基于氣機不利、瘀水互結和三焦理論探討己椒藶黃湯在腰椎間盤突出癥急性期治療中的應用

溫海寶,高景華,朱立國,馮敏山,高春雨,楊克新,李建國,李路廣

(中國中醫科學院望京醫院,北京 100102)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎間盤發生退行性病變后,纖維環部分或全部破裂,髓核單獨或者連同纖維環、軟骨終板向外突出,刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征[1],患病人群中中年男性多見[2-3]。LDH急性期臨床表現以腰腿部劇烈疼痛和活動受限為主,對患者日常生活及工作有較大影響[4]。LDH急性期患者腰腿部的劇烈疼痛主要由于神經根受壓出現充血、水腫所致,因此該病治療的首要目的是減輕神經根水腫、快速緩解腰腿部疼痛。己椒藶黃湯出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》,原方為丸劑,用于“腸間有水氣”,具有升清降濁、調暢氣機、化瘀利水、祛濕清熱的功效。目前傳統經典方劑在臨床的應用越來越多,己椒藶黃湯配伍嚴謹得當,在臨床中的應用非常廣泛[5]。我們在臨床中辨證應用己椒藶黃湯治療LDH急性期患者,前期研究取得了一定的療效[6]。本文對急性期LDH和己椒藶黃湯證的病因病機、病位進行了分析,探討了該方在LDH急性期治療中的應用,以期為中醫藥治療急性期LDH提供新的思路。

1 急性期LDH的病因病機和病位

1.1 急性期LDH的病因病機急性期LDH的病因病機是氣機不利、瘀水互結。根據LDH急性期患者腰腿痛急性發作、下肢麻木、活動受限等臨床表現,可將其歸于中醫“卒腰痛”的范疇。《諸病源候論·腰背病諸候》載有“夫勞傷之人,腎氣虛損,而腎主腰腳,其經貫腎絡脊,風邪乘虛卒入腎經,故卒然而患腰痛”,認為卒腰痛是由腎氣虧虛,風邪卒然侵襲經脈所致。明清以后的醫家對于卒腰痛的病機和臨床表現有了進一步的認識。《圣濟總錄》載有“卒腰痛者,謂氣脈凝滯,經絡壅澀,或舉重傷腰,故卒痛也”,認為“氣脈凝滯、經絡壅澀”是卒腰痛的主要病機。

急性期LDH的常見人群為青壯年,日常活動量較大,易受閃挫腰傷或風寒濕外邪侵襲,可致氣機升降失常,進而導致“血不利”。“血不利”與局部血液、淋巴循環不暢的微循環障礙相類似[7]。“血不利則為水”中的“水”乃“血不利”所致津液生成、輸布失衡而產生的病理產物,輕清者溢于脈外致使組織黏膜的充血水腫,黏厚者留于脈中可成有形斑塊,阻塞脈管,加重血行不暢[8]。《素問·至真要大論》載有“脈道不通,氣不往來”,不通則痛;氣機失常,脈絡瘀阻則腰府失養,不榮則痛;不通則痛與不榮則痛常相互為因。研究表明,椎管內突出的椎間盤組織壓迫脊神經根后,會造成相應節段脊神經根內靜脈瘀血[9],在機械壓迫及缺血的雙重作用下,脊神經根內膜毛細血管的血-神經屏障遭到破壞,內外滲透壓改變及血管通透性增加,大量體液滲入脊神經根內膜血管內皮細胞,導致神經根水腫[10],神經傳導功能下降,出現下肢放射痛、麻木等臨床癥狀[11]。這個病理機制與中醫瘀水互結的病機相似。

LDH急性期發病的病因為腎氣虧虛,外邪或外傷侵襲;病機為氣機不利,津液輸布失常,變生瘀血、水飲互結于腰,不通則痛。其核心病機是氣機不利、瘀水互結。

1.2 急性期LDH的病位急性期LDH的病位在椎管,椎管屬三焦。《素問·靈蘭秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”指三焦具有疏通水道,運行水液的功能。《難經·六十六難》曰:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷五臟六腑。”明確指出了三焦為人身諸氣升降出入之通道。《靈樞·五癃津液別》曰:“故三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津,其流而不行者為液。”中焦又有受氣取汁、變化為血的功能,說明三焦與人體內氣血津液的運行與轉化密切相關[12]。

