劉氏骨傷手法聯合導引功法治療腰椎間盤突出癥臨床應用專家推薦意見的調查研究

范志鴻,張賢,周鑫,李超

(1.無錫市中醫醫院,江蘇 無錫 214000;2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎間盤發生退行性病變后,纖維環部分或全部破裂,髓核單獨或連同纖維環、軟骨終板向外突出,刺激或壓迫竇椎神經和神經根,引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1]。LDH的治療方法分非手術和手術兩大類。與非手術治療相比,手術治療雖然能更快地緩解腰痛癥狀,但在中長期隨訪中并沒有表現出優于非手術治療的益處[2]。大部分LDH患者經非手術治療可獲得滿意的療效[3-4]。因此,在LDH的相關診療指南中,多推薦非手術治療作為一線治療方案[5-7]。手法治療是臨床常用的治療LDH的有效方法[8-10]。但僅用手法治療無法解決LDH易復發的問題。中國傳統導引功法用于LDH的治療,能有效增強患者的腰背部肌力、緩解疼痛、改善腰椎功能、減少復發[11-12]。孫樹椿教授就強調功法鍛煉對于治療腰椎退行性疾病的重要性[13]。但目前對于LDH治療手法的選擇沒有統一的標準,傳統導引功法種類繁多卻缺乏針對LDH的標準動作。為解決目前手法和傳統導引功法治療LDH面臨的問題,我們采用德爾菲法進行了專家問卷調查,確立了劉氏骨傷手法聯合導引功法治療LDH的臨床應用專家推薦意見,現總結報告如下。

1 調查對象與方法

1.1 劉氏骨傷手法聯合導引功法治療LDH的臨床應用問題條目池構建由兩名研究人員以“腰椎間盤突出癥”“推拿”“手法”和“腰椎間盤突出癥”“易筋經”“太極拳”“八段錦”“五禽戲”“導引”“功法”為關鍵詞,檢索中國知網、萬方數據、維普網等數據庫收錄的手法和導引功法治療LDH的相關文獻。檢索時限為1989年1月1日至2023年1月1日。對檢索到的文獻進行篩選,結合篩選出的文獻和《傷科指要》[14]中介紹的劉氏骨傷手法治療LDH的經驗,經小組討論和咨詢專家意見,構建劉氏骨傷手法聯合導引功法治療LDH的臨床應用問題條目池。

1.2 專家遴選專家遴選標準:①在三級甲等醫院或中醫藥大學從事中醫骨傷、推拿、康復專業的臨床、科研或教學工作,且從業時間≥5年;②本科及以上學歷,中級及以上職稱;③熟悉手法和導引功法;④熟悉LDH的診斷和治療。

1.3 問卷調查采用德爾菲法進行問卷調查。調查問卷采用微信、電子郵件等方式發放,并通過電話、現場訪談等方式解答專家對于問卷的相關問題。第1輪問卷調查完成后,根據專家意見修改或刪除部分問題條目,形成下一輪專家調查問卷。每輪問卷調查周期均為1周。根據問卷調查的結果確立專家推薦意見。

1.4 問卷分析和數據統計填寫完整并在調查周期內按要求提交的問卷為有效問卷。采用有效問卷回收率表示專家的積極程度。依據專家權威系數(confidence rate,Cr)評價專家權威性,Cr=(專家判斷依據+專家熟悉程度)/2,Cr≥0.7為專家權威性較高[15]。專家判斷依據分實踐經驗、理論分析、直覺、國內外文獻4個方面,影響程度具體賦值見表1。專家熟悉程度分為很熟悉、熟悉、比較熟悉、不太熟悉、不熟悉5個等級,對應的賦值分別為1.0、0.8、0.5、0.2、0[16]。調查問卷中每個條目的專家認同度分很認同、認同、比較認同、一般認同、不認同、很不認同6個等級,分別賦值1、0.8、0.6、0.4、0.2、0[17]。計算每條條目專家認同度的均值和標準差,以均值>0.6為專家認同度高的標準。用變異系數(coefficient of variation,CV)評價專家意見協調度,CV=標準差/均值,CV越小,表示專家意見越協調,以CV>0.3作為條目刪除或修改的標準[18-19]。采用SPSS27.0統計軟件處理數據。

表1 專家判斷依據影響程度賦值[16]

2 結 果

2.1 劉氏骨傷手法聯合導引功法治療LDH的臨床應用問題條目池構建結果共篩選出手法治療LDH的文獻24篇,導引功法治療LDH的文獻21篇。構建的劉氏骨傷手法聯合導引功法治療LDH的臨床應用問題條目池共有18條相關條目。

