從中醫(yī)護(hù)理技術(shù)包括耳穴貼壓、穴位按摩、灸法、敷藥法、藥浴法、熏洗法、灌腸、刮痧在CKD 常見(jiàn)癥狀如睡眠障礙、皮膚瘙癢、高血壓、透析中低血壓、頭痛、疲勞、不寧腿綜合征、肌肉痙攣、便秘、惡心嘔吐、消化不良、蛋白尿、水腫、功能活動(dòng)障礙中的應(yīng)用,得到8 大類(lèi)、23 條證據(jù),具體內(nèi)容見(jiàn)表4。

表4 證據(jù)匯總情況

3 討論

3.1 耳穴貼壓

本研究共提取6條耳穴貼壓可以緩解CKD 病人睡眠障礙、皮膚瘙癢、高血壓、頭痛、便秘、抑郁癥狀的證據(jù)。1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析研究顯示,耳穴貼壓有助于改善血液透析病人睡眠障礙和皮膚瘙癢癥狀[15]。針對(duì)睡眠障礙的耳穴選擇心、肝、腎、神門(mén)、脾、交感、內(nèi)分泌、腎上腺、皮質(zhì)下。中醫(yī)認(rèn)為,睡眠障礙與心臟的陰陽(yáng)失衡有關(guān),血液透析病人所有癥狀都與腎臟有關(guān),且五藏的器官相互影響。因此,耳穴貼壓對(duì)睡眠障礙有一定的療效。針對(duì)皮膚瘙癢癥狀的耳穴選擇肺、豐溪、腎上腺、內(nèi)分泌、神門(mén)、腎、心、皮質(zhì)下。耳穴貼壓緩解瘙癢與搔抓或摩擦產(chǎn)生疼痛以阻止瘙癢的機(jī)制相同[32]。總結(jié)2條耳穴貼壓可以調(diào)節(jié)CKD 病人高血壓情況的證據(jù),一篇來(lái)自Meta分析[10],另一篇來(lái)自專(zhuān)家共識(shí)[9],文獻(xiàn)質(zhì)量均較高,均為A 級(jí)推薦證據(jù)。耳穴貼壓改善高血壓癥狀的選穴為心、肝、腎、神門(mén)、降壓溝、交感、皮質(zhì)下。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明,耳穴貼壓可通過(guò)增強(qiáng)副交感神經(jīng)的興奮性以抑制交感神經(jīng)的異常興奮狀態(tài)達(dá)到降低血壓的效果[33]。中華護(hù)理學(xué)會(huì)2020年發(fā)布了《便秘的耳穴貼壓技術(shù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[34]。本研究納入的1篇Meta分析結(jié)果顯示,耳穴貼壓一定程度上能改善血液透析病人便秘癥狀[11],為A 級(jí)推薦。臨床運(yùn)用證據(jù)改善病人便秘癥狀時(shí)可根據(jù)病人疾病的虛實(shí)選擇穴位,針對(duì)CKD 實(shí)證者選取大腸、直腸、便秘點(diǎn)、肺、交感、肝、膽穴位;虛證者選取大腸、直腸、便秘點(diǎn)、消化系統(tǒng)皮質(zhì)下、脾、胃、腎穴位。1篇系統(tǒng)綜述提取“耳穴貼壓對(duì)血液透析病人頭痛具有較好的治療和預(yù)防發(fā)作的作用”的證據(jù)[27],但文獻(xiàn)質(zhì)量較低,為B級(jí)推薦,臨床運(yùn)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析納入的1 篇RCT 研究顯示,耳穴貼壓心臟、肝、脾、腎、神門(mén)、皮質(zhì)穴位可以緩解血液透析病人抑郁癥狀[15],操作簡(jiǎn)單,但需要更大樣本量和更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯孔C實(shí)耳穴貼壓對(duì)抑郁的效果。

