基于CiteSpace的國內外家庭藥師實踐進展*

伍清芳,劉可欣,楊詩雯,蘇娜

(四川大學華西醫院臨床藥學部,成都 610041)

家庭藥師是近年來藥學服務發展的一個重要分支,借鑒社區家庭醫生的服務模式,家庭藥師旨在將醫療機構內住院患者享有的優質藥學服務帶到出院患者家里,為需要長期用藥的慢病患者建立電子藥歷,根據患者健康需求定期開展上門監測服務,包括用藥咨詢、不良反應預警、用藥教育與指導、清理家庭小藥箱等藥學相關服務。國內外均相繼開展家庭藥師工作,國內起步較晚,然而這些工作開展的重點、難點以及方式均有所差異,缺乏系統性的梳理和分析。本文以Web of Science 核心合集(Web of Science Core Collection,WoSCC)和中國國家知識基礎設施(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)數據庫為文獻數據來源,利用CiteSpace[1]對近40多年家庭藥師的發展及工作實踐進展進行可視化分析。

1 資料與方法

1.1文獻數據來源 采用文獻計量學方法,通過CiteSpace 6.2.R2 Advanced分別對與家庭藥師研究相關的中英文文獻進行可視化分析。中文文獻以CNKI為檢索庫,檢索時間:建庫至2023年4月1日;檢索方法:主題=“家庭藥師”或“居家藥學”或“社區藥師”;語言:中文。英文文獻以WoSCC為檢索庫,檢索時間:建庫至2023年4月1日;檢索方法:TS=home pharmaceutical care,TS=home pharmacist;引文索引:Science Citation Index Expanded(SCI-EXPANDED)和Social Citation Index Expanded(SSCI);語言:英文。

1.2文獻數據提取 將CNKI和WoSCC檢索得到的文獻數據分別以Refworks和全紀錄內容的純文本格式導出,分別重命名為“download_CNKI.txt”和“download_WoS.txt”。

1.3文獻數據分析方法 CiteSpace圖譜由節點和連線構成:節點一般表示作者、國家等文獻里的主體信息,節點之間的線反映各個節點之間的聯系緊密度[1]。節點越大表示該節點的頻次越高[2];研究該領域內的重要節點可以計算節點的中心性,當中心性>0.1或者節點出現明顯紫色環時,則表示該節點較為重要。Q值反映聚類的效應值,S值反映聚類板塊的輪廓值,當Q>0.3和S>0.5時,表明該聚類有意義[3]。CiteSpace參數設置,Time Slicing:建庫至2023年4月、Years Per Slice:1、Selection Criteria(TOP N=50)、Pruning:None。

2 結果

2.1年發文量 從CNKI和WoSCC分別篩選得到中文文獻439篇和英文文獻572篇,1990—2023年的逐年發文量情況見圖1。中文和英文文獻發文量總體均呈現增長趨勢,表明國內外學者對家庭藥學的關注和研究越來越多。1990—2015年國外發文量總體明顯高于國內發文量,2016年以來國內發文量與國外發文量相差甚小。表明國外家庭藥師的發展在早期發展較為快速并保持平穩發展,我國家庭藥師發展起步較晚,但逐步重視家庭藥師的發展,并在2022年達到了歷年發文量的最高值。

圖1 1990—2023年4月家庭藥師相關文獻年發文量

2.2合作網絡關系

2.2.1發文作者 中文文獻經CiteSpace分析作者得到354個節點和907條連線,英文文獻經CiteSpace分析作者得到654個節點和769條連線,將發文量不少于2篇的作者納入可視化圖譜,見圖2、圖3。中文發文量前3的作者分別是沈美(10篇)、鮑仕慧(9篇)、王忠壯(6篇)。英文發文量前3的作者分別是Hughes Carmel M(5篇)、Jamieson Hamish A和Chen Timothy F均發文4篇。中英文作者總體分布均較為分散,作者之間關聯性較小,多見以小團體聚集。

圖2 家庭藥師中文文獻作者分布

圖3 家庭藥師英文文獻作者分布

2.2.2國家分布 英文文獻經CiteSpace分析國家得到79個節點和350條連線,將發文量不少于7篇的國家納入可視化圖譜,見圖4。發文量前10的國家分別是美國(177篇)、英國(79篇)、澳大利亞(53篇)、荷蘭(40篇)、加拿大(35篇)、西班牙(34篇)、德國(32篇)、中國(20篇)、巴西(20篇)、瑞士(20篇)。美國、英國、瑞士、意大利、澳大利亞、北愛爾蘭的中心性較高,均>0.1,表明這6個國家在家庭藥師的研究中具有較大的影響力。中國發文量居前10位,雖然研究量不少,但中心性較低,在本領域的影響力較低。

