2型糖尿病病人飲食決策輔助工具最佳證據總結

劉東玲,秦月蘭,李 珍,申 微,鄢 軍,張斯齊

湖南省人民醫院(湖南師范大學附屬第一醫院),湖南 410005

國際糖尿病聯合會(International Diabetes Federation,IDF)第10版地圖數據顯示,2011—2021年,我國糖尿病病人由0.9億人增加至1.4億人[1],其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)占90%以上[2],呈現年輕化趨勢。飲食治療是糖尿病的基礎治療手段,也是最經濟、最有效的方法,不僅可降低1%～2%的糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,Hb A1c)[3],還可以減少藥物治療成本,對控制病人血糖變化、預防并發癥發生和發展至關重要。病人決策輔助工具(patient decision aid,PDA)是基于最佳循證證據輔助病人做出醫療決策的一種工具,主要通過通俗易懂的方式為病人提供可選的治療方案及相應選擇的利弊信息,幫助病人做出符合個人價值觀及偏好的決策,降低決策沖突,提高病人滿意度[4-6]。目前,我國糖尿病病人飲食控制不理想,國內對T2DM 飲食決策輔助工具鮮有報道,基于此,本研究采用循證方法,系統檢索并評價T2DM 病人飲食決策輔助工具相關文獻,總結最佳證據,為臨床醫護人員編制和應用此類工具幫助病人選擇科學、可行的飲食決策提供參考依據。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊,注冊號:ES20220090。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題

采用PIPOST 模式構建循證問題。研究對象(population,P)為T2DM 病人;干預措施(intervention,I)為飲食干預,包括飲食決策輔助工具、飲食干預方案等;證據實施的人群(professional,P)為醫生、護士、營養師;結局(outcome,O)為知識獲取、飲食依從性、決策沖突、體質指數(body mass index,BMI)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,Hb A1c)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、血脂等;證據應用場所(setting,S)為醫療衛生機構;證據類型(type of evidence,T)為中英文公開發表的指南、系統評價、質性研究、隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)等。

1.2 檢索策略

采用主題詞和自由詞相結合的檢索方式,英文檢索詞包括:“diabetes mellitus/glucose metabolism disorders”“diabetes mellitus,type 2/diabetes mellitus,typeⅡ/diabetes,type 2/T2DM”“diet therapies/dietary modifications”“decision support techniques/decision aids/decision support tool/decision support system”。

中文檢索詞包括:“糖尿病/葡萄糖代謝障礙”“2型糖尿病/糖尿病非胰島素依賴型/慢性糖尿病”“飲食療法/飲食干預/飲食治療/飲食行為/飲食指導/飲食控制”“決策輔助工具/決策支持系統/決策支持技術/決策分析”。根據“6S”證據模型依次檢索數據庫。1)臨床決策網:Up ToDate;2)指南網:英國國家衛生與臨床優化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、國際指南協作網(Guidelines International Network,GIN)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、蘇格蘭校際指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略省注冊護士協會(Registered Nurses'Association of Ontario,RNAO)、醫脈通;3)英文數據庫:Pub Med、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、EMbase、Joanna Briggs Institute(JBI);4)中文數據庫:中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫;5)國內外糖尿病協會網站:IDF、加拿大糖尿病協會(Canadian Diabetes Association,CDA)、美國糖尿病協會(American Diabetes Association,ADA)、中華醫學會糖尿病學分會(Chinese Diabetes Society,CDS)。檢索時限為建庫至2023年3月31日。

1.3 文獻的納入與排除標準

納入標準:1)研究對象為確診的18 歲以上的T2DM 病人;2)研究內容涉及T2DM 病人飲食管理或飲食決策輔助工具;3)結局指標為知識獲取、飲食依從性、決策沖突、BMI、Hb A1c、FPG、血脂等。4)研究類型為臨床決策、最佳實踐、指南、證據總結、系統評價、原始研究;5)中英文文獻。排除標準:1)會議摘要、評論、新聞報道、資料匯編、信件等;2)文獻不完整或無法獲得全文。