從三焦通行的功能上講,三焦應為腔系結構。在人體中,結構與功能是相適應、相統一的,三焦的通行功能可為氣、血、津、液等物質的流通提供一個通道[13]。其作為六腑之一,要具有虛空結構的特點,方能達到“傳化物而不藏”的功能,即需要腔系結構來滿足其功能。《難經疏證》云:“凡骨肉臟府空隙之會,總謂之焦。”從三焦氣化功能上講,三焦應為膜系結構,現代科學將“膜”定義為具有選擇性分離的物質材料[14],即可以通過膜實現功能性、選擇性的物質轉化交換。人體膜組織內存在液體及其發生流動交換的現象[15-16]。解剖學也發現呼吸膜具有高度通透性,可使氣體交換轉化變得迅速[17]。《黃帝內經》謂三焦“能化糟粕,轉味而出入”,即三焦氣化功能需要膜系結構來滿足。張曉文等[18]認為,三焦與離子通道密切相關,尤其是水離子通道,水離子通道受阻引起的各種臟腑疾病,均與三焦的功能和分布密切相關。三焦膜性管道理論認為,三焦是個內聯臟腑、外聯筋骨皮膚的膜性管道,是交通身體上下內外的重要通路[19]。故三焦是具有腔性結構和膜系結構的器官。急性期LDH的病位在椎管,椎管為骨纖維性管道,內含硬脊膜囊包繞著腦脊液,應屬三焦。

2 己椒藶黃湯證的病因病機和病位

2.1 己椒藶黃湯證的病因病機己椒藶黃湯證的病因病機是氣機不利、瘀水停滯、濕熱互結。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰:“腹滿,口干舌燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之。”《醫門法律》認為,此證的病機為“肺氣郁結于上,水飲不行于下,而燥熱之甚”,即氣機失調、水飲停滯,郁而生熱。全國中醫藥行業高等教育“十三五”創新教材《金匱要略》[20]將該證的病機解釋為脾胃氣機升降失司,使肺氣壅滯,不能通調水道,致水邪留于腸間,故有腹脹;氣不化水,津不上承,故有口干舌燥。氣機不利、津液運行失常,可致瘀血、水飲停滯,郁而生熱則濕熱互結,己椒藶黃湯證的主要病因病機為氣機不利、瘀水停滯、濕熱互結。

2.2 己椒藶黃湯證的病位己椒藶黃湯證的病位在腸間,腸間屬三焦。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》原文中謂己椒藶黃丸湯證的病位在“腸間”。吳佳豪等[21]以肝硬化門脈高壓癥為例對己椒藶黃湯證進行了分析,認為病情初期,人體體液滲入腹膜腔后會出現“腹滿”的癥狀,病情發展后,機體由等滲性缺水發展為高滲性缺水會刺激口渴中樞出現“口干舌燥”的癥狀,故“腸間”可歸為現代解剖學的“腹膜腔”。腹膜腔屬三焦[22-23]。己椒藶黃湯證病位在腸間,腸間屬三焦。

3 己椒藶黃湯在LDH急性期治療中的應用

急性期LDH的主要臨床表現為腰腿部急性發作的劇烈疼痛,下肢麻木無力,腰椎屈伸受限;病因病機以腎氣虧虛為本,氣機不利、瘀水互結為標。根據急則治其標的原則,急性期LDH的治療應先調暢氣機、利水逐瘀,治療的首要目的是減輕神經根水腫、快速緩解腰腿部疼痛。己椒藶黃湯可升清降濁以調暢三焦氣機,又可化瘀利水兼祛濕清熱,契合急性期LDH病位在三焦及“氣機不利、瘀水互結”的病機,用于急性期LDH的治療,可調暢氣機,祛水飲而消水腫[6],有利于緩解腰腿疼痛。

另外,LDH急性期患者常常伴有二便不暢的癥狀,這亦是氣機不利的表現。《素問·陰陽應象大論》曰:“清陽實四肢,濁陰歸六腑。”人身之津氣,出入升降于腠理之間,流轉運動于三焦之際,若遭外力腰部驟然閃挫,或遭外邪卒然侵襲,則三焦腠理形質損傷,發為氣滯、血阻[24]。瘀血、水飲搏結,阻礙氣機,使清陽不發、濁陰難降,發為二便難。二便不通,腑氣不降,濁陰不歸六腑,進而使三焦氣機不利、清陽不升,腰腿部失于溫潤濡養,則疼痛更甚。從現代醫學角度LDH急性期患者出現二便不暢可能與以下3點有關:①LDH急性發作期時,患者活動量下降,腸道蠕動亦會隨之減少[25]。②因彎腰、用力排便時可使腹壓增高,誘發腰腿疼痛發作,患者排便行為會發生改變[26]。③突出物可能對L2以下硬膜囊內的馬尾神經產生壓迫,造成會陰部神經、盆腔神經功能障礙,影響膀胱括約肌及肛門括約肌的功能[27]。