圖4 家庭藥師英文文獻作者的國家分布

2.2.3發文機構 中文文獻經CiteSpace分析機構得到節點545個和連線380條,英文文獻經CiteSpace分析機構得到節點878個和連線2 841條,分別將發文量不少于3篇的中文機構和發文量不少于6篇的英文機構納入可視化圖譜,見圖5、圖6。可見國內外機構總體發文量均偏少,發文量前6的國內機構分別是上海市虹口區歐陽路街道社區衛生服務中心(10篇)、溫州醫科大學附屬第二醫院(6篇)、第二軍醫大學長海醫院藥學部(6篇)、北京積水潭醫院(4篇)、浙江大學醫學院附屬第一醫院(4篇)、溫州市第七人民醫院(4篇)。發文量前5的國外機構分別是貝爾法斯特皇后大學(17篇)、悉尼大學(12篇)、哈佛大學(11篇)、倫敦大學(10篇)、莫納什大學(9篇),其中哈佛大學的發文時間最早,為2000年,近期發文的是倫敦大學,在2022年發文有3篇。

圖5 家庭藥師中文文獻機構分布

圖6 家庭藥師英文文獻機構分布

2.3共被引文獻與期刊分析 共被引率高的文獻可以作為一個領域發展的研究基礎,英文文獻的共被引圖譜見圖7。共被引頻次最高的前3篇文獻分別由Masnoon N(7次)、Alldred DP(7次)、Pacini M(5次)發表,Masnoon N對多重用藥的定義進行了闡述,46.4%的文獻將多重用藥定義為每天服用5種及以上藥物,但僅有6.4%的文獻對適當和不適宜的多重用藥進行了區分[4]。ALLDRED等[5]通過薈萃分析發現藥師進行藥物審查、藥物信息傳遞等多種干預措施,可能會縮短療養院老人的住院時間,使患者生活質量下降速度減緩 。PACINI等[6]以出院后2周和8周內接受過藥師隨訪的患者為對照,研究了藥師干預對老年人的成本效益,研究結果表明患者的生活質量有一定提高,以家庭為基礎的藥物審查具有成本效益的概率為25%。《Jama-journal Of The American Medical Association》(IF2021=157.335)、《Journal the American Geriatrics Society》(IF2021=7.538)和《Archives of Internal Medicine》(IF2021=44.409)是共被引頻次前3的期刊,引用率分別為28.49%、25.09%和24.55%,見圖8。

圖7 家庭藥師英文文獻共被引分布

圖8 家庭藥師英文期刊共被引分布

2.4研究熱點 關鍵詞是能展現一篇文獻核心主題的專業術語,它們一般是從題名、摘要和正文里提取總結而來,具有簡潔、凝練的特點。通過CiteSpace對家庭藥師研究領域里出現的高頻關鍵詞進行圖譜分析,可以大致發現該領域的一些熱點和前沿。

2.4.1關鍵詞共現分析 應用CiteSpace繪制的中英文關鍵詞共現圖譜見圖9、圖10。中文關鍵詞頻次最高的前5名分別是“藥學服務”“社區”“藥師”“合理用藥”和“家庭藥師”,見表1。其中“家庭藥師”“慢病管理”“高血壓”的節點為突現為紅色,表明它們是該領域的重要研究內容。英文關鍵詞頻次最高的前5個分別是“pharmaceutical care”“care”“management”“older people”“impact”,其中“care”“pharmaceutical care”和“impact”“management”“health”“risk”等節點的中心性均>0.1,表明它們是家庭藥學研究領域中的重要內容。

