腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)

王亞運(yùn),文雪柯,馮靜潔,楊慶慶,蔡久梅,姚青芳,楊光會(huì)

遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院),貴州 563000

腦卒中是由于各種原因?qū)е履X的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞及非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血的一種急性腦血管疾病[1]。病人伴有不同程度的吞咽障礙、意識(shí)障礙等后遺癥[2],常無法經(jīng)口進(jìn)食,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選鼻胃管[3-6],因置管為侵入性操作,臨床實(shí)踐需循證理論支持,循證護(hù)理可結(jié)合科研依據(jù)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),幫助護(hù)理人員做出科學(xué)的決策。目前,國(guó)內(nèi)外雖有少數(shù)關(guān)于留置鼻胃管的指南及專家共識(shí)[7-9],但并未列出腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理的針對(duì)性實(shí)施細(xì)則,對(duì)臨床護(hù)理指導(dǎo)性不強(qiáng)。基于此,本研究基于循證的方法,總結(jié)腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理的最佳證據(jù),以期為臨床護(hù)理人員制定腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題的確定

根據(jù)PIPOST 模式[10]確定研究問題,即P(目標(biāo)人群):腦卒中病人;I(干預(yù)方法):留置鼻胃管護(hù)理管理措施;P(證據(jù)應(yīng)用人員):神經(jīng)重癥醫(yī)護(hù)人員;O(結(jié)局):吸入性肺炎發(fā)生率、留置鼻胃管時(shí)間、非計(jì)劃拔管率、住院天數(shù)和住院費(fèi)用;S(證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所):神經(jīng)重癥;T(證據(jù)類型):臨床決策、最佳實(shí)踐、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以及與本研究緊密相關(guān)的原始研究。

1.2 證據(jù)檢索策略

遵照循證資源“6S”模型,由上而下檢索,檢索BMJ Best Practice、Up ToDate、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)指南網(wǎng)、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses'Association of Ontario,RNAO)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(American Heart Association,AHA)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(American Stroke Association,ASA)、美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)(American Association of Critical-Care Nurses,AACN)、醫(yī)脈通、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、the Cochrane Library、CINAHL、Med Line、Web of Science(WOS)、OVID、EMbase、Pub Med、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫等。檢索時(shí)限為2013 年1月1日—2023年4月30日。中文關(guān)鍵詞:“卒中/腦中風(fēng)/腦血管意外/腦血管疾病/腦栓塞/腦缺血/腦出血”“鼻胃管/胃管/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/腸內(nèi)喂養(yǎng)/營(yíng)養(yǎng)支持”;英文關(guān)鍵詞:“stroke/cerebral apoplexy/Cerebrovascular accident/cerebrovascular disease/cerebral embolism/cerebral ischemia/cerebral hemorrhage”“nasogastric tube/gastric tube/nasal feeding/enteral nutrition/enteral feeding/nutritional support”,以Pub Med 為例,檢索策略如下。

#1 "stroke"[MeSH Terms]OR"cerebral apoplexy"[All Fields]OR"cerebrovascular accident"[All Fields]OR"cerebrovascular disease"[All Fields]OR"cerebral embolism"[All Fields]OR"cerebral ischemia"[All Fields]OR"cerebral hemorrhage"

#2 "nasogastric tube"[All Fields]OR"gastric tube"[All Fields]OR"enteral nutrition"[All Fields]OR"enteral feeding"[All Fields]"nutritional support"[All Fields]

#3 "guideline"[Title]OR"clinical decision-making"[Title]OR"expert consensus"[Title]OR"evidence summary"[Title]OR"meta-analysis"[Title]OR"best practices"[Title]OR"randomized controlled trial"[Title]

#4 #1 AND#2 AND#3

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)腦卒中病人;2)與鼻胃管有關(guān)的文獻(xiàn);3)文獻(xiàn)類型包括指南、最佳臨床實(shí)踐、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);4)文獻(xiàn)發(fā)表語種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn):1)文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)不明確;2)通過評(píng)價(jià)質(zhì)量較低的文獻(xiàn);3)不能獲取完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 指南

采用指南評(píng)價(jià)工具2017版Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ(AGREE Ⅱ)[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具包括6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)評(píng)價(jià)條目,每個(gè)條目為1～7分,1分表示指南完全不符合該條目,7分表示指南完全符合該條目,得分越高說明該條目符合程度越高。指南的推薦標(biāo)準(zhǔn):6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均>60%為A 級(jí);>30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),但有＜60%的領(lǐng)域?yàn)锽級(jí);＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)為C級(jí)[12]。

1.4.2 Meta分析

采用2017版澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心的系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具共包含11個(gè)條目,每個(gè)條目以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。

1.4.3 專家共識(shí)

采用2017版澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心的專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具共包含6個(gè)條目,每個(gè)條目以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]。

