碘克沙醇致遲發性過敏性紫癜1例

張明,何忠芳,李波霞,王穎,王強,侯東東,喬子軒,關志兵

(1.蘭州大學第一醫院藥劑科,蘭州 730000;2.蘭州大學第二醫院藥劑科,蘭州 730030;3.蘭州大學第一醫院神經內科,蘭州 730000;4.蘭州大學第一臨床醫學院,蘭州 730000)

1 病例介紹

患者,男,76歲,因“間斷言語不清伴運動緩慢,右上肢震顫1周余”于2022年2月9日入住蘭州大學第一醫院神經內科。入院體檢:體溫36.7 ℃,脈搏68次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓190/97 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),全身皮膚及黏膜色澤正常,未見皮疹及皮下出血點,全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大。患者既往有高血壓病史20年,口服厄貝沙坦片150 mg,qd,美托洛爾緩釋片47.5 mg,qd,血壓控制尚正常;否認藥物、食物過敏史。2022年2月9日輔助檢查:血常規白細胞5.79×109·L-1,中性粒細胞 63.8%,血小板142×109·L-1;生化全項:三酰甘油2.30 mmol·L-1;肝、腎功能無異常,其余檢查未見異常。入院診斷:腦梗死。

入院當天給予丁苯酞氯化鈉注射液25 mg:100 mL,bid,靜脈滴注;銀杏二萜內酯葡胺注射液5 mL,qd,靜脈滴注;阿司匹林腸溶片0.1 g,qd,po;阿托伐他汀鈣片20 mg,qd,po。為進一步評估患者腦血管情況,于2022年2月11日11:00行頭部+頸部CT血管造影檢查。檢查前給予患者碘克沙醇注射液32 g(I)/100 mL(揚子江藥業集團有限公司,批號:21102761),自動高壓注射,注射速率為4 mL·h-1,碘克沙醇總用量50 mL,術后囑患者多飲水。檢查過程順利,11:30安返病房。2022年2月14日8:30患者雙下肢可見散在密集分布瘀點,壓之不褪色,無瘙癢感、腫脹感,經皮膚科會診為“過敏性紫癜”,臨床藥師考慮為造影劑引起的遲發性變態反應。因患者雙側椎動脈V4段、頸內動脈虹吸部管腔中度狹窄,醫師擬加用氯吡格雷片75 mg,qd,po,雙聯抗血小板聚集治療。臨床藥師不建議此階段加用抗血小板聚集藥物,以防紫癜加重,醫師未采納。2022年2月15日8:30,患者雙下肢皮下瘀點未見減輕,停用銀杏二萜內酯葡胺注射液,并給予復方甘草酸苷注射液20 mL,qd,靜脈滴注;依巴斯汀片10 mg,qn,po;蘆丁片20 mg,tid,po,抗過敏治療。2022年2月16日,藥師再次觀察患者紫癜狀況,發現皮下瘀點范圍擴大至腹部,患者訴無異常感覺。藥師建議復查血常規,結果白細胞5.29×109·L-1,中性粒細胞66.9%,血小板117×109·L-1,肝、腎功能和離子檢查未見異常變化;停用丁苯酞氯化鈉注射液及氯吡格雷片。2022年2月17日,患者皮下瘀點未見加重,亦無明顯好轉,遂肌內注射醋酸地塞米松注射液5 mg;因增加補充診斷帕金森綜合征,加用多巴絲肼片0.125 g,tid,po;司來吉蘭片5 mg,qd,po。2022年2月18日,患者皮下瘀點較前好轉,再次肌內注射醋酸地塞米松注射液5 mg,并予以出院。藥師囑患者出院后繼續口服依巴斯汀片10 mg,qn;蘆丁片20 mg,tid;復方甘草酸苷片2片,tid,抗過敏治療,并囑患者今后就醫須告知醫師此次藥物過敏史。2022年2月24日,臨床藥師電話隨訪,患者自訴皮膚瘀點已基本消退。

