職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度的法理困境與改革重構

［摘 要］ 從基本醫(yī)療保險法理視角釋明個人賬戶基金權屬及其運行機制，有助于破解個人賬戶制度改革之認知難題。個人賬戶基金“建筑”在職工基本醫(yī)療保險基金之上，屬法定公共基金的一部分；個人賬戶制度是內嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險全流程的重要運行制度；參保人履行繳納保險費義務，對個人賬戶享有門診、購藥等待遇給付請求權。個人賬戶制度的建立，在促進傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度向社會醫(yī)療保險制度“轉型”中起到了一定的積極作用。但是，帶有計劃經(jīng)濟體制的負荷性，違背基本醫(yī)療保險的社會共同責任原則、現(xiàn)收現(xiàn)付財務運行規(guī)則是其根本缺陷。改革的治本之策在于，回歸基本醫(yī)療保險法理，著眼于職工基本醫(yī)療保險制度的結構性優(yōu)化，對個人賬戶制度進行體系化改革，將個人賬戶基金全部納入統(tǒng)籌基金，打破個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶割裂異質的運行機制，重塑統(tǒng)籌共濟保障機制，重構參保人的權利義務內容，牽引基本醫(yī)療保險制度盡快定型和法治化。

［關鍵詞］ 職工基本醫(yī)療保險個人賬戶；統(tǒng)籌共濟保障機制；社會共同責任原則；現(xiàn)收現(xiàn)付財務運行規(guī)則

一、問題的提出及研究進路

職工基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱“個人賬戶”）是我國職工基本醫(yī)療保險制度的重要內容，a 自創(chuàng)制以來歷經(jīng)改革，至今仍然是深化醫(yī)療保障制度改革之難題。國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44 號）、原勞動和社會保障部及其辦公廳發(fā)布的《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理的通知》（勞社廳發(fā)〔2002〕6 號）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14 號）、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕16 號）、財政部等部門發(fā)布的《社會保險基金財務制度》（ 財社字〔1999〕60 號） 等系列行政法規(guī)，對個人賬戶予以具體規(guī)范，主要包括四個要點：第一，將個人賬戶“建筑”在職工基本醫(yī)療保險社會化籌集的基金之上，a 實施“統(tǒng)賬結合”的財務模式：“由醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定為參保人員建立個人賬戶， 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%左右劃入個人賬戶，其余則納入統(tǒng)籌基金賬戶”。 b 第二，個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶基金均“納入財政專戶管理，并分別核算，分別編制基金預算和財務決算報告”。同時規(guī)定：“個人賬戶的本金和利息為職工個人所有，可以結轉和繼承。”第三，個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的基金運行“納入醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構的監(jiān)督管理范圍”。第四，劃分個人賬戶和統(tǒng)籌基金賬戶的不同待遇范圍：“個人賬戶支付參保職工的門診醫(yī)療費用或小額醫(yī)療費用， 同時為職工年老體弱時積累部分資金，統(tǒng)籌基金支付住院治療費用或者大病醫(yī)療費用?！钡?，住院醫(yī)療、門診醫(yī)療以及大病、小病很難作機械劃分，各統(tǒng)籌地區(qū)實踐中，建立了個人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶支付的銜接機制，個人賬戶也可以支付參保人住院的自付醫(yī)療費用。c 總之，個人賬戶制度是內嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險的基金籌集、財務管理、經(jīng)辦服務、待遇支付、監(jiān)督管理等全流程、全環(huán)節(jié)的重要運行制度。

個人賬戶制度建立后，因為規(guī)范較為原則，也為了彌補個人賬戶互助共濟功能的缺失，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障管理部門主要從四個維度活化、細化其規(guī)范內容。一是擴大個人賬戶的待遇支付范圍，允許個人賬戶支付在定點醫(yī)藥機構的預防接種、健康體檢、康復理療，以及購買養(yǎng)生保健品、參與體育健身等。二是將個人賬戶“個人所有”的功能外延，允許參保人使用個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險、長期護理保險；甚至將個人賬戶變身為銀行卡：“醫(yī)保管理部門每月將職工個人賬戶資金打入專用存折或儲蓄卡賬戶”；d 與此同時，許多藥店借勢“靈活”推出醫(yī)?？ㄙ徫铩疤赚F(xiàn)”對策。e 三是小范圍開發(fā)個人賬戶的互助共濟功能，允許參保人家庭內部互助共濟。四是試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，為提高個人賬戶基金的使用效率，2009 年人力資源社會保障部、財政部發(fā)布《關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2009〕67 號）指出：“有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用辦法，試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌?！币恍┙y(tǒng)籌地區(qū)劃出一部分個人賬戶資金，在統(tǒng)籌區(qū)域內開展門診互助共濟試點，有門診特病統(tǒng)籌制、普通門診統(tǒng)籌制、社區(qū)首診統(tǒng)籌制等試點模式。

2020 年2 月《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5 號）總結改革探索的經(jīng)驗和教訓，明確個人賬戶制度改革的方向是“建立健全門診共濟保障機制?！?021 年4 月國務院辦公廳《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14 號）提出“同步推進個人賬戶改革和門診共濟保障機制建立”之改革辦法，旨在實現(xiàn)“權益置換”。a 主要改革路徑和辦法包括四個要點。一是縮小個人賬戶計入資金，“在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入?！倍恰皢挝焕U納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金”，并“平移”建立“門診共濟保障機制”。三是規(guī)范和擴大個人賬戶使用范圍，“個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用”，也可以在參保人員本人及其配偶、父母、子女之間互助共濟。四是加強監(jiān)督管理，“建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環(huán)節(jié)的審核。”