表1 家庭藥師研究領域前20個頻次最高的關鍵詞

圖9 家庭藥師中文關鍵詞共現分析

圖10 家庭藥師英文關鍵詞共現分析

2.4.2關鍵詞聚類分析 運用CiteSpace通過LLR算法將關系緊密的關鍵詞進行聚類,同一聚類中算數值最大的關鍵詞作為聚類名稱,得到的中英文文獻關鍵詞聚類圖譜見圖11、圖12。中文關鍵詞被聚類為:#0藥學服務、#1慢病患者、#2藥師、#3社區藥師、#4社區、#5社區藥學、#6合理用藥、#7臨床藥師、#8家庭藥師、#9依從性;英文關鍵詞被聚類為:#0 pharmaceutical services、#1 drug related problems、#2 adherence、#3 pharmaceuticals、#4 community pharmacy services、#5 community pharmacy、#6 alzheimers disease、#7 double blind、#8 home treatment、#9 cost、#10 home care。聚類順序值越小,表明該聚類中的關鍵詞越多,集中性越高。中英文文獻關鍵詞的聚類效應Q值分別為0.59和0.62,均>0.5;S值分別為0.86和0.84,均>0.7,說明兩次聚類結果均有意義。

圖11 家庭藥師中文關鍵詞聚類分析

圖12 家庭藥師英文關鍵詞聚類分析

2.4.3關鍵詞突現分析 關鍵詞的突現詞可以反映該節點在哪些具體的時間段內突然爆發,突現詞分析可在一定程度上反映該領域的研究前沿及發展歷程。爆發關鍵詞由CiteSpace軟件檢測得到,國內外家庭藥師領域爆發最強的前25個關鍵詞見圖13、圖14。中文關鍵詞爆發強度最高的前3名分別是“家庭藥師”(strength=6.79)、“藥學服務”(strength=4.27)和“醫聯體”(strength=4.26);英文關鍵詞爆發強度最高的前3名分別是“pharmaceutical services”(strength=4.58)、

圖13 家庭藥師中文關鍵詞突現分析

圖14 家庭藥師英文關鍵詞突現分析

“primary care”(strength=3.00)、“drug use”(strength=2.65)。“家庭藥師”“慢病管理”“依從性”“臨床藥師”是國內的研究前沿,“quality of life”“polypharmacy”“non-pharmaceutical interventions”是國外的研究前沿。

3 討論

3.1國內外家庭藥師實踐工作進展 國內家庭藥師的發展起步較晚,2018年國家衛生健康委員會積極鼓勵開展家庭藥師工作,明確了家庭藥師的具體職責和發展目標[7-8],我國家庭藥師發展由此開始迅速加快。國外在19世紀80年代開始將藥師納入家庭醫療保健隊伍,研究和實踐均較為成熟。但是國內外家庭藥師的發展方向基本保持一致,以“慢病患者”“藥學服務”

“社區藥學”等為工作重點。

3.1.1慢病患者 近年來,國內外家庭藥師通過藥學服務在預防和管理慢性疾病方面,發揮了提高治療質量的積極作用[7]。尤其老年慢病患者通常具有多種慢性疾病,存在多重用藥,可能因為醫療意識低、服藥困難、負擔不起藥物費用以及對自身疾病了解不足等多種因素缺少自我管理,這些患者需要高度復雜的藥學監護和關注。CHEEN等[8]發現6種常見慢病患者[哮喘和(或)慢性阻塞性肺疾病、抑郁癥、糖尿病、高脂血癥、高血壓和骨質疏松癥]中依從性差的問題最為常見。MURRY等[9]通過藥學咨詢等方式開始慢慢提高慢病患者的依從性。國內家庭藥師通過上門或電話隨訪等多種藥學服務也在不斷改善糖尿病[10]、高血壓[11]、心房顫動[12]、精神分裂癥[13]等多種慢病患者[14]的用藥依從性,提高藥物療效[15-18],保障合理用藥[19],減少藥物不良反應[20]。

3.1.2藥學服務 國外家庭藥師的藥學服務大體分為4個級別:①臨時審查,通過對患者提問,了解患者的用藥依從性及用藥反應;②治療審查,需要家庭藥師根據患者的病歷和處方審查患者的藥物合理性;③臨床藥物審查,家庭藥師參與家庭醫生對患者的治療,共同審查患者的藥物和病情進展;④其他藥物審查,例如當患者出現一些不常見的癥狀或者病情進展時,可能需要進行多學科病例討論,家庭藥師、家庭醫生、患者更需要加強合作[21]。國內家庭藥師的藥學服務內容包括但不限于為簽約居民提供用藥建檔、藥物咨詢、藥物治療管理,為慢性病患者定期開展藥學隨訪、重點人群用藥監護、實施用藥評估及指導、家庭藥箱管理、合理用藥科普、宣傳國家藥物政策等個性化藥學服務,家庭藥師的具體職責和發展目標愈加明確。國內外家庭藥師的藥學服務形式大致一致,我國家庭藥師需要不斷增進自己的藥學服務能力,提升居家藥學服務水平。

