兒童顱內(nèi)原發(fā)惡性黑色素瘤1例并文獻復習

【摘要】 目的 探討顱內(nèi)原發(fā)惡性黑色素瘤的臨床、影像學特征及治療方法，以提高對該腫瘤的認識。方法 回顧分析中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科收治的1例經(jīng)病理證實為顱內(nèi)原發(fā)惡性黑色素瘤患兒的臨床資料。結果 患兒行手術全切除病變，術后病理證實為小圓細胞惡性黑色素瘤。結合查體及物理檢查，術后確診為顱內(nèi)原發(fā)惡性黑色素瘤。結論 顱內(nèi)原發(fā)惡性黑色素瘤極為罕見，臨床表現(xiàn)多樣，影像學檢查有一定診斷價值，目前推薦手術完整切除，術后聯(lián)合放化療，腫瘤惡性程度較高，預后差。

【關鍵詞】 顱內(nèi)原發(fā)惡性黑色素瘤；病例報告；臨床特征；治療；預后

【中圖分類號】 R739.41 【文獻標志碼】 B 【文章編號】 1672-7770（2024）05-0596-05

Primary intracranial malignant melanoma in children： report of one case and literature review DU Sai， LIU Yue， FU Chuhua， GUAN Junhong. Department of Neurosurgery， Xiangyang NO.1 People’s Hospital， Xiangyang 441000， China

Corresponding author： GUAN Junhong

Abstract： Objective To explore the clinical， radiological characteristics and treatment methods for primary intracranial malignant melanoma， with the aim of enhancing understanding of this tumor. Methods The clinical data of a child with primary intracranial malignant melanoma confirmed by pathology in the Department of Neurosurgery， China Medical University Affiliated Shengjing Hospital were analyzed retrospectively. Results Complete resection of the lesion was achieved in this child， and postoperative pathology confirmed it to be a small round cell malignant melanoma. Combining physical examination and diagnostic imaging， a postoperative diagnosis of primary intracranial malignant melanoma was established. Conclusions Primary intracranial malignant melanoma is an exceptionally rare malignancy with diverse clinical presentations. Radiological examinations have diagnostic value. Current recommendations include complete surgical resection followed by adjuvant radiotherapy and chemotherapy. The tumor has a high extent of malignancy and poor prognosis.

Key words： primary intracranial malignant melanoma; case report; clinical features; treatment； prognosis

基金項目：湖北省衛(wèi)生健康委員會科研項目（WJ2021F072）；襄陽市第一人民醫(yī)院科技創(chuàng)新項目（XYY2023QA03）

作者單位：441000 襄陽，襄陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（杜賽，劉岳，傅楚華）；中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科（杜賽，關俊宏）

通信作者：關俊宏

黑色素瘤是起源于黑色素細胞的惡性腫瘤，存在于人體皮膚、黏膜、葡萄膜、腦實質(zhì)及軟腦膜中^［1-3］。根據(jù)起源不同，顱內(nèi)黑色素瘤可以分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩個亞組^［4-5］。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤（metastatic intracranial malignant melanoma，MIMM）多來源于皮膚、葡萄膜黑色素瘤，是成人顱內(nèi)繼肺癌、乳腺癌后第三大常見轉(zhuǎn)移性腫瘤，惡性程度高，預后差^［6］。顱內(nèi)原發(fā)惡性黑色素瘤（primary intracranial malignant melanoma，PIMM）起源于軟腦膜的黑色素細胞成分，是一種極為罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，約占所有顱內(nèi)腫瘤的0.07%～0.17%^{［2-3，6］}，于兒童中更為罕見，國內(nèi)鮮有報道。截至2023年6月，僅有18例關于兒童原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性黑色素瘤的報告^［7］。現(xiàn)將中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科收治的1例兒童后顱窩PIMM的臨床資料進行總結并結合文獻復習。

1 一般資料

1.1 臨床表現(xiàn) 患兒男，5歲，主因“間斷頭痛伴惡心嘔吐1月余”入院。入院專科查體未見特殊陽性體征。既往體健，無特殊病史，無家族遺傳。入院頭部增強核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示，左側(cè)枕部可見一混雜信號團塊，大小約為5.0 cm×3.0 cm×3.7 cm，似可見包膜，內(nèi)可見片狀短T1信號影及多發(fā)結節(jié)狀長T2信號影。增強掃描病灶明顯不均勻強化，內(nèi)可見片狀低信號影（圖1）。左側(cè)枕部占位并出血，考慮為原始神經(jīng)外胚層腫瘤。