伴隨個人賬戶制度的建立與改革，圍繞著個人賬戶制度如何建立？怎樣建立？為何改革？怎樣改革？學術界從歷史成因、政策取向、制度變遷、運行質量、福利績效、管理監(jiān)督、制度缺陷、改革路徑等視角進行了大量的定性和定量分析，可謂觀點紛呈。特別是鄭功成教授等社會保障學者致力于推動取消個人賬戶的改革，并形成學術熱點。b 然而，如此重要、運行近30年的個人賬戶制度及其改革，法學的回應性研究基本缺位。僅有寥寥無幾的研究成果，或者運用民法所有權理論演繹，認為個人賬戶是“受限制的個人所有權”；c 或者從強制儲蓄視角分析個人賬戶的工資性權利構造和所有權屬性。d 乏見從基本醫(yī)療保險法理視角提煉個人賬戶的法律問題，更鮮見內涵式的法理論證?；诖?，筆者從基本醫(yī)療保險法理視角對個人賬戶制度運行的各個環(huán)節(jié)進行系統(tǒng)性檢視，并借此牽引個人賬戶制度的體系化改革，最終落腳在職工基本醫(yī)療保險的法律法規(guī)構造上，以期基本醫(yī)療保險制度盡快定型和法治化。

深究個人賬戶制度的“建立政策”、各地的“活化、細化政策”、以及中共中央和國務院的“改革意見”，法學界需要回答的關鍵問題及其研究進路有以下三方面。

其一，如何分析個人賬戶制度的法理邏輯？《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）將職工基本醫(yī)療保險納入調整范圍。勞社廳發(fā)〔2002〕6 號規(guī)定：“個人賬戶是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的重要內容”。基于此，個人賬戶制度的法理邏輯，應該在基本醫(yī)療保險制度的整體框架及規(guī)范體系中剖析。

其二，如何理解個人賬戶基金的權利屬性？長期以來，這一問題既是學術難題，也是個人賬戶制度改革的難點、焦點問題。難在國發(fā)〔1998〕44 號規(guī)定：“個人賬戶的本金和利息為職工個人所有，可以結轉和繼承?！蹦敲?，如何厘清個人賬戶基金的權利性質？是借民法所有權理論解析：“職工對個人賬戶資金享有所有權，只不過其使用與處分權受到法律限制？”a 還是回歸基本醫(yī)療保險制度的整體框架及其法理來詮釋：個人賬戶資金是基本醫(yī)療保險基金的重要組成部分，個人賬戶制度是內嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險全鏈條、全環(huán)節(jié)的重要運行制度，為此，職工對個人賬戶享有的權利，是參保人履行繳納保險費義務所換取的個人賬戶醫(yī)療保險待遇給付請求權？

其三，如何理解“權益置換”的“置換”邏輯？是“將職工個人強制儲蓄轉為保險繳費”？是從“個人賬戶資金所有權”向“門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇給付請求權”轉換？ b 還是基于基本醫(yī)療保險法理檢視，“個人賬戶醫(yī)療保險待遇給付請求權”向“門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險待遇給付請求權”轉換？

二、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度的法理邏輯

職工基本醫(yī)療保險作為中國特色社會保障體系中最重要最基本的制度，其個人賬戶制度“在實踐中絕不是孤立的制度安排，而是牽涉國家與國民之間及不同群體或社會階層之間的利益關系，并受國家所處時代的社會風險與發(fā)展需要、經(jīng)濟結構與發(fā)展水平、政治目標與治理體系、文化傳統(tǒng)與國民認同等多種因素的綜合影響。”c 具體來說，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度是從計劃經(jīng)濟體制下的傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度改革過程中逐步建立起來的，經(jīng)歷了一個發(fā)育發(fā)展的過程，是具有中國特色的基本醫(yī)療保險制度。d 為此，作為職工基本醫(yī)療保險制度重要內容的個人賬戶制度，其創(chuàng)立既有計劃經(jīng)濟體制下傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的路徑依賴，也深深刻上了改革初期的時代烙印，還蘊涵創(chuàng)制者的價值判斷。基于此，厘清個人賬戶制度的法理邏輯，需要從個人賬戶制度的形成脈絡、法理理路、邏輯框架及規(guī)范要素等多維視角進行全方位解釋。

（一）個人賬戶制度的形成脈絡

1. 計劃經(jīng)濟體制下的傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度

計劃經(jīng)濟體制下的傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度包括公費醫(yī)療、勞動醫(yī)療保險兩類制度。1952 年政務院發(fā)布《關于全國人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示》，建立了公費醫(yī)療制度；1951 年政務院公布《中華人民共和國勞動保險條例》，建立了勞動醫(yī)療保險制度。傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度深嵌于計劃經(jīng)濟體制內，是計劃經(jīng)濟分配制度的集中體現(xiàn)，主要有以下幾點特征。一是“免繳費”的醫(yī)療保障。受前蘇聯(lián)國家保險制度影響比較大，在公有制、按勞分配下，生老病死都是國家的事，保險費由國家承擔。公費醫(yī)療籌資來源于國家財政撥款，勞動（醫(yī)療）保險基金由企業(yè)單方以工資總額的3% 籌集。a 二是“無控費機制”的醫(yī)療保障。公費醫(yī)療、勞動醫(yī)療保險沒有建立良好的費用控制機制，b 國家工作人員享受近乎免費的醫(yī)療保障待遇，并對其沒有醫(yī)療保障的父母及未成年子女提供半費的優(yōu)惠待遇；企業(yè)職工患病所需診療費、手術費、住院費及普通藥費均由企業(yè)勞動保險負擔，貴重藥費由職工負擔，職工的直系親屬患病時，手術費及普通藥費由企業(yè)勞動保險承擔一半。三是“自我封閉”的“單位制”醫(yī)療保障。c 公費醫(yī)療、勞動醫(yī)療保險的制度結構殘缺不全，公費醫(yī)療由各級衛(wèi)生行政部門或財政部門統(tǒng)一管理使用。勞動醫(yī)療保險的30% 基金上交中華總工會用以辦理集體勞動福利事業(yè)，不是用來在全國互助調劑；d 其余70% 基金的“管理和待遇支付被替代性分散安排在各個企業(yè)管理”，e 將企業(yè)勞動保險定位為單位保障。同時，各個國家機關、企事業(yè)單位還自設醫(yī)療機構為職工提供醫(yī)療保障待遇。這種分散的、單位制的自我封閉型的醫(yī)療保障管理，導致干部與職工之間、企業(yè)與企業(yè)之間的保障壁壘。