2 討論

該患者入院后至行頭部+頸部計算機X線斷層掃描(computed tomography,CT)血管造影檢查前藥物治療未出現任何不適。行CT血管造影檢查后約67 h發現過敏性紫癜,之后2 d內相繼停用銀杏二萜內酯葡胺、丁苯酞氯化鈉注射液,但這2種藥品未查及紫癜型不良反應,厄貝沙坦片、美托洛爾緩釋片、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片的使用均未做調整。采用藥品不良反應(adverse drug reaction,ADR)Naranjo概率量表評定得分為5分,可判斷碘克沙醇與本次過敏性紫癜的相關性為“很可能”。考慮該患者過敏性紫癜與碘克沙醇使用相關的原因如下:①碘克沙醇使用后至ADR發生期間,患者的原治療方案未做調整,有合理的時間關系,且碘克沙醇引起的遲發性不良反應較常見,多表現為皮膚及附件的損害、消化系統損害、神經系統損害、呼吸系統損害[1-2];氯吡格雷在紫癜發生后開始使用,可能加重了不良反應,氯吡格雷相關的血小板減少性紫癜報道較多[3-4];②排除患者自身疾病所致的過敏性紫癜,患者既往無食物、藥物過敏史;③與個體狀態有關,患者76歲高齡,對藥物的耐受性較差。

碘克沙醇是一種六碘造影劑[5],在臨床上應用較為廣泛,其最常見的遲發性皮膚反應類型是全身性斑丘疹,而過敏性紫癜報道很少。過敏性紫癜又稱亨-許紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP),是一種超敏反應性毛細血管和細小血管炎[6]。細菌、病毒、寄生蟲感染、食物和藥物過敏等是HSP常見的誘因[7]。HSP多數以皮膚紫癜為首發癥狀,其診斷可分為皮膚型、腹型、關節型、腎型和混合型[6,8]。CHRISTIANSEN等[9]研究表明,遲發性過敏樣反應大多數發生于注射后3 h～2 d內。國內的一項多中心研究[2]表明,碘克沙醇在我國的ADR發生率為1.52%,其中0.58%為急性ADR,0.97%為遲發性ADR。德國的一項多中心研究[10]表明,碘克沙醇引起的急性ADR發生率為0.34%,遲發性ADR發生率為0.39%。

BERAT等[11]研究表明,碘克沙醇具有體外抗聚集活性,且可增加氯吡格雷的體外抗聚集活性,但沒有顯著改變普拉格雷和替格瑞洛的抗聚集活性。TASSIGNY等[12]研究表明,離子和非離子造影劑都可能增加凝血時間,并可能增加抗凝血藥物和抗血小板藥物的作用。以上研究以體外、動物實驗為主,人體研究樣本量較少,筆者未查閱到有關氯吡格雷可能加重造影劑導致變態反應的報道,結合本例的情況,提示臨床醫師需謹慎對待造影劑引起過敏性紫癜患者加用氯吡格雷。

查閱文獻,目前僅有2例碘克沙醇引起遲發性紫癜的報道。1例患者(74歲)為行腹部增強CT檢查,碘用量為32 g,反應為全身多處紅色淤點伴瘙癢,發生時間為用藥12 h,且患者為肝硬化失代償期,血小板減少癥[13]。另1例患者行全腦血管造影術,碘用量約50 g,反應為雙下肢淤點、淤斑,呈對稱分布,其余信息不詳[14]。本文報道患者的癥狀與第2例報道癥狀類似,但碘用量較低,為16 g,且為老年患者,后使用氯吡格雷可能加重了紫癜或延遲康復,為中度ADR,經過抗組胺藥聯合糖皮質激素治療,10 d后恢復正常。

《碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識》指出,為降低碘造影劑發生過敏樣反應的風險,手術前應對患者出現不良反應的風險進行評估,其危險因素包括碘過敏史、對其他藥物食物過敏史、基礎疾病、緊張、焦慮、年齡等。水化是目前公認的唯一可有效預防或減少急性腎損傷發生的方法,對于高危人群(既往有碘對比劑過敏史)手術前可考慮預防用藥,如口服潑尼松片等[15]。本例氯吡格雷可能加重碘克沙醇引起的過敏性紫癜,提示臨床在使用碘克沙醇后,應密切關注患者反應,如出現不良反應,除積極進行治療,亦謹慎改變或增加其他治療藥物,尤其是使用已有相關不良反應報道的藥物。