股骨近端防旋髓內釘聯合捆扎內固定治療股骨轉子間骨折有效性和安全性的Meta分析

譚哲,鄧光樺

(雅安市中醫醫院,四川 雅安 625000)

隨著我國人口老齡化加劇,股骨轉子間骨折的發生率呈上升趨勢[1-3]。鑒于非手術治療股骨轉子間骨折的并發癥較多,臨床上在患者條件允許的情況下多采用手術治療[4-5]。手術治療股骨轉子間骨折的常用方法有髓內固定、髓外固定及關節置換術等,其中股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)更加符合股骨近端的生物力學特點,是治療股骨轉子間骨折的主要髓內固定方式[6-7]。然而部分研究[8-11]發現,單純PFNA內固定治療股骨轉子間骨折,易發生髖內外翻畸形、肢體短縮等并發癥。許多學者[12-23]開展了PFNA聯合捆扎內固定與單純PFNA內固定治療股骨轉子間骨折的對比研究,但研究結論并不完全一致。為了進一步明確PFNA聯合捆扎內固定治療股骨轉子間骨折的有效性和安全性,我們對相關研究進行了系統評價,現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索應用計算機檢索中國知網、維普網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻服務系統、PubMed、Embase、Web of Science和Cochrane Library中關于PFNA聯合捆扎內固定和單純PFNA內固定治療股骨轉子間骨折的對比研究文獻,檢索時限均為建庫至2022年8月8日。中文檢索詞包括“轉子間骨折”“粗隆間骨折”“股骨近端防旋髓內釘”“鈦纜”“鋼絲”,英文檢索詞包括“hip fractures”“intertrochanteric femoral fracture”“intertrochanteric fracture”“trochanteric fracture”“PFNA”“proximal femoral nail antirotation”“cerclage”“cable”“wire”。采取主題詞與自由詞相結合的方式檢索。

1.2 文獻篩選由2名研究人員根據文獻納入和排除標準對檢索到的文獻進行篩選,遇到分歧,通過討論或由第3名研究人員協助裁定。

1.2.1文獻納入標準 ①研究類型為隨機對照試驗或回顧性對照試驗;②研究對象為股骨轉子間骨折患者;③試驗組采用PFNA聯合捆扎內固定,對照組單純采用PFNA內固定治療;④結局指標至少包括手術時間、術中出血量、術后下地負重時間、骨折愈合時間、末次隨訪時Harris髖關節評分、并發癥發生情況中的1項。

1.2.2文獻排除標準 ①納入開放性股骨轉子間骨折患者的文獻;②納入下肢多發骨折患者的文獻;③無法獲取全文的文獻;④研究數據不完整的文獻;⑤重復發表的文獻。

1.3 數據提取及質量評價由2名研究人員分別獨立進行數據提取和納入研究的質量評價,遇到分歧,通過討論或由第3位研究者協助裁定。提取第1作者姓名、發表年份、研究類型、樣本量、年齡、性別、治療方法、結局指標等信息,數據提取后進行交叉核對。采用Jadad量表[24]評價隨機對照試驗的質量,采用非隨機研究方法學評價指標(methodological index for non-randomized studies,MINORS)[25]評價回顧性對照試驗的質量。

1.4 數據統計采用Stata16.0軟件進行數據統計分析。手術時間、術中出血量、術后下地負重時間、骨折愈合時間、末次隨訪時Harris髖關節評分以WMD作為綜合效應量,并發癥發生率以OR作為綜合效應量。采用Q檢驗結合I2定量判斷異質性大小:若P≥0.1且I2≤50%,表示各項研究之間不具有明顯異質性,采用固定效應模型進行分析;若P<0.1或I2>50%,表示各項研究之間具有明顯異質性,采用隨機效應模型進行分析。對于具有明顯異質性的研究,采用逐一剔除法進行敏感性分析。Meta分析檢驗水準α=0.05。采用漏斗圖進行發表偏倚分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索及篩選結果共檢索到534篇文獻,通過逐層篩選,最終納入12篇文獻[12-23]。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征納入的12項研究共涉及758例患者,其中試驗組356例,對照組402例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質量評價結果4項隨機對照試驗[13,16,22-23]的Jadad量表評分4～6分,中位數4.5分;8項回顧性對照試驗[12,14-15,17-21]的MINORS評分 17～19分,中位數17.5分。

2.4 Meta分析結果

2.4.1手術時間 10項研究[13,15-23]報道了手術時間,各項研究之間具有明顯異質性;文獻[15]和文獻[23]數據異常,分析文獻發現對照組采用了輔助切口。剔除上述文獻后,各項研究之間仍具有明顯異質性,隨機效應模型分析結果顯示,試驗組手術時間長于對照組(圖2)。