《御纂醫宗金鑒》認為己椒藶黃湯首要的作用是調暢氣機。要使氣機和暢,則重在前后分消[28],通利二便。方中防己苦寒,其紋似車輪,內黃外白,可通調從脾至肺之三焦水道[29];椒目辛溫,可溫命門以蒸脾陽;二藥合用,可利小便、祛濕氣以升清陽。大黃苦寒,通腑化瘀,對腸間所停之水氣可從下奪之;葶藶子開肺氣之壅閉,輔大黃之力,且該藥根黃而子白,可通從肺至脾之三焦通道[30];二藥合用,可通大便、解郁熱以降濁陰。清陽濁陰各歸其位,氣機調暢則腹滿減、水飲行、津液生。

己椒藶黃湯主要用于LDH急性期腰腿部劇烈疼痛、下肢麻木無力、腰椎屈伸受限,且有腹滿不適、大便秘結或小便排出不暢,舌質暗淡,舌下脈絡迂曲青紫,苔白滑或黃膩,脈象弦滑或弦澀的患者。方中共4味藥,其中3味為苦寒之品,雖主要用于有瘀水互結、郁而化熱征象的患者,但方中椒目為辛熱之藥,與其他藥物合用有寒溫相濟之意,對于無明顯寒濕征象的患者亦可用。

4 驗案舉隅

患者,男,40歲。主訴:右側腰腿部及踝關節疼痛2個月,加重3 d。就診前2個月因勞累后出現右側腰腿部及踝關節疼痛,3 d前晨起時腰痛突然加重。癥見腰部刺痛,下肢放射痛,久坐、久站后下肢麻木,間歇性跛行,睡覺時體位受限,需左側臥入睡,右腿無力,睡眠差,納食一般,大便黏膩,小便排出略有不暢。查體見腰椎前屈受限,L4～S1棘旁右側壓痛,雙側膝腱反射對稱引出。舌質暗淡苔白膩,舌下脈絡粗大,色瘀紫,脈弦滑有力。MRI示:L5S1椎間盤突出,S1神經根受壓后移位、水腫(圖1)。西醫診斷:LDH(急性期)。中醫診斷:卒腰痛(氣機不利、瘀水互結證)。治法:調暢氣機、化瘀利水、疏經通脈以治其標。方藥:己椒藶黃湯加減。藥物組成:防己10 g,川椒目 10 g,葶藶子10 g,酒大黃6 g,雞血藤15 g,蘇木6 g,川牛膝12 g。每日1劑,水煎,早晚飯前各1次口服,共服7劑。1周后二診,訴服藥后腰腿痛癥狀明顯緩解,晨起時仍疼痛,疼痛局限于右臀部,活動后疼痛可稍緩解,睡眠改善,二便正常。舌質暗淡,舌下脈絡瘀紫,苔白滑,脈弦滑。前方川牛膝加至30 g,每日 1劑,共服14劑,服法同前。2周后三診,訴服藥后腰部疼痛明顯緩解,右腿和踝關節疼痛消失,久坐后右臀部不適,二便正常。舌質淡紅,舌下脈絡迂曲粗大,苔薄白,脈沉滑。改用獨活寄生湯原方補益肝腎以固其本,共服14劑,服法同前。經半年隨訪,未見復發。

圖1 L5S1腰椎間盤突出癥MRI

按語:患者年已四旬,而隨著年齡增長椎間盤退變不可避免[31],勞作使腰部損傷在前,固護不佳外邪侵襲在后,故致LDH急性發作。首診時用己椒藶黃丸變湯加減,以求快速緩解腰腿疼痛。方中加雞血藤、蘇木以加強活血通絡之力通經絡、開痹阻;用川牛膝則引藥下行,以達腰腿。二診時,患者疼痛局限于右臀部,活動后可稍減,此瘀血未盡之故,遂重用牛膝,以祛其瘀。三診時,患者諸癥平穩,腰腿部疼痛已去大半,不宜再用攻伐之劑,緩當治其本,遂改獨活寄生湯原方補益肝腎以固其本。

5 小 結

急性期LDH的主要病因為腎氣虧虛,外傷或外邪侵襲;核心病機為氣機不利,瘀水互結。按照急則治其標的原則,治療首先要調暢氣機、利水化瘀,以達到減輕神經根水腫、快速緩解腰腿疼痛的目的。己椒藶黃湯可升清降濁以調暢氣機,又可化瘀利水兼祛濕清熱,其主證的病位在三焦,與急性期LDH的病機和病位契合,該方適用于LDH急性期腰腿疼痛劇烈兼有二便不調的患者。且將丸劑改為湯劑,可加快藥物的吸收,便于臨床靈活加減運用。