1.2 手術方法 入院完善相關術前檢查，于2020年6月17日行全麻下左枕側(cè)入路枕葉占位病變切除術（圖2）。腫瘤切除術中所見腫瘤淺黑色，血供豐富。

1.3 術后病理檢查 （1）大體觀察示腫瘤質(zhì)軟，淺黑色，血供豐富，邊界欠清；（2）顯微鏡觀察（圖3）示腫瘤細胞核卵圓形，胞漿較少，核仁明顯，排列成彌漫片狀，部分圍繞血管形成假菊形團樣，見出血壞死，核分裂易見；（3）免疫組化示HMB-45（+），MelanA（+），Vimentin（+），Ki-67（約40+），GAFP（-），EMA（-），CK（-），Olig-2（-），NeuN（-）；（4）病理診斷為小圓細胞惡性腫瘤，考慮伴有黑色素分化的胚胎性腫瘤（WHO Ⅳ級）。

1.4 術后診斷 術后完善胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、全腹部盆腔增強CT、骨骼發(fā)射計算機斷層掃描（emission computed tomography，ECT）等檢查未見異常。詳細眼科檢查及皮膚查體未見黑色素瘤的存在。結合病理結果，術后診斷為顱內(nèi)原發(fā)惡性黑色素瘤。術后1周患兒恢復良好出院。術后1個月復查頭部增強MRI提示腫瘤完全切除，無復發(fā)（圖4）。電話隨訪1年，患兒一般狀態(tài)良好。由于經(jīng)濟原因，患兒術后未行進一步放化療及影像學隨診復查。

2 討 論

PIMM由Virchow在1859年首次報道^［8］，是一種極為罕見的惡性腫瘤，在所有黑色素瘤病例中的占比不足1%^［7-9］。PIMM好發(fā)于中年男性，發(fā)病年齡高峰40～50歲，人群發(fā)病率為0.5/10 000 000，多位于幕上額葉、頂葉、松果體區(qū)及顱底^{［3-4，8］}。根據(jù)其病理學表現(xiàn)，PIMM可分為彌漫浸潤型和結節(jié)孤立型，前者好發(fā)于青少年，后者則多發(fā)于中年男性^［9-10］。腫瘤生長迅速，惡性程度高，預后差。

有關PIMM的細胞起源及發(fā)病機制尚不清楚。目前多認為是在胚胎發(fā)育早期，源自神經(jīng)嵴的成黑色素母細胞沿神經(jīng)軸遷移至軟腦膜，在各種因素的作用下惡變、增殖并侵襲入腦實質(zhì)，形成腫瘤^［7］。Jiang等^［11］指出，隨著大腦半球擴張，它們會帶著一層薄薄的神經(jīng)嵴細胞，形成軟腦膜。在體外高濃度的內(nèi)皮素-3誘導增殖時，分化的黑色素細胞可以恢復到不成熟的前體祖細胞狀態(tài)，這為體內(nèi)神經(jīng)嵴細胞的可塑性及其在PIMM中的可能作用提供了證據(jù)^［8，12］。近來有學者提出了幾種組織遺傳學理論：（1）中胚層理論：中胚層產(chǎn)生色素細胞，這些色素細胞通過軟膜血管到達大腦或脊髓；（2）外胚層的理論：一些上皮細胞可以產(chǎn)生色素，因此懷疑中樞神經(jīng)黑色素瘤來源于異常的胚胎外胚層細胞；（3）神經(jīng)源性理論：色素細胞起源于神經(jīng)嵴，神經(jīng)嵴可發(fā)展為中胚層和神經(jīng)系統(tǒng)組分^［1，13］。此外，皮膚黑色素瘤中的細胞遺傳學異常也在原發(fā)性中樞神經(jīng)黑色素瘤中發(fā)現(xiàn)，包括BRAF、NRAS和CDKN2A基因突變，以及6號染色體短臂的異常^{［7-8，14］}。近來，Pedersen等^［15］通過小鼠黑色素瘤模型證實，NRAS基因突變是兒童PIMM的誘發(fā)危險因素，而成人病例則多與GNAQ、GNA11基因突變有關^［16］。

