機器人輔助手術在復雜大子宮中的應用及療效分析（附手術視頻）

摘 要 目的：通過對比機器人輔助手術、傳統腹腔鏡手術及開腹手術3種不同術式在復雜大子宮切除術中的臨床應用療效，為臨床醫生選擇術式提供參考。方法：收集2021年1月—2023年10月在青島大學附屬醫院因子宮腺肌病或子宮肌瘤、子宮體≥孕12周、行全子宮切除術、術后病理證實為良性腫瘤的143名患者資料。根據手術方式不同，將患者分為機器人組45例、腹腔鏡組60例、開腹組38例。比較三組患者一般資料及圍手術期相關指標。結果：機器人組與開腹組子宮大小及體積均大于腹腔鏡組；機器人組術中操作出血量與腹腔鏡組相比差異無統計學意義，但均少于開腹組，總失血量與開腹組相比差異無統計學意義，但均多于腹腔鏡組；機器人組相對手術時間長于腹腔鏡組及開腹組，但絕對手術時間與腹腔鏡組及開腹組相比差異均無統計學意義；機器人組術后排氣時間均短于腹腔鏡組及開腹組，術后住院時間與腹腔鏡組相比差異無統計學意義，但均少于開腹組；機器人組住院總花費均高于腹腔鏡組及開腹組。三組間手術并發癥相比差異無統計學意義。結論：達芬奇機器人輔助手術兼具腹腔鏡及開腹手術的優勢，可以完成體積更大的復雜大子宮手術，而絕對手術時間、術中出血量及并發癥發生率等并未增加，且術后恢復快，住院時間短，雖花費較高，但在合理選擇患者的情況下更有利于患者恢復。

關鍵詞 機器人輔助手術；腹腔鏡手術；開腹手術；復雜大子宮

中圖分類號 R737.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）03-0426-06

Clinical efficacy of robot-assisted surgery in complex enlarged uterus

（with surgical video）

WANG Chongchong， XIA Yufang， YU Xiao， WANG Lingzhi， LOU Yanhui

（Department of Gynecology， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266100， China）

Abstract Objective： To compare the clinical efficacy of robot-assisted surgery， conventional laparoscopic surgery and open surgery for complex enlarged uterus. Methods： Clinical data of 143 patients with adenomyosis or uterine fibroids who were treated in the Affiliated Hospital of Qingdao University from January 2021 to October 2023 were collected. All the patients had the size of uterus body ≥ 12 weeks of pregnancy and received total hysterectomy， and postoperative pathology confirmed as benign tumors. According to different surgical methods， the patients were divided into the robotic group （n=45）， laparoscopic group （n=60） and laparotomy group （n=38）. The general data and related perioperative indexes were compared among the three groups. Results： The size and volume of uterus in the robotic group and the open group were larger than those in the laparoscopic group. Intraoperative bleeding in the robotic group was not statistically different with that in the laparoscopic group， but was less than that in the open group. Total blood loss of the robotic group was not statistically different with that in the open group， but was more than that in the laparoscopic group. Compared with the laparoscopic group and the open group， the relative operative time in the robotic group was longer， but the difference in absolute operative time of the two groups was not statistically significant. The postoperative time to exhaustion was shorter in the robotic group than that in the laparoscopic group and the open group. The difference in postoperative hospitalization time between the robotic group and the laparoscopic group was not statistically significant， but it was less in the robotic group than that in the open group. The total cost of hospitalization was higher in the robotic group than that in the laparoscopic and open groups. Conclusion： Da Vinci robot-assisted surgery has the advantages of both laparoscopic and open surgery， which can be used to perform complex enlarged uterus surgery even in larger size without increasing the absolute operative time， intraoperative bleeding and complications. With quick recovery and short length of hospital stay， although the hospitalization cost of Da Vinci robot-assisted surgery is higher， it is more conducive to the recovery of patients in the case of reasonable selection of patients.

