醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診處方信息化審核專(zhuān)家共識(shí)*

北京藥學(xué)會(huì)智慧藥學(xué)與智能化管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì),中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)合理用藥與綜合評(píng)價(jià)分會(huì),中國(guó)藥師協(xié)會(huì)區(qū)域藥學(xué)服務(wù)促進(jìn)工作委員會(huì),中國(guó)智慧藥學(xué)聯(lián)盟

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)用藥安全管理提升合理用藥水平的通知》以及《“十四五”全民健康信息化規(guī)劃》等一系列指導(dǎo)性文件[1-4],為積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”創(chuàng)新發(fā)展,進(jìn)一步轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式,提升藥學(xué)服務(wù)水平提出了更高要求。

準(zhǔn)確的處方審核是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者用藥安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的提升和門(mén)急診就診規(guī)模的不斷擴(kuò)大,醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診處方數(shù)量急劇增長(zhǎng),人工審核的傳統(tǒng)處方審核模式已無(wú)法滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處方審核的質(zhì)量和效率的需求。基于合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù)的門(mén)急診處方信息化審核系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)系統(tǒng))與醫(yī)院信息系統(tǒng)相連接,在醫(yī)生開(kāi)處方后患者繳費(fèi)前對(duì)處方進(jìn)行全面實(shí)時(shí)審核。系統(tǒng)輔助下的處方審核模式可進(jìn)一步提升醫(yī)師處方質(zhì)量,大幅提高處方審核效率,同時(shí)降低問(wèn)題處方處理成本[6-7]。

近年來(lái)各地區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸開(kāi)展了處方信息化審核工作,但存在開(kāi)展形式不相同、系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、合理用藥數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)水平參差不齊等問(wèn)題[8]。為了推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息化審核的高質(zhì)量發(fā)展,保證處方的合法性、規(guī)范性和適宜性,特撰寫(xiě)本共識(shí)。

1 適用范圍

本共識(shí)適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診處方信息化審核的開(kāi)展,涉及內(nèi)容包括人員和職責(zé)、系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境、知識(shí)庫(kù)與規(guī)則庫(kù)、系統(tǒng)功能、審核流程、質(zhì)量管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展住院信息化醫(yī)囑審核可以參考本共識(shí)。

2 人員和職責(zé)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息化審核工作需由藥學(xué)部、信息科、臨床科室及行政管理部門(mén)等多部門(mén)協(xié)作開(kāi)展。各部門(mén)應(yīng)具備明確分工職責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)信息化水平完善處方審核制度,根據(jù)審核處方量配備相應(yīng)數(shù)量的處方信息化審核人員并設(shè)置專(zhuān)職或兼職處方信息化審核崗位,其人員安排應(yīng)至少符合處方審核相關(guān)規(guī)定對(duì)審核人員的要求[5]。藥學(xué)部需定期對(duì)處方信息化審核人員進(jìn)行培訓(xùn)。

處方信息化審核的管理應(yīng)遵循處方審核相關(guān)規(guī)定[5,9-10],由處方審核質(zhì)量管理小組或?qū)?兼)職人員,對(duì)處方信息化審核的質(zhì)量進(jìn)行管理。處方信息化審核人員應(yīng)及時(shí)維護(hù)處方審核規(guī)則庫(kù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織多學(xué)科專(zhuān)家組對(duì)處方審核規(guī)則庫(kù)進(jìn)行審核,對(duì)處方信息化審核工作提供指導(dǎo)。

3 系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備符合處方信息化審核的系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)環(huán)境,包括:

(1)提供安全、穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境,有實(shí)現(xiàn)部門(mén)之間、崗位之間信息傳輸和數(shù)據(jù)共享的局域網(wǎng);

(2)提供支持系統(tǒng)正常運(yùn)行的服務(wù)器和終端機(jī);

(3)提供符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)際需要的應(yīng)用軟件和相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù);