一般來說，顱內(nèi)惡性黑色素瘤多急性起病，臨床病程短，死亡率高。PIMM的臨床表現(xiàn)多不典型，通常因腫瘤占位效應表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高（頭痛、惡心嘔吐、視盤水腫）、局灶性神經(jīng)功能缺陷（失語、聽力減退、面癱、步態(tài)異常等）、腦積水、腦出血以及癲癇等^［6-7］。

文獻研究顯示，PIMM首發(fā)臨床癥狀的發(fā)生率為：顱內(nèi)高壓和腦積水（43.2%）、局灶性神經(jīng)缺陷（34.6%）、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血（17.3%）和繼發(fā)性癲癇（11.1%）^{［1，4-5］}。Li等^［10］的研究表明，彌漫型PIMM患者腦積水和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率較結節(jié)孤立型高^［10］。總的來說，PIMM常見臨床癥狀與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）腫瘤（包括MIMM）并無不同。本例患兒為原發(fā)孤立型結節(jié)病灶，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐的顱內(nèi)壓增高癥狀。

PIMM的影像學表現(xiàn)較為多樣，CT掃描缺乏特異性，多為類圓形、結節(jié)狀等密度或高密度病灶，增強后可表現(xiàn)為不同程度均勻強化或環(huán)形強化，可伴有囊變壞死，鈣化少見^{［1-2，4，8］}。MRI對PIMM診斷具有重要意義。由于黑色素顆粒的順磁特性，縮短了T1、T2的豫馳時間，典型的PIMM通常在T1加權圖像上為高信號，T2加權圖像上為低信號，F(xiàn)LAIR圖像上為高信號，增強后多為不同程度均勻強化^{［1-2，8］}。根據(jù)腫瘤內(nèi)黑色素含量的不同，PIMM的MRI表現(xiàn)可分為4個亞型：（1）黑色素型：特征性的T1高信號，T2低信號，質(zhì)子加權圖像為等或高信號；（2）無黑色素型：其特征為T1等或低信號，T2等或高信號，質(zhì)子加權圖像為等或高信號；（3）混合型：其特征是MRI信號不同于黑素型和無黑素型，表現(xiàn)為混合性質(zhì)；（4）出血型：表現(xiàn)為出血不同階段的MRI特征^［2，4］。黑色素型和出血型是最常見的，約占顱內(nèi)惡性黑色素瘤的70%^［4］。本例患兒未行頭CT檢查，頭部增強MRI考慮為黑色素型。

病理學診斷是PIMM診斷的金標準。PIMM的肉眼觀察可為黑色、暗紅色、藍色或無色，質(zhì)地較軟，邊界較清，少數(shù)可見瘤內(nèi)出血；光鏡觀：腫瘤細胞為上皮樣、多邊形、圓形或紡錘形細胞，排列成疏松的巢狀、束狀或片狀，具有豐富的嗜酸性胞質(zhì)、不規(guī)則輪廓的細胞核、核內(nèi)包涵體、典型或不典型的有絲分裂象、顯著的嗜酸性核仁以及色素沉著、明確的組織浸潤、出血、凝固性壞死^{［4-5，8］}。景治濤等^［17］提出，PIMM的鏡下病理特征可分為四種亞型：（1）上皮樣型；（2）肉瘤型；（3）小痣細胞型；（4）無色素型。

免疫組化染色對PIMM的診斷及鑒別診斷具有重要意義。S-100、Melan-A、HMB-45和VIM對惡性黑色素瘤的診斷具有高度特異性^{［4，8，17-18］}。S-100是一種酸性結合蛋白，起源于胚胎外胚層神經(jīng)嵴，敏感性高，對診斷惡性黑色素瘤的敏感性高達95%，特異性差。HMB-45是一種新發(fā)現(xiàn)的特異性抗黑色素瘤細胞抗體，它與前黑素小體球蛋白結合，并與黑素瘤特異性抗原和不完全黑素瘤細胞發(fā)生反應，對PIMM的診斷具有高度敏感性和特異性，據(jù)文獻報道86%～97%的黑素細胞瘤患者HMB-45呈陽性^［13］。Melan-A亦稱T1細胞識別的黑色素瘤抗原，主要用于惡性黑色素瘤和伴有黑色素細胞分化的腫瘤的診斷與鑒別。VIM是一種間葉組織腫瘤標志物，與其他標志物聯(lián)合使用，在惡性黑色素瘤的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮互補作用，與Ki-67聯(lián)合可判斷黑色素瘤的良惡性。PIMM不表達EMA、GFAP、CK，可以與神經(jīng)上皮來源的腫瘤如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等鑒別^［4］。本例患兒鏡下病理考慮為小痣細胞型，免疫組化HMB-45（+），MelanA（+），Vimentin（+），Ki-67（約40+），未做S-100染色。