Key words Robot-assisted Surgery; Laparoscopic Surgery; Laparotomy; Complex Enlarged Uterus

全子宮切除術是婦科常見手術之一，子宮腺肌病、子宮肌瘤是其常見病因[1]。手術方式包括腹腔鏡微創手術及開腹手術，與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有手術創傷小、術中操作出血少、并發癥發生率低且術后恢復快等優勢，是臨床醫師的首選[2-3]。目前對于巨大子宮的診斷標準尚無規范化和統一，臨床上根據經驗常以妊娠子宮大小作為衡量標準，將孕12～16周子宮（子宮底到達或小于恥骨聯合上3橫指處）稱為大子宮，將超過孕16周子宮（子宮底到達或低于臍恥中點）稱為超大子宮[4]。對于這些子宮體積較大的患者，即使是經驗豐富的婦科醫師進行傳統腹腔鏡手術時，仍要面對因傳統腹腔鏡本身所造成的一些局限，如巨大子宮占據盆腹腔而造成手術視野暴露不清、解剖結構模糊、器械臂旋轉角度有限、手術時間長術者易疲勞，從而導致手術時間長、出血多、中轉開腹及術中并發癥發生率增加等風險[5]。而達芬奇機器人手術系統不僅具有放大10倍的三維立體高清視野，而且具有540°可轉腕手術器械，在盆腔深部狹小空間內進行復雜大子宮切除及嚴重盆腔粘連等手術時具有明顯的優勢[6]，但設備昂貴、維護費用及手術費用高等原因局限了機器人手術系統在臨床中的應用，且關于復雜大子宮的研究較少[7-10]。本研究回顧性分析對比3種不同術式在復雜大子宮切除術中的臨床應用療效，為臨床醫生選擇術式提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者選擇及分組 回顧性分析2021年

1月—2023年10月青島大學附屬醫院收治的因子宮腺肌病或子宮肌瘤行全子宮切除術±雙附件切除術的患者。根據術式不同將患者分為機器人組、腹腔鏡組及開腹組。納入標準：①年齡45～55歲；②查體評估子宮大小≥孕12周；③行全子宮切除術±雙側附件切除術，術后病理回報為婦科良性腫瘤。排除合并嚴重內外科疾病、具有手術禁忌證或不能耐受手術的患者。最終納入143例患者，其中機器人組45例，腹腔鏡組60例，開腹組38例。

1.2 術前準備 ①詳細詢問病史，完善相關輔助檢查，影像學檢查評估子宮大小。②充分進行術前談話，告知患者不同術式的利弊，與患者共同制定手術方案，簽署手術知情同意書。③術前完成備皮、腸道準備，重度貧血者輸血改善貧血、備血，術前30 min預防性應用抗生素。

1.3 手術步驟 患者取截石位，全身麻醉后常規消毒鋪巾，置導尿管，再次消毒陰道，置舉宮器，術中采用頭低腳高位。機器人輔助手術穿刺點：于臍上方距恥骨聯合22 cm處做1 cm切口，以Veress針建立氣腹，氣腹壓力設置為12 mmHg，置入1.2 cm Trocar建立觀察孔后連接鏡頭和光源；在直視下于觀察孔水平線左右各8 cm處做切口，分別置0.8 cm Trocar作為2號臂（左）和1號臂（右），在左側切口斜下方約45°、距離約8 cm處建1.2 cm Trocar。因本研究中患者均為復雜大子宮，穿刺時應根據術前檢查避開可疑粘連部位及巨大子宮。其余手術步驟同常規腹腔鏡全切除子宮術（如圖1）。開腹手術按照常規全子宮切除術進行[11]。對合并盆腔粘連患者行盆腔粘連松解術，嚴重粘連、解剖界限不清晰時不可強行分離，應辨別清楚器官的解剖位置后再進行分離。