3.2 穴位按摩

本研究共提取6條穴位按摩可以緩解CKD 病人睡眠障礙、皮膚瘙癢、抑郁、蛋白尿、疲乏、肌肉痙攣癥狀的證據(jù)。在中醫(yī)理論中,心主神明,神門(mén)是心經(jīng)的起源點(diǎn)[35],刺激該穴位對(duì)調(diào)節(jié)睡眠障礙有效。涌泉穴位于足底,是腎經(jīng)的常用穴位,本證據(jù)總結(jié)納入的一項(xiàng)Meta分析顯示,穴位按摩對(duì)改善血液透析病人的睡眠質(zhì)量有效且安全[13],具體選穴:下耳部為神門(mén)、交感、心、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌;腿部為足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉;手部為合谷、內(nèi)關(guān)穴位;足部為涌泉、太溪穴。1項(xiàng)Meta分析顯示,穴位按摩對(duì)尿毒癥瘙癢的有效率為34.5%～77.7%,曲池、合谷、血海是常選的穴位,原始文獻(xiàn)均來(lái)源于RCT 研究,文獻(xiàn)質(zhì)量較高,具有臨床借鑒價(jià)值。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,穴位按摩印堂、神門(mén)、太溪穴可以緩解CKD 疲勞和抑郁癥狀;穴位按摩三陰交可以緩解蛋白尿癥狀[14],納入研究均為RCT 研究,文獻(xiàn)質(zhì)量較高,均為A 級(jí)推薦。1篇關(guān)于血液透析后疲乏管理的證據(jù)總結(jié)顯示,有規(guī)律地進(jìn)行穴位按摩及雙下肢按摩可以減輕血液透析病人疲乏,推薦的穴位有足三里、三陰交、太溪、迎春、陽(yáng)陵泉穴[16]。追溯原始文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)為3a,因穴位按摩操作方便,且對(duì)疲乏緩解有效,為A 級(jí)推薦,但需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母深A(yù)性研究探究其效果。本研究納入的1篇系統(tǒng)綜述提出,穴位按摩合谷、太沖、承山、承筋、陽(yáng)陵泉、足三里等穴能有效緩解血液透析病人肌肉痙攣程度[28],追溯原始文獻(xiàn)中1篇2017年的RCT[28],文獻(xiàn)質(zhì)量較低,證據(jù)等級(jí)為1c,需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)進(jìn)一步證明穴位按摩緩解肌肉痙攣的應(yīng)用。

3.3 灸法

本研究共提取6條關(guān)于艾灸和針灸對(duì)CKD 病人蛋白尿、便秘、不寧腿綜合征、肌肉痙攣、功能活動(dòng)障礙、皮膚瘙癢改善的證據(jù)。1篇專(zhuān)家共識(shí)提出,艾灸療法可以緩解CKD 3～5期未透析病人蛋白尿的癥狀,以溫陽(yáng)固腎作為選穴依據(jù),主穴選用中脘、關(guān)元,配穴選神闕、氣海、涌泉諸穴,每次每穴15 min,每日1次,此證據(jù)具有臨床適用性,為A 級(jí)推薦[9]。本研究納入1篇RCT 研究表明,艾灸中脘、神闕、關(guān)元、氣海穴可緩解CKD 病人的便秘癥狀[22]。既往研究也指出,艾灸以上穴位可達(dá)到緩解便秘癥狀的效果,此證據(jù)為A 級(jí)推薦[36]。督灸在治療中醫(yī)痹癥中取得了良好的效果[37]。不寧腿綜合征也屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇,本研究也納入1篇RCT 研究提取了督灸可以改善血液透析病人不寧腿綜合征及睡眠質(zhì)量的證據(jù),為A 級(jí)推薦[23]。肌肉痙攣在血液透析病人中較常見(jiàn),納入的系統(tǒng)綜述提取了艾灸足三里、三陰交、關(guān)元穴對(duì)于防治血液透析治療中肌肉痙攣有顯著療效的證據(jù),但文獻(xiàn)質(zhì)量較低,為B級(jí)推薦[30]。本研究納入1篇RCT 結(jié)果顯示,針灸可以改善血液透析病人6 min步行試驗(yàn)結(jié)果[38]、增強(qiáng)肌肉力量[19]。該研究對(duì)針灸干預(yù)實(shí)施者要求較高,為具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格的專(zhuān)家,針灸穴位為太溪、三陰交、足三里、神門(mén)、關(guān)元,并對(duì)針灸的深度、治療時(shí)間進(jìn)行了闡述,證據(jù)質(zhì)量為1c,且該操作對(duì)護(hù)理人員要求較高,為有創(chuàng)操作,推薦級(jí)別為B級(jí)。1項(xiàng)對(duì)多個(gè)RCT 研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明,針灸曲池對(duì)于緩解尿毒癥皮膚瘙癢效果較好[14],有效率為56.5%～60.2%,證據(jù)等級(jí)為1a,推薦級(jí)別為A 級(jí)。既往研究也表明,針灸治療對(duì)CKD、腎衰竭病人安全、有效[39],但臨床實(shí)踐對(duì)操作者的要求較高,穴位埋針技術(shù)相對(duì)于針灸操作更方便、更安全,且護(hù)士可以操作[40],對(duì)慢性腎臟癥狀管理具有探索空間。