1.4 文獻質量評價標準

指南的評價采用臨床指南研究與評價系統

(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[7];系統評價采用多重系統評價評估(AMSTAR)工具[8];對RCT、質性研究采用JBI循證衛生保健中心(2017 版)文獻質量評價工具[9]進行評價。

1.5 文獻質量評價過程

所有文獻由2名接受過循證護理系統課程培訓的課題組成員采用互盲的方式對納入的文獻進行獨立評價,如遇分歧則請第3名循證護理專家討論決定。在使用AGREE Ⅱ評價指南與共識時,由4人獨立評價并計算得分平均值。

1.6 證據整合

按照JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)對所選證據進行分類。不同的研究設計類型被分為Level 1～5的證據等級,證據等級越高代表研究設計越嚴謹,并根據證據的可行性、適宜性、有效性和臨床意義推薦級別被確定為A 級(強烈推薦)或B 級(弱推薦)[10]。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及納入文獻的一般特征

共檢索到1 292篇相關文獻,其他途徑獲得5篇,合計1 297篇,經過層層篩選后最終納入10篇[11-20],包括指南4 篇[11-14]、系統評價1 篇[15]、質性研究1篇[16]、RCT4篇[17-20]。文獻檢索流程及結果見圖1,納入文獻一般特征見表1。

表1 納入文獻一般特征(n=10)

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 文獻質量評價

2.2.1 指南的質量評價結果(見表2)

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價結果本研究納入系統評價1篇[15],除了條目4“納入標準是否包括文獻的發表狀態,如灰色文獻”為“否”外,其余項目均為“是”。

2.2.3 質性研究的質量評價結果

本研究納入質性研究1篇[16],除了條目7“是否闡述了研究者對研究的影響,或研究對研究者的影響”為“否”外,其余項目均為“是”。

2.2.4 RCT 的質量評價結果

本研究共納入RCT 4篇,評價結果見表3。

表3 4篇納入RCT 的質量評價結果

2.3 最佳證據匯總

通過對T2DM 病人飲食決策輔助工具的相關證據進行匯總,分別從飲食決策輔助工具的目標評估、核心要素、呈現形式、健康教育、結局指標5個方面進行證據綜合,形成28條最佳證據。見表4。

3 最佳證據分析

3.1 綜合評估T2DM 病人飲食決策現狀,明確飲食治療目標

飲食決策是指當人們知道食物和健康的關系后主動去選擇對健康有利的食物,或者明知食物對健康不利,權衡利弊后還是選擇損失健康來換取其他獲益[23]。日常生活中每天每人都存在不同程度的決策困難,而飲食決策平衡是促進糖尿病病人改變自身飲食行為的重要因素之一。江蓮等[24]對192例T2DM病人的調查結果顯示,接近一半的病人飲食決策平衡得分低于0分,提示T2DM 病人飲食決策現狀不容樂觀。因此,在為病人提供個體化飲食治療方案前需綜合評估其飲食決策現狀和決策需求,通過設定飲食治療目標改善自我管理行為[25],提高飲食治療依從性,進而減輕胰島細胞負擔,維持合理體重,使Hb A1c、血壓和LDL-C達到標準水平,預防糖尿病急性并發癥和慢性并發癥的發生。制定飲食控制目標時需注意每個目標的重要性因病人個體特征而定。其次,醫護人員對T2DM 病人進行飲食干預時需要注重提升行為改變早期階段病人對于飲食控制重要性的認知,對病人營養狀況、生活方式、工作性質、家庭支持、文化背景進行全面評估,結合病人個人價值偏好,制定個性化、切實可行的干預方案,促進飲食行為的改變,從而提高病人飲食治療依從性[26]。