1.4 觀察指標 ①一般情況：包括年齡、BMI、術前Hb、腹部手術史、內外科并發癥。②圍手術期指標：包括子宮大小及體積（子宮大小由術者以妊娠子宮大小為標準目測評估所得，子宮體積由病理科醫生根據切除子宮的測量值計算所得）、手術時間[定義為自開皮至切口縫合完畢時間，本研究將機器人輔助手術時間分為相對手術時間（自切皮至皮膚縫合完畢時間）和絕對手術時間（自機器人手術系統連接完成至皮膚縫合完畢時間）]、術中失血量[分為術中操作出血量和總失血量，操作失血量=吸引瓶中總吸引液體量-沖洗鹽水量；總失血量=（術前HCT-術后HCT）/術前HCT×體重×7%×1000]、術后排氣時間、術后住院時間及住院總花費等。③圍手術期并發癥：包括毗鄰臟器損傷（輸尿管、膀胱、直腸、血管、神經等）、腸梗阻、尿潴留、切口愈合不良等。

1.5 統計學方法 使用SPSS 26.0進行統計學分析，計數資料使用例數（百分比）[n（%）]表示，計量數據使用中位數（四分位數）[M（Q1，Q3）]表示，如為正態分布則使用獨立樣本t檢驗，采用 χ2檢驗或Fisher精確檢驗，如為非正態分布則使用Kruskal-Wallis檢驗。Plt;0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 各組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 圍手術期指標 三組間圍手術期相關指標比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。機器人組與開腹組子宮大小及體積均大于腹腔鏡組；機器人組術中操作出血量與腹腔鏡組相比差異無統計學意義，但均少于開腹組，總失血量與開腹組相比差異無統計學意義，但均多于腹腔鏡組；機器人組相對手術時間長于腹腔鏡組及開腹組，但絕對手術時間與腹腔鏡組及開腹組相比差異均無統計學意義；機器人組術后排氣時間均短于腹腔鏡組及開腹組，術后住院時間與腹腔鏡組相比差異均無統計學意義，但少于開腹組；機器人組住院總花費均高于腹腔鏡組及開腹組（見表2）。

2.3 圍手術期并發癥 機器人組45例手術均順利完成，無中轉開腹，無術中、術后并發癥發生。腹腔鏡組中有3例（3/60，5.00%）患者中轉開腹，術中1例患者發生輸尿管損傷，1例腸管損傷，術中并發癥發生率為3.33%（2/60）；術后2例（2/60，3.33%）患者發生盆腔感染。開腹組患者未發生術中并發癥，術后1例患者切口感染（1/38，2.63%）。三組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

3 討論

在過去幾十年，微創手術已被證實具有減少圍手術期并發癥、減少術中失血、改善術后疼痛、加快術后恢復等優勢，逐漸成為婦科醫生選擇的主流方式[2-3]，但子宮肌瘤、子宮腺肌病相較于其他疾病來說具有子宮體積增大、宮體血供豐富的特點，尤其當子宮體積≥12周時，巨大子宮占據盆腔，宮體貼近盆壁，宮旁組織難以充分暴露，盆腔解剖結構不清，腹腔鏡操作空間狹窄，機械臂旋轉角度有限，無法對宮旁組織及子宮動靜脈進行滿意凝切，術中出血量多且難以找到出血點，無法電凝止血，導致術中并發癥的發生以及中轉開腹的可能。開腹手術可以解決傳統腹腔鏡的問題，其視野直觀、操作方便，成為切除巨大子宮的首選手術方式[12]，但仍面臨著諸多局限[13]。而達芬奇機器人輔助手術既具備傳統腹腔鏡本身的優勢，也彌補了腹腔鏡與開腹手術的不足。