3.4 敷藥法

本研究共提取4條敷藥法對(duì)緩解腎性水腫、透析中低血壓、不寧腿綜合征和惡心嘔吐癥狀的證據(jù),均為1c級(jí)證據(jù)。1篇RCT 納入51例腎性水腫病人,經(jīng)芒硝外敷后,病人的體重、水腫的腿圍顯著下降,該操作便利、安全性高,芒硝外敷具有淡滲利水、攻逐利水的作用[18]。本研究小組前期研究也表明,芒硝外敷可以緩解腎性水腫,且具有安全性[41]。因此,芒硝外敷改善腎性水腫的證據(jù)推薦可應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。1 篇RCT 納入55例診斷為不寧腿綜合征的透析病人,經(jīng)吳茱萸穴位敷貼涌泉穴4周后,病人不寧腿綜合征緩解率高于對(duì)照組,同時(shí)改善了病人的睡眠質(zhì)量[21]。該操作經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單,病人可居家獨(dú)立操作,但該研究的樣本量較小且隨訪時(shí)間較短。因此,該證據(jù)在臨床轉(zhuǎn)化時(shí)應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估,開(kāi)展更大樣本量、隨訪更久的實(shí)踐活動(dòng)也是必要的。1篇中文RCT 納入70例血液透析病人,利用生姜的藥性穴位敷貼神闕穴并配合穴位按摩中脘、內(nèi)關(guān)、足三里穴,有效緩解血液透析過(guò)程中的惡心、嘔吐癥狀[29]。生姜取材方便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)毒副作用,生姜穴位敷貼操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì),且已有生姜緩解惡心、嘔吐癥狀的證據(jù),為A 級(jí)推薦。1 篇英文RCT 研究根據(jù)調(diào)理脾腎陽(yáng)虛和陰陽(yáng)兩虛證選擇中藥與姜汁1∶1混合敷貼于涌泉、中脘穴,證實(shí)對(duì)改善血液透析病人透析中低血壓相關(guān)癥狀如疲乏是安全且有效的[26]。該文獻(xiàn)質(zhì)量較高,且操作簡(jiǎn)單、安全,為B 級(jí)推薦。

3.5 藥浴、熏洗法

1項(xiàng)基于17項(xiàng)RCT 研究共970例血液透析病人的Meta分析顯示,藥浴對(duì)尿毒癥瘙癢有效,藥液溫度保持40 ℃左右,浴療30 min[12]。但納入文獻(xiàn)的質(zhì)量整體較低、不同的藥浴劑量(頻率、時(shí)間、持續(xù)時(shí)間)和不同的藥材對(duì)尿毒癥瘙癢的治療效果需要更嚴(yán)格的設(shè)計(jì)、多中心、前瞻性的RCT 進(jìn)行證實(shí),為B 級(jí)推薦。提取的證據(jù)中有1條關(guān)于熏洗法緩解CKD 3～5期未透析病人皮膚瘙癢癥狀的專(zhuān)家共識(shí)[9],文獻(xiàn)質(zhì)量高,為A 級(jí)推薦。臨床在應(yīng)用該證據(jù)時(shí)選擇祛風(fēng)泄?jié)帷⑶鍩峄钛?lèi)中藥組方,實(shí)踐時(shí)應(yīng)注意熏洗的禁忌證,并注意熏洗的溫度,避免燙傷。

3.6 中藥灌腸、刮痧

1 篇專(zhuān)家共識(shí)推薦中藥保留灌腸改善CKD 3～5期未透析病人腹脹、便秘、大便不暢、惡心、嘔吐等消化道癥狀[9]。該文獻(xiàn)質(zhì)量較高,為A 級(jí)推薦。臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意潰瘍性結(jié)腸炎、下消化道出血、腸激惹、痔瘡病人禁用或慎用中藥保留灌腸治療。1 篇小樣本RCT 研究結(jié)果顯示,銅砭刮痧療法可以改善尿毒癥性皮膚瘙癢癥狀的證據(jù)[20],刮痧部位為腎俞、足三里、血海、承山、關(guān)元穴位,為1c證據(jù),病人的期望性偏倚對(duì)研究結(jié)果可能造成一定的影響,為B級(jí)推薦,臨床應(yīng)用該證據(jù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)改善CKD 常見(jiàn)癥狀(如睡眠障礙、皮膚瘙癢、高血壓、便秘、頭痛、抑郁、蛋白尿、疲乏、肌肉痙攣、不寧腿綜合征、功能活動(dòng)障礙、水腫、透析中低血壓、惡心嘔吐)的證據(jù),涉及的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)包括耳穴貼壓、穴位按摩、灸法、敷藥法、藥浴法、熏洗法、中藥灌腸、刮痧。由于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的特殊性,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的盲法不太適用,可能存在干預(yù)者期望偏倚,且所納入的研究樣本量也較小,多為單中心研究、隨訪時(shí)間較短,整體文獻(xiàn)質(zhì)量偏低,需要更嚴(yán)謹(jǐn)、更大樣本量、長(zhǎng)期隨訪的干預(yù)研究證實(shí)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在癥狀管理中的效果。在證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用時(shí)護(hù)理人員也需綜合考慮實(shí)踐者、病人、醫(yī)院環(huán)境的實(shí)際情況,具體的操作方法可以參考2015年國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司組織起草的《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》,通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的共同努力促進(jìn)CKD 病人癥狀管理水平的提高。