多維牽引法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

劉巍峰,金泳,趙莉娟,張國輝

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是引起腰腿痛最常見的疾病之一[1],約30%的腰腿痛患者是由LDH引起的[2],給患者的生活帶來嚴重困擾[3-4]。中醫學中并無LDH這一病名,根據該病的臨床表現,將其歸屬于“腰痛”“腰腿痛”“痹證”等范疇[5]。中醫治療LDH以理筋復位、活絡通氣、補益肝腎為治療原則,常采用手法、牽引、針刺、艾灸、中藥內服、中藥外敷等療法[6-8]。其中牽引和手法是臨床上應用較為廣泛的2種治療方法,對緩解腰腿痛和改善腰椎功能有一定的效果[9]。腰椎間盤突出后,關節突關節紊亂的風險會增加,若單獨采用腰椎牽引治療,其治療效果有限,需結合中醫手法進行治療[10]。有研究[11-12]認為,腰椎牽引聯合中醫手法在治療LDH方面療效顯著,可以明顯改善患者的臨床癥狀。但也有研究[13-14]指出,由于傳統腰椎牽引床無法根據患者腰椎曲度調整床的曲度,且牽引方向單一,為平行牽引,因此傳統腰椎牽引法(平行牽引法)無法針對具體的病變節段進行精準治療,其治療效果有限。為此,我們團隊研發了一款腰椎多維定點牽引床(國家專利號:CN202021822353.7),該裝置在常規平行牽引的基礎上增加了擺角、旋轉、成角等牽引法(多維牽引法),同時還增加了模擬中醫手法的推頂治療模塊,以實現腰椎牽引與中醫手法的結合。為了驗證多維牽引法治療LDH的臨床療效,我們進行了此項研究(項目注冊編號ChiCTR2000036619),現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2021年10月至2022年2月在上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院住院和門診治療的LDH患者作為研究對象。試驗方案經上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院醫學倫理委員會審查通過,倫理批件號:2021-043。

1.2 納入標準①符合《腰椎間盤突出癥》中的LDH診斷標準[15];②18歲≤年齡≤65歲,性別不限;③腰椎間盤向側后方突出;④自愿參與本研究,簽署知情同意書。

1.3 排除標準①合并腰椎不穩定骨折者;②LDH急性期或神經根水腫期患者;③合并腰椎中重度滑脫、腰椎結核、腰椎腫瘤、嚴重骨質疏松者;④椎間盤突出物鈣化同時伴有椎管狹窄者;⑤髓核突出明顯壓迫脊髓或馬尾神經,導致嚴重神經功能障礙者;⑥手術指征明確者;⑦合并嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能異常或血液系統疾病者;⑧腰部存在皮膚大面積潰瘍、破損或皮疹者;⑨精神病患者;⑩妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 退出標準①資料不全等影響療效判斷者;②治療期間受試者出現嚴重不良反應,不適宜繼續接受試驗者;③自行退出試驗者;④依從性差,未按規定治療,違背試驗方案者。

2 方 法

2.1 樣本量估算方法以日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)腰痛疾患療效評分為主要療效指標,參考類似設計的文獻[16]結果為多維牽引組的JOA腰痛疾患療效評分平均值為25.3分、平行牽引組的JOA腰痛疾患療效評分平均值為20.4分。假設本研究的Ⅰ類錯誤概率α=0.05,把握度(1-β)=90%,采用如下公式進行樣本量計算:

其中μ1=25.3,μ2=20.4,σ=7.4,Zα/2=1.96,Zβ=1.28,代入公式,計算得出每組需48例,考慮10%脫落率,每組需53例,兩組共計106例。

2.2 隨機分組與盲法實施方法將106例患者按入組順序編號1～106,將患者編號錄入SPSS24.0軟件,應用SPSS24.0軟件生成106個隨機數字,對應每一位患者的編號。將隨機數字從小到大排序后,將編號對應前53個隨機數字的患者分配到多維牽引組,將編號對應后53個隨機數字的患者分配到平行牽引組。由于2組采用的治療方法差異較大,本研究不采用盲法。

2.3 治療方法多維牽引組采用多維度腰椎牽引方案治療,平行牽引組采用傳統腰椎牽引方案治療;均每日牽引1次,每次20 min,每周3次,共治療2周。

2.3.1多維牽引組 采用腰椎多維定點牽引床(圖1,由上海卓道醫療科技有限公司提供樣機試制)對患者進行持續的慢速多維牽引法治療:①水平牽引。患者仰臥于牽引床上,常規水平牽引5～7 cm,初次牽引力為196 N。②擺角牽引。患者仰臥于牽引床上,用綁帶固定患者胸部及腰部。腰椎間盤向左側突出,選擇左側擺角牽引模式;向右側突出,選擇右側擺角牽引模式。下床板擺角幅度為10°～15°,初次牽引力為196 N。③旋轉牽引。患者仰臥于牽引床上,腰椎間盤向左側突出,選擇右側旋轉牽引模式,使患者腰部旋轉,帶動下位腰椎相對于上位腰椎向右側旋轉;向右側突出,選擇左側旋轉牽引模式,使患者腰部旋轉帶動下位腰椎相對于上位腰椎向左側旋轉。下床板的旋轉角度為10°～15°,初次牽引力為196 N。④成角牽引。患者仰臥于牽引床上,常規選擇向下(后伸)成角牽引模式,成角角度為5°～10°,初次牽引力為196 N。⑤推頂治療。患者仰臥于牽引床上,將患者腰椎突出部位對應的穴位置于推頂模塊上,如L4～5突出者推頂部位為大腸俞,L5S1突出者推頂部位為關元俞。推頂治療裝置的移動幅度為3～5 cm,初次牽引力為196 N。