3.1.3社區藥師 與醫院藥師相比,社區藥師被認為是為居家患者提供家庭藥師服務的理想藥學工作者。因此國外的家庭藥師服務主要由社區藥師承擔,為患者提供多種醫療健康相關項目的藥學服務[22],例如抗凝管理[23]、疼痛管理[24]、體質量管理[25]、藥物咨詢等,研究發現社區藥師通過藥學服務可提高患者的用藥依從性[26]和治療效果,減少藥品費用支出[27],降低出院患者再入院率等。

我國家庭藥師服務的發展起步較晚,社區藥師缺乏國外較為完善的培養體系,大多社區藥師還不能獨立開展家庭藥師服務。國外培養體系復雜而廣闊,十分重視臨床教學和實踐,例如:①在教育期間,開設藥物治療管理相關課程培訓,優化藥學人才的能力,美國的一些學院對藥學生制定體驗式實習計劃,實習藥師在醫院提供并且主導住院患者與門診患者的過渡性護理,包括患者轉診交接時的病情介紹、收集整理患者的用藥史、用藥教育、用藥咨詢、出院后的隨訪等,使得畢業生具備一定的與患者交流并獲取和識別用藥情況的能力[28];②關于畢業后的繼續教育和培養,美國、英國、澳大利亞等國家已陸續將藥師納入全科診所[29],英國的部分藥師甚至可獲得獨立的處方權,長期參與患者臨床用藥實踐,積累豐富的臨床用藥經驗。我國的家庭藥師服務目前是由具有大量臨床用藥管理經驗的臨床藥師牽頭開展,上海、北京、江蘇等多個地區的一些醫院藥學部陸續成立了家庭藥師團隊,開展居家藥學服務,與社區簽訂家庭藥師服務協議,不僅要監護和解決患者的用藥問題,同時為社區藥師提供專業支持。臨床藥師通過理論結合實踐的培訓和帶教等方式,提升社區藥師專業能力[30],壯大家庭藥師人才隊伍,滿足慢病患者尤其是老年人群體[31-32]對家庭藥師的需求,不斷完善家庭藥師居家服務體制,提高我國藥學服務質量。

基層醫療機構是對患者進行醫療保障服務的基礎部門,雖然人才儲備較少,但接診的社區患者數量更多,具有更容易開展家庭藥師相關工作的優勢,發表的文章多以患者對居家藥學服務需求以及家庭用藥問題的調查研究為主。三級綜合醫院收治的患者多為疑難病和來自各個基層醫療機構的轉診患者,具有匯集大量相同和不同類型患者的特點,發表的文章多為綜述類型。研究機構不是以承擔醫療工作為主體,主要開展科研工作,發表內容具有多樣化的特點。英文文獻的發文機構多為研究性機構,中文文獻的發文機構多為醫療機構,可能是因為國外的醫療機構主要以臨床實踐為主,科研論文的發表主要出自研究機構,而國內醫療機構除臨床實踐外,科研發展也較為常態化,國內藥師習慣將工作進展進行總結歸納并撰寫為科研論文發表,中英文文獻的研究熱點并無顯著差異。

3.2研究局限性 本研究納入的外文文獻僅為英語文獻,缺少了其他語言的合格文獻;中英文數據庫僅分別選取了WoSCC和CNKI,可能會遺漏其他數據庫的合格文獻,因此得出的結論有一定局限性;本研究文獻檢索是在2023年4月進行,可能會錯過數據庫更新的文獻信息。

總之,我國家庭藥師工作近年來取得了較好的進展和成果,發展方向也與國外基本保持一致,但相較于國外家庭藥師的發展進程,國內仍具有較明顯劣勢。除了國內患者對家庭藥師的定位和職能缺乏了解,以及國內藥師不具備處方權等一些局限性[33],國內家庭藥師還需要提高自身專業素質,充分汲取國外家庭藥師發展的經驗。同時利用我國的醫聯體平臺開展相關合作,擴大家庭藥師的服務范圍。國內的研究者之間也要加強交流,利用互聯網及線下平臺積極開展討論,不斷探索我國家庭藥師發展的最優方案。