2.2 第1輪專家遴選和問卷調查結果共遴選出專家33位,專家權威性較高(Cr=0.91),專家基本信息見表2。共發放問卷33份,回收有效問卷33份,專家積極性100%。各條目的專家認同度均值均大于 0.7,專家認同度較高(表3)。對CV>0.3的條目進行修改和刪除,將條目“巨大型LDH患者應慎用劉氏骨傷療法中的轉腰手法”中“轉腰手法”改為“整復類手法”,刪除條目“LDH急性期治療以松解類手法為主(慎用整復類手法)”中“慎用整復類手法”部分,刪除“兩手攀足固腎腰”“倒攆猴”“霸王舉鼎勢”3條導引功法相關條目,形成第2輪調查問卷。

表2 劉氏骨傷手法聯合導引功法治療腰椎間盤突出癥的臨床應用問題第1輪問卷調查專家基本信息

表3 劉氏骨傷手法聯合導引功法治療腰椎間盤突出癥的臨床應用問題第1輪問卷調查結果

2.3 第2輪專家遴選和問卷調查結果共遴選出專家28位,專家權威性較高(Cr=0.96),專家基本信息見表4。發放調查問卷28份,回收28份,有效問卷28份,專家積極性100%。各條目的專家認同度均值均大于0.7,專家認同度較高(表5),僅“臥虎撲食式”條目的專家認同度CV>0.3,刪除該條目,調查結束。

表4 劉氏骨傷手法聯合導引功法治療腰椎間盤突出癥的臨床應用問題第2輪問卷調查專家基本信息

表5 劉氏骨傷手法聯合導引功法治療腰椎間盤突出癥的臨床應用問題第2輪問卷調查結果

3 討 論

LDH歸屬于中醫學“腰痛”“腰腿痛”“痹證”等范疇,目前關于LDH中醫病因病機的認識多基于“筋出槽、骨錯縫”及“筋骨失衡”理論。經筋拘急可導致脊柱局部軟組織應力異常,限制經筋“束骨而利機關”的功能,從而誘發脊柱結構性損傷和疼痛[20-21]。江蘇省非物質文化遺產——“劉氏骨傷療法”對于筋骨疾病的治療強調“重理筋、微調骨”,認為“筋強則骨堅,筋順則骨正”,強調運用手法時醫生必須做到“心領神會、剛柔相濟、相其形勢、婉轉運用”[22]。劉氏骨傷手法治療LDH的經驗在專家問卷中也得到普遍認同,基本明確了LDH急性期以松解類手法為主,而松解類手法操作時以“按、揉、點”為主,以及整復類手法的禁忌證和適應證。

中國傳統導引功法講究“天人合一,內外同調”,以“外練”帶動“內練”,從而調理經脈、柔順筋骨,達到強身健體、治療疾病的目的。傳統導引功法種類多樣、動作復雜,單獨一種導引功法無法對腰背部肌肉進行針對性鍛煉。本研究中篩選出五勞七傷往后瞧、云手、虎戲及鹿戲4個用于LDH患者鍛煉的功法動作,其中虎戲包括虎舉與虎撲,鹿戲包括鹿抵和鹿奔,考慮到患者下肢放射痛及腰部活動受限等因素,在虎戲及鹿戲中只保留虎舉和鹿奔2個動作。這4個導引功法動作除了可以拉伸腰背部肌肉、增強腰背部肌肉肌力外,還可通過前屈、后伸、左右旋轉等方式活動脊柱,恢復腰椎關節活動功能。五勞七傷往后瞧可拉伸腰背部肌肉,增強肌肉力量;云手可左右旋轉腰椎,改善腰椎活動度;虎舉和鹿奔既可拉伸腰部肌肉增強肌肉力量,又可活動腰椎關節改善腰椎活動度。

本研究確立了劉氏骨傷手法聯合導引功法治療LDH的臨床應用專家推薦意見:LDH的手法治療強調“筋”的重要性,應以“筋強則骨堅,筋順則骨正”為指導,重理筋、微調骨;手法操作應遵循“松解-整復”的順序進行,松解類手法以“按、揉、點”為主,針對不同的病變節段整復手法應有所變化;對于合并嚴重骨質疏松的LDH患者及巨大型LDH患者應慎用整復類手法;LDH急性期治療以松解類手法為主,緩解期和恢復期宜選擇手法聯合導引功法治療;聯合應用的導引功法動作有八段錦中的五勞七傷往后瞧、太極拳中的云手及五禽戲中的虎舉和鹿奔。