達芬奇機器人手術系統具有可以放大10～15倍的高清三維成像及獨特的術野縱深[14]，可以清晰辨認子宮周圍毗鄰關系、血管層次及神經等解剖結構，從而減少鄰近器官及大血管損傷。仿人手內腕設計可以實現屈伸、內旋、外展等動作[15]，震顫過濾系統能有效地濾除人為導致的器械震顫，使操作更加穩定[16]，讓術者更好地進行術中精細化操作。當患者子宮增大≥12周時，盆腔手術空間更加狹小，術野暴露困難，機器人手術系統更適用于這類需要在狹小盆腔空間操作、術野有限或存在嚴重盆腔粘連的婦科手術。術者可以自行調控最佳鏡頭角度，配合三號臂抓鉗推壓子宮清晰暴露術野，完成術中子宮動脈暴露、凝閉切斷，輸尿管膀胱分離暴露等關鍵步驟，有效避免出血及損傷。本研究結果顯示，機器人組可以順利完成妊娠16～20周大小的子宮切除手術，而腹腔鏡可完成的巨大子宮主要集中在妊娠12～14周，機器人組患者的子宮大小及體積均明顯大于腹腔鏡組，且未發生重要臟器損傷及大出血等并發癥。在巨大后壁或宮頸肌瘤手術中，肌瘤部位特殊，舉宮困難，后盆視野更加暴露不清，手術難度更大，盡管本研究中機器人組絕對手術時間與其余兩組沒有顯著差異，但綜合各項指標顯示，機器人輔助手術在難度高于腹腔鏡手術的前提下，手術操作出血量、絕對手術時間、術后排氣與住院時間并未增加。開腹手術雖也可彌補腹腔鏡手術的不足，但其術中出血多、術后疼痛感強、術后恢復慢、不美觀等[2-3]也導致患者更加傾向于選擇機器人輔助手術。

本研究腹腔鏡組中3例中轉開腹，其中1例發生輸尿管損傷、2例術中出血過多腔鏡難以完成而中轉開腹手術，均為宮體大于孕14周患者，2例術后發生盆腔感染；開腹組中1例患者出現切口愈合不良，而機器人組患者圍手術期均無并發癥發生。本研究結果顯示，腹腔鏡在處理巨大子宮手術時，具有發生中轉開腹和鄰近器官損傷的風險，盡管三組間并發癥的差別無統計學意義，這可能與本研究中納入病例數較少，而且沒有絕對限制復雜子宮的條件相關。Herrinton L J等人[17]在研究中嚴格限定了復雜大子宮的條件，結果顯示當由操作經驗豐富的婦科醫生進行機器人輔助手術時，對于復雜大子宮患者，機器人手術絕對時間短、出血量少，與本研究結果相似。也有研究報道，達芬奇手術輔助手術和傳統腹腔鏡手術相比手術時間、失血量、住院時間及并發癥發生率沒有顯著差異，這可能與入組患者子宮多為普通子宮以及醫師技術水平相關[18-19]。

本研究結果顯示，與開腹手術相比，微創困難大子宮切除術中出血少、術后恢復快，但腹腔鏡手術在面對gt;14周的子宮上具有一定的局限性，中轉開腹及并發癥發生風險增加，應合理選擇患者。達芬奇機器人手術系統相對于腹腔鏡可以完成更大子宮的手術以及巨大后壁或宮頸肌瘤等特殊部位肌瘤手術，手術難度增加，但絕對手術時間、術中出血、并發癥風險等并未增加，術后恢復快，同時兼具腹腔鏡手術及開腹手術兩者優勢，雖花費較高，但在合理選擇患者的情況下更有利于患者。然而，雖然自2005年FDA批準達芬奇機器人手術系統應用于婦科手術以來，機器人手術系統數量逐年增加[20-21]，但因購入及維修成本高，手術費用相較于普通腹腔鏡多2～3萬元，也使得許多患者望而卻步。因此，有關達芬奇機器人手術系統與傳統腹腔鏡間的優勢及性價比仍存在爭議。近年來，隨著國產機器人的發展，機器人手術系統價格高昂的缺陷有望得到解決，從而使更多的患者受益。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：王沖沖負責設計論文框架，起草論文；夏玉芳負責操作實驗，實施研究過程；于嘯負責收集數據，統計學分析，繪制圖表；王靈芝負責論文修改；婁艷輝負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