1.4.4 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

采用2017版澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具共包含13個(gè)條目,每個(gè)條目以“是”“否”“不清楚”“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)[15]。

1.4.5 臨床決策、最佳臨床實(shí)踐和證據(jù)總結(jié)

質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)追溯證據(jù)來源的原始研究,根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇2017版澳大利亞JBI循證實(shí)踐中心相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。

1.5 證據(jù)提取和評(píng)價(jià)

由2名研究人員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)的內(nèi)容進(jìn)行提取及評(píng)價(jià),然后交叉核對(duì),共同討論各自的評(píng)價(jià)結(jié)果,并制作證據(jù)。若有沖突時(shí),遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則[16]。評(píng)價(jià)結(jié)果判定出現(xiàn)意見分歧時(shí),由2名研究者協(xié)商,若不能達(dá)成一致則請(qǐng)第3方共同討論決定。證據(jù)推薦采用JBI循證衛(wèi)生保健中心2014版證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)[17],從高到低包括1～5級(jí)。并結(jié)合JBI證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)原則,將推薦等級(jí)劃分為A 級(jí)(強(qiáng)推薦)與B級(jí)(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本情況

最初檢索得到2 007篇文獻(xiàn),通過軟件去重,剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終獲得27篇文獻(xiàn)[5,7-9,12,18-39],其中臨床決策1篇,指南9篇,專家共識(shí)5篇,證據(jù)總結(jié)5篇,最佳實(shí)踐1 篇,Meta 分析1篇,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)5篇。檢索流程及結(jié)果見圖1,納入文獻(xiàn)的基本資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況(n=27)

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入指南9篇[5,7,18,20-23,36-37],見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 專家共識(shí)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

5篇專家共識(shí)[8,24,33-35]被納入,5篇專家共識(shí)各條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”,文獻(xiàn)質(zhì)量較佳,準(zhǔn)予納入。見表3。

表3 納入專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 Meta分析的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇Meta分析[32],除條目5(采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng))為“不確定”,其余條目均為“是”,質(zhì)量較佳,允許納入。

2.2.4 RCT 的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入5 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[27-29,38-39],黃紅英等[27]研究的條目2(是否做到了分配隱藏)為“否”,條目4(是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法)為“不確定”;朱靚瑾等[28]研究條目2、條目4、條目5(是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法)、條目8(隨訪是否完整,如不完整,是否采取措施處理失訪)為“不清楚”;李銀優(yōu)等[29]研究條目5、條目13(研究設(shè)計(jì)是否合理,在實(shí)施研究和資料分析過程中是否有不同于標(biāo)準(zhǔn)RCT 之處)均為“否”;Wang等[38]研究條目2為“不確定”,條目4、條目5、條目6(是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法)均為“不清楚”。邱吉艷等[39]研究條目2為“不確定”,條目5、條目13均為“是”。9篇文獻(xiàn)總體質(zhì)量佳,予以納入。

2.2.5 證據(jù)總結(jié)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入證據(jù)總結(jié)5篇[9,12,25-26,30],追溯證據(jù)的原始文獻(xiàn),證據(jù)來源及質(zhì)量:1 個(gè)指南[18](見表2)、4個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Level 1)、3個(gè)描述性研究(Level 4)、2個(gè)JBI證據(jù)總結(jié)(Level 1)、1個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Level 1)、3個(gè)專家共識(shí)(Level 5)。

2.2.6 納入的臨床決策、最佳臨床實(shí)踐的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入1篇臨床決策[19]、1篇推薦實(shí)踐[31],均默認(rèn)為高級(jí)別證據(jù),與護(hù)理工作密切相關(guān)者直接用于臨床,質(zhì)量等級(jí)為L(zhǎng)evel 1。

2.3 證據(jù)提取結(jié)果

通過對(duì)證據(jù)的提取、分類及整合,最終提取38條證據(jù),包括置管前、置管時(shí)、帶管過程管理、拔管前、拔管后5個(gè)維度。見表4。

表4 腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 腦卒中病人置管前需進(jìn)行相關(guān)專業(yè)評(píng)估,減少并發(fā)癥的發(fā)生

留置鼻胃管是臨床常見的護(hù)理操作,適用于吞咽功能障礙、意識(shí)障礙、預(yù)期不能經(jīng)口進(jìn)食等病人,但鼻胃管尖端位置不正確常會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥,如呼吸窘迫或死亡[40-41]。評(píng)估是置管的初始步驟,醫(yī)護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)后在無禁忌證且胃腸道解剖及功能允許的情況下,選擇合適材質(zhì)的胃管為病人進(jìn)行置管[42]。循證研究發(fā)現(xiàn),鼻胃管的尖端及所有側(cè)孔在胃內(nèi)可能性最大的測(cè)量方法有Hanson方法、GWNUF 模型、NEX+10 cm 3種方法[26]。置管前從適應(yīng)證、禁忌證、吞咽功能、意識(shí)障礙、營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估等方面進(jìn)行總結(jié),通過以上步驟能嚴(yán)格掌握病人情況,從而在一定程度上有效規(guī)避因置管帶來的一系列并發(fā)癥。