(4)可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建設(shè)的各信息化系統(tǒng)進(jìn)行互聯(lián)互通,獲取處方審核的相關(guān)數(shù)據(jù),包括但不限于:電子處方、電子病歷、醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查/檢驗(yàn)資料、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、過(guò)敏史等;

(5)系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中涉及到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理數(shù)據(jù)及備份數(shù)據(jù)可被安全存放。

4 知識(shí)庫(kù)與規(guī)則庫(kù)

全面、規(guī)范、科學(xué)并能根據(jù)藥物治療最新進(jìn)展實(shí)時(shí)更新的用藥知識(shí)庫(kù)和審核規(guī)則庫(kù)是系統(tǒng)的核心建設(shè)內(nèi)容,目的是通過(guò)整合藥品說(shuō)明書(shū)、臨床路徑、診療指南、用藥安全(藥物過(guò)敏、肝腎功能異常)等用藥規(guī)則,構(gòu)建處方審核規(guī)則引擎,以保證循證用藥。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極參與及推進(jìn)更廣范圍內(nèi)處方合理用藥審核知識(shí)庫(kù)的建設(shè),逐步形成覆蓋行政區(qū)域乃至全國(guó)的共性規(guī)則,同時(shí)也要結(jié)合自身診療特色制定更加精細(xì)化、個(gè)體化的審核規(guī)則。

知識(shí)庫(kù)與規(guī)則庫(kù)建設(shè)內(nèi)容及要求包括:

(1)臨床用藥信息依據(jù)來(lái)源應(yīng)為:國(guó)家藥品管理相關(guān)法律、法規(guī)性文件、藥品說(shuō)明書(shū)、國(guó)家處方集、國(guó)家及各省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)用藥目錄等;

(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)可結(jié)合本區(qū)域或本機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況,在充分考慮患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、創(chuàng)新性、適宜性及可及性等綜合因素基礎(chǔ)上,參考專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)及臨床專(zhuān)家認(rèn)可的臨床指南、超說(shuō)明書(shū)用藥等,制定適合本機(jī)構(gòu)的臨床用藥規(guī)范,為處方審核提供依據(jù);

(3)處方審核系統(tǒng)內(nèi)置審方規(guī)則應(yīng)注明上述明確的臨床用藥依據(jù)來(lái)源;

(4)針對(duì)門(mén)急診處方設(shè)置不同處方用藥天數(shù)等審方規(guī)則。

5 系統(tǒng)功能

系統(tǒng)應(yīng)設(shè)有處方審核、質(zhì)量評(píng)價(jià)、知識(shí)庫(kù)查詢(xún)及規(guī)則維護(hù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等功能。

5.1處方審核功能 處方審核功能包括但不限于:

(1)系統(tǒng)應(yīng)具有對(duì)藥品、診斷、給藥頻率、給藥途徑等各項(xiàng)處方字典信息進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別的功能;

(2)具有關(guān)聯(lián)匹配功能,可將藥品、診斷、給藥頻率、給藥途徑等醫(yī)療相關(guān)字典信息與系統(tǒng)內(nèi)置標(biāo)準(zhǔn)字典進(jìn)行關(guān)聯(lián)匹配;

(3)系統(tǒng)可接入醫(yī)院各信息系統(tǒng),結(jié)合患者的年齡、性別、過(guò)敏史、診斷、檢驗(yàn)、檢查、歷史處方等內(nèi)容,對(duì)處方的合理性進(jìn)行審核;

(4)系統(tǒng)應(yīng)遵循處方審核相關(guān)規(guī)定[5],結(jié)合知識(shí)庫(kù)針對(duì)中西藥的適應(yīng)證、給藥途徑、單次給藥量、單日給藥量、給藥頻率、年齡人群禁忌、特殊人群禁忌、禁忌證、過(guò)敏禁忌、相互作用、配伍禁忌、重復(fù)用藥、溶媒適宜性等進(jìn)行全項(xiàng)目自動(dòng)審核;