2. 職工醫(yī)療保險個人賬戶制度的形成脈絡及價值取向

傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度運行了40 余年，伴隨著市場化改革浪潮，計劃經(jīng)濟的單位制瓦解，國有醫(yī)療機構也由行政管理機制轉向市場機制，免繳費型、單位保障型、自我封閉型的傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障因缺乏籌資、監(jiān)管等支持機制而難以為繼。在建立市場經(jīng)濟體制目標下，我國對傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度進行“漸進式”改革。1984 年原衛(wèi)生部、財政部發(fā)布《進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》，開啟了公費醫(yī)療制度改革。同年，原勞動人事部等部門向全國轉發(fā)北京市《關于擴大職工勞動保險制度改革的試點的通知》，揭開了勞動保險制度改革的序幕。在以經(jīng)濟建設為中心發(fā)展理念的指導下，職工基本醫(yī)療保險制度建設被作為國有企業(yè)改革和市場經(jīng)濟完善的配套措施，g 遵循“效率優(yōu)先、兼顧公平”的價值理念?！奥毠ご蟛♂t(yī)療費用統(tǒng)籌，”“‘門診費用定額包干’符合當時‘大包干’的市場改革潮流，‘個人賬戶管門診’的過渡性政策安排確定下來?！?h1992 年深圳市、海南省在全國率先建立勞資分擔保險費的社會醫(yī)療保險制度。但是，傳統(tǒng)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障“免繳費”沿襲已久，個人繳納醫(yī)療保險費存在阻力，如何防止由此引起的社會騷動成為當時的改革難題。i 加之，職工基本養(yǎng)老保險借鑒新加坡經(jīng)驗建立個人賬戶制度的示范效應，在職工基本醫(yī)療保險基金中“內嵌”個人賬戶激勵職工繳費，并“漸進式”增加醫(yī)療保險費的改革進路也被確定下來。1992 年原勞動部連續(xù)發(fā)布《關于企業(yè)職工醫(yī)療保險制度的設想》《關于企業(yè)大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的意見》，提出由政府、企業(yè)、個人三方分擔醫(yī)療保險費，職工個人少量繳費的政策。1993 年10 月原勞動部《關于職工醫(yī)療保險制度改革試點意見（體改分〔1994〕51 號）確立了“職工個人醫(yī)療保險專戶”，并明確醫(yī)療保險專戶資金歸職工個人所有。1993 年11 月《中共中央國務院關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》明確提出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的原則。1994 年4 月原國家體改委等四部門出臺的《關于醫(yī)療制度改革的試點意見》提出：“職工個人繳費先從個人工資的1% 起步，今后隨著經(jīng)濟發(fā)展和工資增加逐步提高?！辈⒁蟆皩⑵髽I(yè)繳費的50% 以上以及全部個人繳費納入個人賬戶，統(tǒng)籌基金僅用以支付個人賬戶支付不足的部分醫(yī)療費用。”1994 年國務院發(fā)布《關于江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市職工醫(yī)療保障制度改革試點方案的批復》初步建立了“統(tǒng)賬結合”的實施機制。1996 年國務院辦公廳轉發(fā)國家體改委等四部門《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，進一步增加了統(tǒng)籌基金的比重。1998 年國發(fā)〔1998〕44 號文件將個人繳費率提高到職工個人工資的2%，并劃定了統(tǒng)籌基金和個人賬戶各自的支付范圍。

（二）個人賬戶制度建構的法理理路

綜上可見，基于轉型期的特殊國情社情民情，在堅持社會醫(yī)療保險制度“本色”的基礎上，借鑒新加坡儲蓄醫(yī)療保障模式的“部分”要素，創(chuàng)建了職工基本醫(yī)療保險制度。a 當時，醫(yī)療保障政策制定者認為：“實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合，這是我國醫(yī)療保障制度改革探索要建立新制度的核心，也是我國的一個創(chuàng)舉?！?/p>

1. 兩種不同模式的醫(yī)療保障制度。國際上，社會醫(yī)療保險制度與儲蓄醫(yī)療保障制度是公認的兩類不同模式的醫(yī)療保障制度。c 前者以德國為藍本，后者屬于新加坡的范式。兩類制度建構的理念價值、法律構造以及政府和個人的責任不同，在多層次醫(yī)療保障體系中的地位和功能亦不同。一是在制度建構的理念上，前者強調社會連帶、互助共濟、風險共擔的理念。后者在政府提供的醫(yī)療津貼福利基礎上，建構獨立的強制儲蓄醫(yī)療保障制度以增加個人責任，防止民眾過度依賴和利用政府醫(yī)療津貼福利。二是在法律構造以及政府和個人的責任上，前者采取社會統(tǒng)籌的基金財務模式，依法強制個人、雇主和國家共同分擔保險費，為被保險人提供隨收隨附的普惠性醫(yī)療保障，將個人的健康風險在社會共同體中予以分散。后者則采取個人賬戶財務模式，采取完全提存方式。d 政府運用法律和行政手段強制個人和雇主依其勞工薪資所得，每年按月提取一定百分比的費用，儲存于所設立的個人賬戶內；個人賬戶的主要功能在于預防會員及其家庭成員年老疾病風險，用于會員及其家庭成員在急診醫(yī)院、康復醫(yī)院、療養(yǎng)院的費用，以及一些昂貴的門診治療費用的報銷等；會員享有自主選擇醫(yī)療服務項目的權利；超過法定存款限額的，可以使用超出的部分資金購買健保雙全計劃、健保雙全附加計劃、商業(yè)健康保險等；會員死亡后，剩余款項支付給會員生前指定的受益人。三是從多層次醫(yī)療保障體系看，前者是德國多層次醫(yī)療保障體系的主體和核心層次，承擔國民醫(yī)療風險的主體保障功能。后者在新加坡多層次醫(yī)療保障體系中處于承上啟下的保障層，a“新加坡的個人醫(yī)療儲蓄賬戶不是孤立的，有公立的醫(yī)療津貼福利和私立的商業(yè)健康保險作為后盾，結合在一起才能發(fā)揮作用?！眀 個人醫(yī)療儲蓄賬戶的下層有政府醫(yī)療津貼制度支付公立醫(yī)療機構的門診費用，上層還有健保雙全計劃、健保雙全附加計劃、商業(yè)健康保險等大病保險制度承擔重大疾病治療費用，儲蓄醫(yī)療保障賬戶用于支付會員及其家庭成員年老時符合法律規(guī)定的醫(yī)療費用報銷。