3.2 信息支持、利弊分析、價值澄清是病人決策輔助工具的核心要素

史潤澤[27]根據形成病人決策輔助工具的國際標準(international patient decision ais standards,IPDAS)[28]編制了植入型心律轉復除顫器病人決策輔助工具,其核心要素包含提供治療相關信息、備選方案利弊分析和病人價值澄清3個方面。據調查,67.86%的人認為病人決策輔助工具可以幫助病人加深對糖尿病相關知識的了解,增加治療疾病的信心[29]。因此,為病人提供信息支持時需要從T2DM 的發病原因、高血糖的危害、飲食治療的概念及目標等方面進行介紹,可增加病人對疾病知識的了解,提升對疾病的系統認知;還需要增加病人對飲食治療的認知,糖尿病的飲食控制的總原則不僅是控制食物的種類,還需控制每餐食物總熱量,盡量選擇低GI食物,肥胖病人可根據飲食交換份法嚴格控制每日攝入總熱量[11-12]。調味品的攝入、烹飪方式以及進餐順序等與T2DM 病人血糖控制也存在密切關系,《中國居民平衡膳食寶塔》(2022)[22]將每日食鹽攝入從原來的＜6 g調整為＜5 g,奶及奶制品調整為300～500 g。最新證據表明,維生素和微量營養素[11]、益生菌及益生元也有助于血糖控制[13]。將病人關注的治療獲益與風險、成本花費、預后等因素呈現出來,可加深病人對飲食治療方案的全面了解,有效降低決策沖突[27]。因此,病人決策輔助工具的核心要素中要充分展示不同選擇方案的利弊信息,以供病人全面了解治療的風險和獲益。由于每個病人的經濟條件、家庭社會支持、醫療環境、價值認知不同,飲食決策也會存在一定的差異。從不同角度引發病人思考(什么對我來說更重要),明確病人個人價值傾向后,醫患雙方共同制定個體化飲食治療方案,改善病人飲食治療行為。病人決策輔助工具的呈現形式豐富多樣,主要包括互聯網決策支持系統、電話輔導或短信提醒、智能手機APP管理、手冊或者其他紙質資料等。有效的健康教育可以增加病人對疾病的認知水平,預防或延緩并發癥的發生,增加飲食治療的依從性,提高病人自我管理能力。健康教育模塊的設置在T2DM 病人飲食決策輔助工具中可豐富病人對疾病相關知識的了解,起到錦上添花的作用。

3.3 推薦從疾病知識水平、心理狀態、生理學客觀指標多角度衡量T2DM 病人的飲食治療情況

通過決策輔助工具給予病人支持及明確的指導,通過提供激勵信息和積極的強化干預增強病人戰勝疾病的信心[16]。Kumar等[17]通過對800例T2DM 病人進行為期12個月的干預研究發現,個體化飲食決策支持系統不僅可以有效提升T2DM 病人對疾病的認知和態度,還可以有效改善空腹血糖,遺憾的是該研究沒有納入Hb A1c的結果。Mc Laughlin 等[16]的質性研究從心理學角度解釋了病人輔助決策可增強個人健康控制信念,提高飲食質量,增強自我效能感,減輕疾病困擾和焦慮、抑郁狀態。當病人的疾病知識知曉率和自我效能感增強后,飲食行為也會得到相應轉變,進而改善血糖、血脂水平,促使Hb A1c達標,使疾病處于良好控制狀態。

綜上所述,在病人飲食決策過程中需綜合評估病人營養需求,制定個體化飲食控制目標,結合病人個人偏好和文化背景、改變意愿,通過適當的限制來維持飲食治療的樂趣,從而促進飲食治療方案的長期實施,還可以通過疾病知識水平、心理狀態、客觀指標等方面對飲食治療的效果進行衡量。

4 小結

本研究總結了T2DM 病人飲食決策輔助工具最佳證據,包括目標評估、核心要素、呈現形式、健康教育、結局指標5個方面,有利于臨床護理人員更好地進行T2DM 病人的飲食管理和為編制T2DM 病人飲食決策輔助工具提供參考依據。臨床護理人員可以將最佳證據與病人個人意愿充分結合進行飲食決策指導,提高病人參與感和自我管理能力,增強病人飲食控制知識,改善其血糖水平,延緩并發癥的發生。此外,本研究納入的文獻大部分為外文文獻,其數據來源和干預措施與國內環境存在一定差異,建議臨床實踐者在制定飲食方案時結合本土情況進行適當調整。T2DM病人飲食決策輔助工具的實用性和有效性,仍有待于進一步驗證研究。