(5)系統(tǒng)可自動(dòng)攔截審核不適宜或不規(guī)范的處方,醫(yī)生可自行修改或?qū)⑻幏桨l(fā)送給藥師進(jìn)行審核,藥師審核結(jié)果可在線反饋給醫(yī)生,所有醫(yī)生和藥師在處方上的操作內(nèi)容應(yīng)保存在系統(tǒng)中并可回溯查詢(xún);

(6)系統(tǒng)應(yīng)保障自動(dòng)審核的效率,以確保診療流程順暢,滿足診療需求。

5.2質(zhì)量評(píng)價(jià)功能 質(zhì)量評(píng)價(jià)功能包括但不限于:

(1)系統(tǒng)能夠支持對(duì)有人工審方的、自動(dòng)通過(guò)的、系統(tǒng)攔截的等各類(lèi)處方,進(jìn)行定量抽取或者全量抽取;

(2)系統(tǒng)支持對(duì)抽取的處方數(shù)據(jù)由單人或多人同時(shí)進(jìn)行處方審核質(zhì)量評(píng)價(jià);

(3)系統(tǒng)具備對(duì)處方審核質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋功能。

5.3知識(shí)庫(kù)查詢(xún)及規(guī)則維護(hù)功能 知識(shí)庫(kù)查詢(xún)及規(guī)則維護(hù)功能,包括但不限于:

(1)系統(tǒng)應(yīng)內(nèi)置知識(shí)庫(kù)并支持隨時(shí)查看;

(2)系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則庫(kù)應(yīng)支持提交處方規(guī)則的修訂申請(qǐng),對(duì)于修訂申請(qǐng)能夠提供后續(xù)的審核審批以及發(fā)布功能,在系統(tǒng)內(nèi)規(guī)則的維護(hù)歷史能夠完全記錄。

5.4統(tǒng)計(jì)報(bào)表功能 統(tǒng)計(jì)報(bào)表功能包括但不限于:

(1)系統(tǒng)應(yīng)具備對(duì)審核處方總數(shù)、不合理處方數(shù)、處方合格率、藥師審核通過(guò)處方數(shù)量、藥師審核不通過(guò)處方數(shù)量、醫(yī)生雙簽字開(kāi)出處方數(shù)量等指標(biāo)的信息統(tǒng)計(jì)功能,并支持隨時(shí)查看;

(2)系統(tǒng)可提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)接口,供第三方系統(tǒng)調(diào)用查看處方的審核時(shí)間、審核人、審核結(jié)果等過(guò)程信息。

5.5其他

(1)系統(tǒng)可設(shè)置各功能的使用權(quán)限以及各類(lèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的訪問(wèn)權(quán)限,可控制處方、藥品及患者數(shù)據(jù)的導(dǎo)出,自動(dòng)記錄操作人員,防止重要信息泄露;

(2)系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中的數(shù)據(jù)可采用安全、可靠的方式儲(chǔ)存并定期備份。

6 審核流程

系統(tǒng)正式上線前需要進(jìn)行系統(tǒng)試運(yùn)行、規(guī)則維護(hù)、系統(tǒng)操作培訓(xùn)等。系統(tǒng)輔助藥師進(jìn)行處方信息化審核,審核通過(guò)后患者才能繳費(fèi)取藥,審核流程見(jiàn)圖1。門(mén)急診醫(yī)師開(kāi)具處方后,系統(tǒng)根據(jù)規(guī)則庫(kù)進(jìn)行機(jī)器審核,系統(tǒng)攔截“禁用”處方并強(qiáng)制要求醫(yī)師更改,如系統(tǒng)審核通過(guò),處方打印交與患者,進(jìn)入繳費(fèi)及取藥環(huán)節(jié);藥師接收系統(tǒng)審核不通過(guò)且非“禁用”處方及未審核處方后進(jìn)行人工審核,如藥師審核通過(guò),藥師在電子處方上進(jìn)行電子簽名,進(jìn)入下一流程;藥師審核不通過(guò),線上反饋審核意見(jiàn)至醫(yī)師,建議修改或者重新開(kāi)具處方,如醫(yī)師不接受,醫(yī)師雙簽字后進(jìn)入下一流程。雙簽執(zhí)行的處方內(nèi)容納入處方點(diǎn)評(píng)。