2. 個人賬戶制度的邏輯框架及規(guī)范要素。我國建構職工基本醫(yī)療保險制度，并非簡單移植德國的社會醫(yī)療保險模式，而是以社會醫(yī)療保險制度為基礎框架，吸收新加坡個人儲蓄醫(yī)療賬戶制度的“部分”要素，將個人賬戶基金“建筑”在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金之上，將個人賬戶內嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險運行的全流程、全環(huán)節(jié)，實施“統(tǒng)賬結合”的運行機制和保障機制。

首先，職工醫(yī)療保險本質是社會醫(yī)療保險制度。職工醫(yī)療保險內涵了社會醫(yī)療保險的一般法理。一是確立互助共濟、風險共擔的社會保險籌資機制。我國《社會保險法》強制職工參保人與用人單位繳納醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險費與職工工資直接掛鉤，按照統(tǒng)一費率量能負擔，形成了不同單位、不同年齡人群、不同收入人群、健康人群和非健康人群共同繳費、共同分擔醫(yī)療費用的社會保險基金。二是建立醫(yī)療保障待遇的行政給付機制。c 相關法規(guī)規(guī)定，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構以行政協(xié)議形式，d 委托定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構審核、支付醫(yī)療保障待遇，并代理結算參保人的醫(yī)療、醫(yī)藥費用報銷。e 三是法律法規(guī)設置門診和住院費用控制機制。給付項目、給付標準、給付方式、給付條件、給付限額等均依法明文規(guī)定，f 確保被保險人獲得生存所“必須”之基本醫(yī)療保險給付。g 四是參保人享有基本醫(yī)療保險待遇給付請求權。參保人履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務后，在發(fā)生疾病保險事故后享有基本醫(yī)療保險待遇給付請求權，a 請求醫(yī)保經(jīng)辦機構及其定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構給予法定基本醫(yī)療保險待遇給付。五是建立管理監(jiān)督機制。國家制定系列行政法規(guī)，確立醫(yī)療保險行政管理機制、醫(yī)保經(jīng)辦服務機制、綜合監(jiān)管機制，確?；踞t(yī)療保險依法管理和運行。

其次，個人賬戶制度內嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險全鏈條運行。職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度建構，不是對新加坡個人儲蓄醫(yī)療賬戶制度的全盤復制，而是“部分”借鑒其縱向積累機制，并將個人賬戶內嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險各個運行環(huán)節(jié)，使得職工基本醫(yī)療保險被“切分”為并行的兩類異質性運行機制和保障機制。一是保險基金組成上，基金被切割為統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金，將統(tǒng)籌基金的橫向共濟和個人賬戶的縱向積累結合起來。b 二是基金財務管理上，統(tǒng)籌基金采取現(xiàn)收現(xiàn)付的財務處理方式，個人賬戶基金采取提存的財務處理方式，二者均納入財政專戶管理，分別核算，分別編制基金預算和財務決算報告。三是待遇保障和支付范圍上，個人賬戶與統(tǒng)籌基金劃定各自的待遇保障和支付范圍。統(tǒng)籌基金用于“保大病”，即參保人享有住院待遇給付請求權；個人賬戶“保小病”，即參保人享有經(jīng)常性、便利性的門診、購藥或住院自付醫(yī)療費用報銷等待遇給付請求權。同時，個人賬戶制度還兼有多重目標，激勵參保人繳納保費、抑制過度消費、c 為參保人老年患病積累資金等。

三、個人賬戶“內嵌”于職工基本醫(yī)療保險制度的法理困境

個人賬戶制度內嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險制度運行的全流程、全環(huán)節(jié)，同時，又規(guī)定“個人賬戶基金個人所有”，不僅使個人賬戶基金的法律屬性形成悖論，更使整個職工醫(yī)療保險制度陷入法理困境。

（一）“內嵌”于職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶所有權及其悖論

個人賬戶制度及其改革的系列法規(guī)與政策均明確：“個人賬戶的本金和利息為職工個人所有，可以結轉和繼承?！贬槍@一規(guī)定，法學主流觀點運用民法所有權理論作文義解釋：“職工對個人賬戶資金享有受限制的所有權”。d 其解釋有兩個要點。其一，“職工醫(yī)保個人賬戶是職工按照法定比例強制儲蓄的部分工資……單位繳納的30% 也是職工工資的一部分?！眅“職工對于其名下之個人賬戶所享有的權利，能夠通過個人賬戶所載明的數(shù)額予以確定，并且該筆資金不會因為保險期間未發(fā)生保險事故而歸于消滅，參保人持有醫(yī)保IC 卡或個人賬戶憑據(jù)即可視為對個人賬戶資金的占有……與參保人的其他儲蓄存款本質上并無不同?！眆 其二，“該所有權是受到法律限制的所有權，該筆資金存儲于財政專戶，使用與處分權能受到限制?！?/p>