3.2 腦卒中病人置管時(shí)熟練掌握置管要領(lǐng),提高置管成功率

腦卒中病人有時(shí)會(huì)對(duì)胃管置入過程中的刺激做出一定反應(yīng),若其不能主動(dòng)配合置管,可能導(dǎo)致首次置管成功率低,增加臨床護(hù)理工作負(fù)荷,多次插管會(huì)加重病人病情、損傷鼻腔黏膜。為緩解置管給病人帶來的不適感、優(yōu)化置管過程、提高置管成功率,應(yīng)熟練掌握置管相關(guān)要領(lǐng)。如置管后的位置判斷,臨床常用的3種方法為回抽胃液、聽氣過水聲、觀察胃管末端是否有氣泡逸出,但部分護(hù)理人員對(duì)這3種方法的有效性存在質(zhì)疑[43]。據(jù)報(bào)道,在2 000多次插管中,鼻胃管錯(cuò)位的發(fā)生率為1.3%～2.4%[44]。另有研究提出,有效固定可降低非計(jì)劃拔管率[45]。目前,常用的固定方法為3M 膠布聯(lián)合透明敷料固定于鼻翼兩側(cè),也有報(bào)道稱可固定于上唇[46]。建議護(hù)理人員熟練掌握相關(guān)操作技能,緩解病人不適感,提升首次置管成功率。

3.3 合理營(yíng)養(yǎng)支持,促進(jìn)病人早期康復(fù)

腦卒中病人因攝食困難而致營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳,且置管為機(jī)械性操作,常易損傷黏膜,引起上消化道出血,導(dǎo)致吸收功能受損,出現(xiàn)消瘦、水腫等癥狀[47],影響病人康復(fù)進(jìn)程、延長(zhǎng)住院時(shí)間,加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。合理營(yíng)養(yǎng)支持能減輕蛋白質(zhì)消耗、緩解機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、維持重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能、降低病死率,改善腦卒中病人臨床結(jié)局[48]。標(biāo)準(zhǔn)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理流程能有效提高腦卒中病人生命質(zhì)量,如胃殘留量、胃排空情況、胃腸道功能監(jiān)測(cè)等,為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確、可靠的客觀信息,指導(dǎo)其選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑與方式[49]。建議臨床醫(yī)護(hù)人員重視腦卒中留置鼻胃管病人的營(yíng)養(yǎng)管理,加強(qiáng)循證實(shí)踐,將高質(zhì)量證據(jù)進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化,促進(jìn)護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展。

3.4 拔管前后實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練,并加強(qiáng)干預(yù)者培訓(xùn)

吞咽功能障礙是腦卒中病人的主要并發(fā)癥,可造成吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入不足甚至窒息等。因此,需對(duì)此類病人進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。有研究提出,可通過維生素C酸刺激,進(jìn)一步改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能,并已取得良好的應(yīng)用效果[38]。但一項(xiàng)關(guān)于腦卒中后吞咽障礙的現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn),臨床護(hù)士雖對(duì)吞咽障礙常識(shí)性問題有一定了解,但缺乏深入研究,且接受過吞咽功能相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士占比較低[50-51]。一項(xiàng)關(guān)于護(hù)士對(duì)腦卒中后吞咽困難病人護(hù)理的知識(shí)、態(tài)度、實(shí)踐的傾向性評(píng)分匹配分析結(jié)果表明,醫(yī)院及管理者應(yīng)為護(hù)士提供更多的學(xué)習(xí)資源并加強(qiáng)培訓(xùn),以滿足護(hù)士對(duì)吞咽困難識(shí)別及處理的理論與實(shí)踐需求,實(shí)現(xiàn)腦卒中后吞咽困難的高質(zhì)量管理[52]。

4 小結(jié)

本研究從置管前、置管時(shí)、帶管過程管理、拔管前、拔管后5個(gè)維度總結(jié)了腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理的38條證據(jù),為臨床開展腦卒中病人留置鼻胃管護(hù)理提供循證依據(jù)。但本研究獲得的結(jié)論僅來源于目前可獲取的研究結(jié)果,在地域及人群針對(duì)性方面有一定局限。建議臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化人員在使用該證據(jù)時(shí)需結(jié)合實(shí)際情況,根據(jù)不同腦卒中人群特點(diǎn),開展個(gè)性化留置鼻胃管護(hù)理的最佳證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化,以期促進(jìn)腦卒中病人康復(fù),提高病人的生活質(zhì)量,改善臨床結(jié)局。