圖1 門(mén)急診處方信息化審核流程

7 質(zhì)量管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期(每月)對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)處方信息化審核質(zhì)量開(kāi)展監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn),持續(xù)優(yōu)化知識(shí)庫(kù)。應(yīng)服從各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)的監(jiān)管,確保藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量和患者安全[10]。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括:審核處方數(shù)、系統(tǒng)攔截不合理處方數(shù)、藥師干預(yù)處方數(shù)、醫(yī)生主動(dòng)修改處方數(shù)、不合理處方數(shù)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定規(guī)則修訂、審核、審批流程,并對(duì)維護(hù)規(guī)則進(jìn)行留痕,通過(guò)定期評(píng)價(jià)等手段在實(shí)踐中不斷完善審方規(guī)則細(xì)則,持續(xù)減少假陰性及假陽(yáng)性審核結(jié)果,避免警示疲勞,保證醫(yī)療工作的流暢度。

當(dāng)前,開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診處方信息化審核工作對(duì)于保障處方審核的精確性及高效性,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)的信息化、智慧化發(fā)展十分必要。處方信息化審核系統(tǒng)的建設(shè)需要以醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化平臺(tái)為依托,多部門(mén)、多專(zhuān)業(yè)人員溝通協(xié)作。本共識(shí)從管理、技術(shù)、服務(wù)等方面對(duì)處方信息化審核系統(tǒng)建設(shè)要點(diǎn)及工作流程進(jìn)行了梳理和規(guī)范。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參考本共識(shí),并結(jié)合自身診療特色和信息化水平進(jìn)行個(gè)體化的設(shè)計(jì)及完善。另外,隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的不斷發(fā)展、藥事管理相關(guān)要求和理念的不斷進(jìn)步,本共識(shí)將持續(xù)進(jìn)行更新。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診處方信息化審核專(zhuān)家共識(shí)》編寫(xiě)組

編寫(xiě)組長(zhǎng):張?zhí)m 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

審核專(zhuān)家成員名單(按姓氏漢語(yǔ)拼音首字母排序)

艾超 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院

曹慶恒 普華和誠(chéng)(北京)信息有限公司

陳淑敏 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院

陳文瑛 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院

董得時(shí) 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

杜廣清 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院

段京莉 北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院

高紅杰 民航總醫(yī)院

郝立志 北京大學(xué)第一醫(yī)院密云院區(qū)

華國(guó)棟 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院

李靜 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

劉立新 北京大學(xué)第一醫(yī)院

欒家杰 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

馬培志 河南省人民醫(yī)院

邱皓 北京市西城區(qū)西長(zhǎng)安街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

宋燕青 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院

孫瑞芳 民航總醫(yī)院

所偉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

田國(guó)濤 國(guó)藥控股北京華鴻有限公司

王睿韜 北京市普仁醫(yī)院

席慶 航空總醫(yī)院

信燕 北京扶遠(yuǎn)清隆科貿(mào)有限公司

徐靜 北京西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

徐珽 四川大學(xué)華西醫(yī)院

許文 上藥科園信海醫(yī)藥有限公司

葉真 北京金象大藥房醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司

翟青 復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院

張?zhí)m 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

張楠 北京市垂楊柳醫(yī)院

張曉紅 北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院

朱曉虹 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院

左笑叢 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

執(zhí)筆人名單(按姓氏漢語(yǔ)拼音首字母排序)

崔曉輝 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

董憲喆 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

王可 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

張堃 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院