但是，“文義解釋不可能完全是文本原本的含義?！眀 將“個人賬戶個人所有”等同于“個人賬戶個人所有權”，過于看重個人賬戶“局部規(guī)范”的字面含義，忽視了個人賬戶制度的全貌，忽略了個人賬戶內嵌、貫穿于職工基本醫(yī)療保險全鏈條運行的整體性、體系性，只見樹木，不見森林，不僅使個人賬戶制度陷入“有箭無靶”的局面，也使“個人賬戶個人所有”的邏輯難以自洽。上述學者解釋個人賬戶“使用與處分權能受到限制”的依據(jù)不是民法所有權規(guī)范，而是依據(jù)基本醫(yī)療保險法律規(guī)范，并“以子之矛攻子之盾”地認為：“于職工基本醫(yī)療保險個人賬戶而言，雖然職工對其享有所有權，但該所有權并非民法意義上的所有權，而是受社保目的所限的所有權，醫(yī)保主管機關對個人賬戶的管理主要體現(xiàn)在賬戶使用的限制程度上?！?/p>

“文義解釋是與法律制度聯(lián)系很緊的活動，要克服文意解釋方法的局限性，必須從制度上追本溯源，在制度框架內予以解決?！眃 同理，對個人賬戶法律屬性的詮釋，需要放在職工基本醫(yī)療保險制度的整體框架和規(guī)范體系中解釋。首先，從個人賬戶基金的來源及其法律屬性上看，個人賬戶基金從職工基本醫(yī)療保險基金中“切分”而來，是職工基本醫(yī)療保險基金的重要組成部分，是醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依照《社會保險法》強制征繳，屬于社會化籌資形成的法定公共基金，是專款專用于所有參保人享受基本醫(yī)療保障的公共基金，是整個社會的公共福利基金，e 是“社會轉移支付及其資金籌措支持下運轉的社會再分配資金，”f“是在國民收入初次分配及再分配過程中形成的，是從國家財政收入、企業(yè)收入和勞動者收入中分解出來用以發(fā)展社會保險事業(yè)的一種消費性的社會后備基金。”g 而且，“不論是即期支付的基金抑或儲備基金，均為公共基金性質……即使是個人賬戶基金，也具有公共性質?！県 參保人只能享受基本醫(yī)療保險待遇給付請求權，而不能對公共性基金享有個人所有權，也不能共有所有權。其次，從個人賬戶的管理及運行上看，個人賬戶資金不能個人存儲、占有，而是作為基本醫(yī)療保險公共基金，依據(jù)《社會保險法》第68 條之規(guī)定存儲于財政專戶，納入預算管理，并由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按照“收支兩條線”財務管理原則運行。i 再次，從個人賬戶基金的使用上看，個人賬戶基金的使用以給付行政建構，由法律授權的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依據(jù)《社會保險法》運營，通過簽訂行政協(xié)議委托定點醫(yī)療機構和定點藥店審核、支付醫(yī)療保險待遇。為此，職工不可能隨意占有、使用個人賬戶資金，只能依據(jù)社會保險法的程序性規(guī)范和實質條件要求，向定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構提出門診、購藥、住院自付費用等醫(yī)療保險待遇給付的請求。復次，從參保人的權利視角看，參保人對個人賬戶享有的權利，是參保人履行繳納醫(yī)療保險費義務后所換取的一種“個人門診、購藥、住院自付費用報銷等醫(yī)療保險待遇給付請求權”，與“統(tǒng)籌賬戶醫(yī)療保險待遇給付請求權”并列。不同于“統(tǒng)籌賬戶醫(yī)療保險待遇給付請求權”解決政策范圍內參保人住院或大病治療的經(jīng)濟風險，“個人賬戶醫(yī)療保險待遇給付請求權”解決的是政策范圍內參保人門診或小病治療的經(jīng)濟風險。而且，根據(jù)法規(guī)規(guī)定，個人賬戶中參保人還有兩個“自主選擇權”，一是有一定的“自由選擇權”，即參保人有個人門診、購藥、住院自付費用報銷待遇給付請求的自主選擇權。二是參保人死亡后，個人賬戶的結余部分可以由保險受益人“結轉和繼承”。這一“結轉和繼承”的權利，從本質上看，是參保人個人賬戶醫(yī)療保險待遇給付請求權的“結轉和繼承”，屬于“家庭小共濟”，也“不得提取現(xiàn)金和挪作他用”。國發(fā)〔1998〕44 號文件就特別強調：“個人賬戶的本金和利息為職工個人所有，只能用于醫(yī)藥費用支出，可以結轉和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用”。

可見，“‘所有’和‘所有權’之間對應著觀念和制度的差別，‘所有’并非必定是一種法律意義上的權利，只是觀念性和制度性的存在，而非權利性和占有性的事實”。a 職工基本醫(yī)療保險“個人賬戶個人所有”，是轉型期“激勵參保人繳納保費、保小病抑制過度消費、并為參保人老年患病積累資金”等價值取向的展示，是中國特色職工基本醫(yī)療保險制度改革實踐的邏輯反映。“個人賬戶個人所有”“內嵌”于職工基本醫(yī)療保險制度體系中，是職工基本醫(yī)療保險基金籌集、財務管理、經(jīng)辦服務、待遇給付、監(jiān)督管理等系列規(guī)范約束中的“個人賬戶個人所有”，是職工基本醫(yī)療保險的重要運行機制，職工只享有個人賬戶醫(yī)療保險待遇給付請求權。