圖1 腰椎多維定點牽引床實物圖

2.3.2平行牽引組 采用YK6000型智能溫熱牽引系統(圖2,由廣州一康醫療設備實業有限公司生產)對患者進行平行牽引法治療,具體操作方法如下:患者取仰臥位,充分暴露腰部。將牽引床上的上下2條固定帶分別固定于胸肋下角位置和兩側骼嵴連線位置。設定平行牽引模式,初始牽引力為196 N。注意根據患者的耐受程度逐步調整牽引力,牽引力不超過患者體重的1/2。

圖2 智能溫熱牽引系統實物圖

2.4 療效評價方法記錄并比較2組患者治療前、治療結束后的腰腿部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分、JOA腰痛疾患療效評分[17]及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[18]。

2.5 數據統計方法采用SPSS24.0軟件進行數據統計分析。2組患者性別、疼痛側別、椎間盤突出部位的組間比較均采用χ2檢驗,年齡及腰腿部疼痛VAS評分、JOA腰痛疾患療效評分、ODI的組間和組內比較均采用t檢驗,檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 一般情況共納入106例患者,每組53例。試驗過程中2組分別有5例患者退出試驗。2組患者的基線資料比較,差異無統計學意義,有可比性(表1)。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者的基線資料

3.2 療效評價結果

3.2.1腰腿部疼痛VAS評分 治療前2組患者腰腿部疼痛VAS評分比較,差異無統計學意義;治療結束后,2組患者腰腿部疼痛VAS評分均低于治療前,多維牽引組患者腰腿部疼痛VAS評分低于平行牽引組(表2)。

表2 2組腰椎間盤突出癥患者的腰腿部疼痛視覺模擬量表評分

3.2.2JOA腰痛疾患療效評分 治療前2組患者JOA腰痛疾患療效評分比較,差異無統計學意義;治療結束后,2組患者JOA腰痛疾患療效評分均高于治療前,多維牽引組患者JOA腰痛疾患療效評分高于平行牽引組(表3)。

表3 2組腰椎間盤突出癥患者的日本骨科協會腰痛疾患療效評分

3.2.3ODI 治療前2組患者ODI比較,差異無統計學意義;治療結束后,2組患者ODI均低于治療前,多維牽引組患者ODI低于平行牽引組(表4)。

表4 2組腰椎間盤突出癥患者的Oswestry功能障礙指數

4 討 論

對于非急性期LDH患者,傳統腰椎牽引(平行牽引法)是目前臨床上應用較多的非手術療法之一。這種方法主要沿腰椎縱軸方向進行牽拉,使椎間隙擴大,促進突出物回納,改變突出髓核與神經根的相對位置,從而緩解或消除患者臨床癥狀[19]。雖然傳統腰椎牽引在牽引過程中對部分椎間隙的牽拉效果較好,但卻無法實現對各節段腰椎牽引力的均勻分布,也無法針對個體差異進行個性化調整[20]。

腰椎多維定點牽引床不僅支持平行、成角、擺角、旋轉等多個維度的牽引,還增加了模仿中醫按壓手法的推頂治療模塊,有助于提高腰椎牽引治療的效果,拓展中醫手法在現代醫療領域的應用。多維牽引法可以從不同角度、速度、位移以及牽引力出發,針對LDH患者的不同情況給予特定治療手段,如椎間盤內解壓、粘連組織松解以及錯位關節矯正等[21],從而實現了治療手段的個性化。有研究[22]認為,牽引治療的有效性與牽引參數、牽引角度等因素關系密切。腰椎多維定點牽引床能針對患者不同的情況從多角度進行牽引,更好地緩解LDH患者的臨床癥狀,改善患者腰椎功能。同時,腰椎多維定點牽引床上的可調節參數的推頂治療模式可刺激腰椎間盤突出部位所對應的穴位,放松腰部肌肉,緩解腰椎周圍肌肉、韌帶、筋膜的緊張狀態,迅速緩解患者的疼痛癥狀[23]。曾浩彬等[24]研究認為,四維牽引法可通過整體調節脊柱的平衡,恢復椎管和神經根孔的容積,從而緩解腰腿疼癥狀和改善腰椎功能。

本研究結果顯示,相較于平行牽引法,多維牽引法治療LDH,能更好地緩解腰腿部疼痛和改善腰椎功能。但本研究所得結論還有待于多中心、大樣本的高質量臨床研究進一步驗證。