(1)剔除數據異常的研究前隨機效應模型分析結果

2.4.2術中出血量 10項研究[13,15-23]報道了術中出血量,各項研究之間具有明顯異質性;文獻[15]和文獻[23]數據異常,分析文獻發現對照組采用了輔助切口。剔除上述文獻后,各項研究之間仍具有明顯異質性,隨機效應模型分析結果顯示,試驗組術中出血量多于對照組(圖3)。

(1)剔除數據異常的研究前隨機效應模型分析結果

2.4.3術后下地負重時間 5項研究[14,17,19-21]報道了術后下地負重時間,各項研究之間具有明顯異質性;隨機效應模型分析結果顯示,試驗組術后下地負重時間短于對照組(圖4)。

圖4 術后下地負重時間的Meta分析森林圖

2.4.4骨折愈合時間 10項研究[13-19,21-23]報道了骨折愈合時間,各項研究之間具有明顯異質性;隨機效應模型分析結果顯示,試驗組骨折愈合時間短于對照組(圖5)。

圖5 骨折愈合時間的Meta分析森林圖

2.4.5末次隨訪時Harris髖關節評分 9項研究[12,14-18,20-21,23]報道了末次隨訪時Harris髖關節評分,各項研究之間具有明顯異質性;隨機效應模型分析結果顯示,試驗組末次隨訪時Harris髖關節評分高于對照組(圖6)。

圖6 末次隨訪時Harris髖關節評分的Meta分析森林圖

2.4.6并發癥發生率 11項研究[12-21,23]報道了并發癥發生率,各項研究之間不具有明顯異質性;固定效應模型分析結果顯示,試驗組并發癥發生率低于對照組(圖7)。

圖7 并發癥發生率的Meta分析森林圖

2.5 敏感性分析結果敏感性分析結果顯示逐一剔除文獻后,異質性并未改變,且均未對結果造成較大影響,提示Meta分析結果較為穩定。

2.6 發表偏倚分析結果基于并發癥發生率的發表偏倚分析結果顯示,11項研究的漏斗圖兩側基本對稱,提示存在發表偏倚的可能性較小(圖8)。

圖8 基于并發癥發生率的發表偏倚漏斗圖

3 討 論

目前,使患者早期下地活動是手術治療股骨轉子間骨折的主要目標之一[26]。PFNA是根據股骨轉子間骨折的特點及股骨解剖結構設計的髓內固定系統,更加符合股骨近端的生物力學特點;PFNA力臂短、彎距小,而頭釘為直徑較粗的螺旋刀片,兼具鎖定和抗旋轉功能;相較于傳統股骨近端髓內釘,其無需使用拉力螺釘,能夠避免Z字效應的發生,進而減少由于螺釘退出導致內固定失敗的發生[27-28]。然而,在采用PFNA治療股骨轉子間骨折(尤其不穩定型)時,鉆孔和置入螺旋刀片過程中易發生復位的骨折端再次移位[29]。臨床上采用鈦纜或鋼絲捆扎骨折塊來維持骨折端的良好復位。捆扎固定能夠穩定外側壁和內側壁的骨折塊,相較于采用復位鉗,把持力更強、穩定性更高[30-31]。PFNA聯合捆扎內固定治療股骨轉子間骨折,固定更加牢靠,骨折端穩定性更強,患者術后可盡早進行功能鍛煉,從而減少術后并發癥的發生[32]。此外,由于通過鈦纜或鋼絲捆扎固定能夠確保骨折復位不丟失,術中可減少透視次數,進而減少術中輻射量[15]。然而,捆扎技術對術者的操作要求較高,且由于需要較大范圍的剝離軟組織,在一定程度上會增加術中出血量、影響骨折端血供,同時也會延長手術時間。因此,也有學者[33-34]對PFNA聯合捆扎內固定治療股骨轉子間骨折持反對意見。本研究結果表明,PFNA聯合捆扎內固定治療股骨轉子間骨折,會延長手術時間、增加術中出血量,但術后下地負重時間、骨折愈合時間均短于單純PFNA內固定,患者髖部功能恢復優于單純PFNA內固定,且安全性更高。

本研究納入12項對比研究,其中4項隨機對照試驗,8項回顧性對照研究。質量評價結果顯示,納入研究質量均較高;發表偏倚分析結果顯示納入研究存在發表偏倚的可能性較低。但本研究結果仍存在以下不足:①納入研究數量較少,可能未納入所有相關研究;②納入研究的異質性較高;③部分隨機對照試驗未明確隨機方法及分配隱藏;④不同研究結局指標的測定時間不一致;⑤不同研究對并發癥的描述不一致。這些不足均可能導致本研究的結論存在一定的偏倚。

現有的證據表明,PFNA聯合捆扎內固定治療股骨轉子間骨折與單純PFNA內固定比較,有利于術后早期負重、骨折愈合及髖關節功能恢復,且安全性高,但會增加手術時間和術中出血量。