（二）個人賬戶“內嵌”導致職工基本醫(yī)療保險制度陷于法理困境

個人賬戶制度內嵌、貫通于基本醫(yī)療保險運行的全鏈條，并與統(tǒng)籌賬戶分割異質運行，導致職工基本醫(yī)療保險制度陷于法理困境。

1. 背離社會共同責任原則。職工基本醫(yī)療保險以全體職工的醫(yī)療保障權和生存權為主導，依據(jù)“人人為我，我為人人”的社會共同責任原則及其社會化運行機制建構的。b 社會共同責任原則及其運行機制已經(jīng)被我國《社會保險法》所確認。從籌資環(huán)節(jié)看，《社會保險法》明確要求國家、用人單位、個人等社會的各個“細胞”共同為職工基本醫(yī)療保險籌資分擔責任，實施同等費率、合理分攤、多方籌資、財政補貼的社會保險籌資機制，c 這種社會責任共擔與籌資的社會化機制，由個人責任、團體互助、國家干預結合而成，籌集形成的基金涉及到“權利與義務、收入與財產(chǎn)、人與人、代與代、地區(qū)與地區(qū)的互助共濟。”d 從待遇給付環(huán)節(jié)上看，《社會保險法》第64 條第2 款規(guī)定：“社會保險基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。”基本醫(yī)療保險基金是保障職工基本醫(yī)療保障權、促進職工健康權實現(xiàn)的專用基金，直接目的是為參保人提供普惠的、公平的醫(yī)療保障，將醫(yī)療風險所產(chǎn)生的損失在不同收入水平、不同年齡、不同身體狀況的參保人之間分擔，以社會整體力量分擔參保人的疾病風險與損失。而且，基本醫(yī)療保險將全體參保人的醫(yī)療風險集中于政府提供的一種社會服務，a 政府對基本醫(yī)療保險的基金籌資、基金運行承擔統(tǒng)一的財政管理和財政補貼責任，對職工醫(yī)療保險的待遇給付承擔行政管理和監(jiān)督責任。

但是，引入私有化的個人賬戶制，違背了互助共濟的客觀規(guī)律。 b 在基金組成上，將個人賬戶“建筑”在職工基本醫(yī)療保險基金之上，肢解了基本醫(yī)療保險公共基金。 c“劃轉47.5%的基金計入個人賬戶，并規(guī)定由個人所有，再加上劃入不繳費的退休人員個人賬戶的資金，意味著因個人賬戶的設置造成全部醫(yī)保基金中約一半不能互助共濟使用”，d 嚴重減少了統(tǒng)籌基金的總量。e 在基金運行機制上，割裂建構了個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩類異質的運行機制。同時“個人繳費可以在個人所得稅前扣除，收入越多，個人扣除越多，其結果是個人賬戶籌資存在嚴重的不公平性?！眆 還產(chǎn)生了收入再分配的負面效應。g 在保障機制上，缺乏互助共濟性的個人賬戶資金大量沉淀，既是個人和企業(yè)繳費的負擔，也弱化統(tǒng)籌基金發(fā)揮大數(shù)法則進行戰(zhàn)略購買的功能，嚴重削弱基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌保障能力。h 而且，個人賬戶與統(tǒng)籌基金賬戶支付的銜接機制為“小病大養(yǎng)”“門診擠住院”等道德風險滋生提供了空間。i 此外，以有限視角解讀“個人賬戶資金個人所有權”，為一些地方將個人賬戶變異為銀行卡“取現(xiàn)”、醫(yī)?？ㄗ兩頌橘徫锟ā疤赚F(xiàn)”等政策或者對策提供了理論依據(jù)，將醫(yī)保“公共基金”演變?yōu)椤八接匈Y金”，異化了個人賬戶基金的公共基金性質，從根本上損害了基本醫(yī)療保險的社會共同責任原則及其運行機制。在監(jiān)管上，個人賬戶制度造成職工基本醫(yī)療保險的監(jiān)督管理機制割裂運行與醫(yī)保資源管理及運行成本的極大浪費；j 還導致醫(yī)療保障監(jiān)管陷入法理困局，“在部分地區(qū)，醫(yī)保部門將醫(yī)保卡套現(xiàn)問題移送公安部門，也因認知角度的不同未得到立案。”

2. 違背現(xiàn)收現(xiàn)付財務運行規(guī)則?！艾F(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支與社會統(tǒng)籌是基本醫(yī)療保險在籌資上的國際慣例，”l“遵循年度收支平衡、總量略有結余的原則?！眒“就世界各國目前所實行之醫(yī)療保險來看，除了新加坡儲蓄型醫(yī)療保障外，均實行現(xiàn)收現(xiàn)付財務運行規(guī)則?！眓 蓋因醫(yī)療保險所承保之疾病風險具有不確定性，在人的一生中隨機發(fā)生，雖然在老年疾病風險高發(fā)，但不以一定年齡的到來為保險事故發(fā)生條件。為此，醫(yī)療保險待遇請領的條件以隨機發(fā)生的醫(yī)療需求為準，而不以繳費年限為前提。因此，基本醫(yī)療保險為非儲蓄性保險，a 基本醫(yī)療保險的當期籌資足以因應當期保險支出即可，b 平衡財務收支的期間較短，除了法律規(guī)定提取少量準備金或者風險金應付短期內可能發(fā)生的保險給付激增風險，c 保險人只需要專注于保險費率的調整以及保險給付的控制就夠了。d 如此，方能提高醫(yī)療保險基金的使用效率，并確保保障水平。

反思我國職工醫(yī)療保險個人賬戶的縱向積累制，隨著時間推移，問題和矛盾開始顯現(xiàn)，已經(jīng)背離了制度設計之初被賦予的使命。e 一方面，個人賬戶的積累功能很弱，“個人賬戶累計20 多年后，平均仍尚不足以支付一次住院費用的3/10，無以應對個人的重大疾病風險?！眆 而且，“個人賬戶基金跨期積累的回報率遠低于同期我國醫(yī)藥衛(wèi)生費用的增速，基金積累并不能很好地分散個人不同階段的疾病風險?！眊 與此同時，城鎮(zhèn)退休人員不需要繼續(xù)繳納醫(yī)療保險費，還要從統(tǒng)籌賬戶向退休人員的個人賬戶劃撥資金，隨著人口老齡化、高齡化加深，醫(yī)?；鸱e累額度會逐步減少，甚至會出現(xiàn)赤字，h 將無以應對占醫(yī)療衛(wèi)生總費用70% 左右的慢病支出。i另一方面，整個“個人賬戶積累資金閑置的規(guī)模卻越來越大， 貶值風險也越來越高，從全社會角度看，存在福利損失?！眏 為了釋放個人賬戶資金閑置導致的巨大資源浪費，有些地方政策允許參保人使用個人賬戶資金購買商業(yè)健康保險、長期護理保險、健身保健服務等，卻違背了《社會保險法》規(guī)定的醫(yī)?；饘？顚Ｓ没驹瓌t。

總之，個人賬戶制度不僅自身法理邏輯難以自洽，還與職工基本醫(yī)療保險的社會互助共濟、社會責任共擔的基本原則掣肘、沖突，阻礙了職工基本醫(yī)療保險法治秩序的定型和完善。2010年《社會保險法》就“摒棄了醫(yī)療保險制度的統(tǒng)賬結合模式，換言之，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶并沒有存在的法律依據(jù)，”k 這為進一步改革留下空間。

四、個人賬戶制度的結構性體系化改革

如上所述，個人賬戶制度法理不通，在《社會保險法》上也無直接依據(jù)，“在實踐中弊端重重，大幅度削減了醫(yī)保制度的保障能力，確系創(chuàng)制初期的重大失誤，”a 是“失敗的籌資和支付模式”，b 有必要依法予以徹底改革和完善。中發(fā)〔2020〕5 號文件明確個人賬戶制度的改革方向是“建立健全門診共濟保障機制。”國辦發(fā)〔2021〕14 號提出“權益置換”的改革辦法。然而，現(xiàn)行“權益置換”的改革辦法，僅僅在現(xiàn)行“統(tǒng)賬結合”的制度框架下拓寬個人賬戶資金的使用，既存在定性模糊之局限，改革也不夠全面系統(tǒng)。因應個人賬戶制度嵌入、貫通職工基本醫(yī)療保險全鏈條運行之體系性，應該對職工醫(yī)保個人賬戶進行結構性體系化改革。

（一）現(xiàn)行“權益置換”改革之法理審視

從基本醫(yī)療保險法理視角審視“權益置換”的改革辦法，個人賬戶制度并沒有進行根本變革，只是改革了個人賬戶的待遇給付機制，并調減個人賬戶資金，“平移”建立“門診共濟保障制度”。具體體現(xiàn)在如下幾方面。

1. 保留了個人賬戶制度。一是改革后職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度仍然保留，仍是職工基本醫(yī)療保險的重要運行制度，在職職工個人繳費的比例、流向不變，仍然全額劃入個人賬戶；退休人員不繳費的政策不變，個人賬戶資金仍然由統(tǒng)籌基金劃入。二是參保職工享有的個人賬戶權益不變，即職工參保人享有個人門診、購藥、住院自付的醫(yī)療保險待遇給付請求權及其自主選擇權沒有變。三是個人賬戶結余資金的歸屬不變，改革前、改革后的個人賬戶結余都歸個人所有，個人死亡后可以結轉使用和繼承。

2. 改革個人賬戶的待遇給付機制。一是通過“小共濟”方式擴張了個人賬戶的保障對象。將參保人個人門診、購藥、住院自付費用報銷的待遇給付請求權，改革“擴張”成參保人與配偶、父母、子女互助共濟，即個人賬戶主要用于支付政策范圍內自付費用，也可以支付參保人員的配偶、父母、子女政策范圍內的自付費用。二是擴大個人賬戶待遇支付的政策范圍，除了可以支付參保人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用，也可以支付在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

3. 確立了門診共濟保障機制。調減個人賬戶資金并“平移”建立門診共濟保障機制。門診共濟保障機制也貫通于職工基本醫(yī)療保險的財務管理、經(jīng)辦服務、待遇給付、監(jiān)督管理等各個運行環(huán)節(jié)。這樣，在原有的統(tǒng)籌基金保障機制、個人賬戶保障機制基礎上，又并列建構了門診共濟保障機制。

4.“權益置換”改革具有結構性的“置換”邏輯。國辦發(fā)〔2021〕14 號文件將“調減個人賬戶資金并建立門診共濟保障機制”定性為“權益置換”改革。一些學者誤讀“權益置換”的改革邏輯，諸如：“將職工個人強制儲蓄轉為保險繳費”“將個人賬戶中的醫(yī)保資金從個人所有轉化為公共基金”d“將個人賬戶所有權置換為門診共濟保障請求權”e“將個人賬戶資產(chǎn)轉換成家庭成員共享的健康產(chǎn)品”a“將個人賬戶支配權置換成門診統(tǒng)籌慢病保障權益”等。b 那么，回歸個人賬戶制度內嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險全鏈條運行的法理視角看，“權益置換”改革具有結構性的“置換”邏輯。從基金屬性上看，調減個人賬戶資金“平移”形成門診共濟性保障基金，使職工基本醫(yī)療保險基金在原有的統(tǒng)籌賬戶基金、個人賬戶基金基礎上，又分割出了門診共濟性保障基金。但是，三類基金的法律屬性沒有變化，仍然屬于職工基本醫(yī)療保險基金的一部分。從基金財務管理上看，“權益置換”是“職工醫(yī)保門診個人積累模式向門診互助共濟模式的轉變”。c從基金運行機制看，其是職工個人賬戶運行機制轉向職工門診共濟運行機制。從保障機制上看，它是職工醫(yī)保個人賬戶保障機制向門診共濟保障機制轉變。從參保人權利視角看，其是參保人“個人賬戶的醫(yī)療保險待遇給付請求權”轉向“門診共濟醫(yī)療保險待遇給付請求權”。

（二）個人賬戶制度的結構性體系化改革方案

“權益置換”改革所建立的門診共濟保障制度，在矯正個人賬戶制度性缺陷上無疑邁出了實質性步伐。但是，僅僅著眼于現(xiàn)行“統(tǒng)賬結合”的制度框架下，為拓寬個人賬戶資金的使用，所增設的門診共濟保障機制，還局限在“單位繳納的基本醫(yī)療保險費的30%”上，不僅保障效力不明顯，還遠遠不能適應不斷增長的慢性病保障需求。同時，門診共濟保障機制、個人賬戶保障機制、統(tǒng)籌基金保障機制各從其類、割裂運行，導致職工基本醫(yī)療保險的管理監(jiān)督更加復雜化，監(jiān)管成本大幅增加。因應個人賬戶制度內嵌、貫通于職工基本醫(yī)療保險全鏈條運行之體系性，個人賬戶制度改革的治本之策在于：“回歸醫(yī)療保險法理，取消個人賬戶，全部納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，重構參保人權利義務?！眃 并借《醫(yī)療保障法》立法和《社會保險法》及其實施性法規(guī)修訂之時機，著眼于職工基本醫(yī)療保險制度的結構性優(yōu)化，對個人賬戶制度進行結構性體系化的改革。

1. 取消個人賬戶，全部歸入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。在基本醫(yī)療保險法理視角下，個人賬戶運行機制及其規(guī)范設置，主要是計劃經(jīng)濟體制下勞動醫(yī)療保險轉向市場經(jīng)濟體制下社會醫(yī)療保險的“過渡期”規(guī)范。過渡期規(guī)范延續(xù)近30 年，期間經(jīng)濟社會發(fā)展迅速，老齡化進逼，慢性疾病譜變化，門診醫(yī)療范圍和項目越來越多，個人賬戶運行機制越來越不能滿足經(jīng)濟社會發(fā)展的需要，顯然無法可持續(xù)運行。適應經(jīng)濟社會發(fā)展對基本醫(yī)療保險運行機制和保障機制進行調整，是國內外社會保險法的基本原則。我國《憲法》第14 條第4 款明確“國家建立健全同經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的社會保障制度?！薄渡鐣ｋU法》第3 條明確“社會保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應”的基本原則。換言之，讓職工基本醫(yī)療保險基金的財務管理、待遇給付順應經(jīng)濟社會發(fā)展而保持調整之彈性，是職工基本醫(yī)療保險的法治內核，是憲法委托醫(yī)療保障行政管理部門管理醫(yī)療保障公共事業(yè)之意旨所在，不僅具有適當性，也具有合法性。具體來說，在屬于收入再分配系統(tǒng)的基本醫(yī)療保險法律制度中，參保人負有強制參保的義務，享有基本醫(yī)療保險待遇給付請求權。而且，參保人于保險事故發(fā)生前，只有概括之醫(yī)療保險待遇給付請求權，并無具體的待遇給付請求權，無理由期待基本醫(yī)療保險財務機制、運行機制、待遇保障機制永遠維持不變。為此，未來的《社會保險法》及其實施性法規(guī)的修訂案中，應該明確取消個人賬戶，全部歸入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，重構參保人權利內容，將參保人個人賬戶醫(yī)療保險待遇給付請求權轉換成統(tǒng)籌賬戶醫(yī)療保險待遇給付請求權，參保人利益并沒有因此蒙受任何損害?？傊?，適應經(jīng)濟社會發(fā)展，需要對職工基本醫(yī)療保險個人賬戶進行體系性變革。在基金結構上，調整優(yōu)化基金結構，將割裂的個人賬戶基金、門診統(tǒng)籌基金全部歸入統(tǒng)籌基金，使所有基金全部用于參保人，恢復職工基本醫(yī)療保險基金的全部互助共濟功能。在基金的財務運行機制上，恢復職工基本醫(yī)療保險現(xiàn)收現(xiàn)付的財務運行規(guī)則，朝著收支平衡去努力，以維持基本醫(yī)療保險制度永續(xù)運行。

2. 門診與住院銜接，健全統(tǒng)籌共濟保障機制。取消的個人賬戶基金，全部納入統(tǒng)籌基金，不是說必須用“取消”的這些個人賬戶基金“平移”建構門診共濟保障機制，而是要貫徹收入再分配之公平性，將門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌保障，全面改革住院和門診分離的社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的模式，實現(xiàn)個人賬戶運行機制轉向統(tǒng)籌共濟運行機制。同時，根據(jù)中發(fā)〔2020〕5 號明確的“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用”的改革目標，“基于基本醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務資金政府主導籌集的社會政策性、保障性、福利性，整合基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障基金并歸集醫(yī)保局統(tǒng)一管理”。a 全國人大正在起草的《醫(yī)療保障法》應該據(jù)此建立“以治病為中心轉化為以人民健康為中心的體制機制”，b 合理界定“基本”（初級醫(yī)療服務包）與“非基本”（二級和三級醫(yī)療服務包）醫(yī)療服務的內涵和范圍，c 重新制定以健康為中心的醫(yī)保支付制度，d“對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合，”e并配套功能型分級診療制度，為參保人提供預防保健、疾病的早期診斷、住院、康復等緊密銜接的基本醫(yī)療保障服務，推進我國基本醫(yī)療保險向健康保險轉型。

3. 基于國家行為的連續(xù)性，設置個人賬戶制度改革的“過渡期”規(guī)范。個人賬戶制度建立運行近30 年，參保人主觀上對既有的法律狀況和國家行為形成信賴。而且，個人賬戶醫(yī)療保險待遇給付請求權的權利結構并不單純，兼有縱向積累的差別待遇成分，自然影響到參保人醫(yī)?；I資生涯之規(guī)劃。對個人賬戶制度進行改革，參保人縱向積累的差別醫(yī)療保障待遇可能蒙受損失。為此，基于國家行為的連續(xù)性，需要制定改革的“過渡期”規(guī)范，以減緩其所受之損害。即新人新辦法，老人老辦法，新參保的職工不再建立個人賬戶，身處改革中的職工采取過渡性辦法。f 正如國辦發(fā)〔2021〕14 號提出的個人賬戶改革的“過渡期”規(guī)范：“原有個人賬戶積累可以逐步消化”，即個人門診、購藥、住院自付費用的基本醫(yī)療保險待遇給付請求權仍然適用原有個人賬戶制度的規(guī)范，繼續(xù)由個人及其家庭內部互助共濟，不納入統(tǒng)籌基金互助共濟，直至個人賬戶基金用畢，個人賬戶的基本醫(yī)療保險待遇給付請求權隨之消滅。

（責任編輯：郭 林）

［基金項目］ 國家社科基金一般項目“《醫(yī)療保障法》立法疑難問題研究”（22BFX116）；教育部人文社會科學研究規(guī)劃基金項目“中國多層次醫(yī)療保障法律的銜接研究”（19YJA820037）。