因臨床癥狀多不典型，MRI表現(xiàn)多樣，PIMM術前診斷很困難，誤診率極高，確診主要靠術后病理。診斷PIMM的關鍵一步是排除MIMM，包括全面的體格檢查（特別是皮膚、眼科查體）、胸腹部CT以及正電子發(fā)射斷層成像術（positron emission tomography，PET）-CT等排除顱外器官黑色素瘤的腦轉(zhuǎn)移：Willis等提出了診斷PIMM的三個基本條件：（1）無皮膚或眼部黑色素瘤；（2）無皮膚或眼部黑色素瘤手術史；（3）無顱外內(nèi)臟黑色素瘤轉(zhuǎn)移^［4，17］。Sarmast等^［13］提出了確定原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素瘤診斷的以下因素：（1）CNS外沒有黑色素瘤；（2）軟腦膜受累；（3）脊髓內(nèi)病變；（4）腦積水；（5）腫瘤位于垂體或松果體；（6）單一腦內(nèi)病變。一些學者認為，只有細致的尸檢才能排除可能的顱外黑色素瘤^［4］。

PIMM的鑒別診斷：（1）亞急性腦出血的MRI信號與顱內(nèi)黑色素瘤相似，但本病患者起病急，癥狀典型，出血部位多位于基底節(jié)區(qū)，隨著血腫的吸收，其MRI信號也出現(xiàn)相應變化，典型的出血型黑色素瘤與顱內(nèi)出血鑒別困難；（2）顱內(nèi)腫瘤卒中時，CT表現(xiàn)多為不均勻占位灶，增強可有不同程度強化，MRI表現(xiàn)為T1等或高信號，T2位高信號，多位于皮髓質(zhì)交界區(qū)；（3）腦膜瘤為腦外病變，MRI表現(xiàn)為典型的等T1等T2信號，增強呈明顯均勻強化，可伴有“腦膜尾征”，主要與無黑色素型PIMM鑒別^［19］。此外，PIMM應與CNS其他可著色并產(chǎn)生黑色素的腫瘤相互鑒別，包括神經(jīng)鞘瘤、髓母細胞瘤、神經(jīng)纖維瘤、星形細胞瘤和垂體腫瘤等^{［7-8，13］}。

PIMM的治療，尚無標準的共識指南，治療方式的選擇要綜合考慮腫瘤的大小、部位、數(shù)量以及患者的整體情況。考慮到PIMM的惡性特征，目前推薦多模式治療，包括顯微手術、立體定向放療（stereotactic radiosurgery，SRS）、全腦放療（whole brain radiotherapy，WBRT）、化療、免疫療法和靶向療法。

手術切除可減輕腫瘤的占位效應，改善患者癥狀，獲得病理學診斷，是PIMM患者首選治療方式^［10］。目前多數(shù)學者推薦的一線治療方案為完整手術切除，術后輔助以有效放療，伴或不伴化療^{［1-2，4-5，10］}。一般來說，對于單發(fā)PIMM患者，如果病變直徑＞3 cm，占位效應明顯，且伴有瘤周水腫、腦脊液循環(huán)障礙，首先建議顯微手術切除，術后輔助以放療（SRS或WBRT）；若病灶位置較深，最大直徑＜3 cm，切除腫瘤將導致顯著的神經(jīng)學后遺癥，則建議在立體定向活檢明確診斷后積極行放射治療，如伽瑪?shù)丁RS、WBRT^［4，9］。腫瘤完全切除的患者預后明顯優(yōu)于部分切除的患者；手術切除聯(lián)合放療的患者預后顯著優(yōu)于單一手術或放療患者。Arai等^［6］的研究表明，手術全切組患者的平均生存時間明顯高于部分切除患者（22個月vs 12個月，P=0.026）。Man等^［3］的研究表明，接受腫瘤全切和部分切除患者的中位生存期分別為17個月和6個月。Li等^［10］的研究同樣證實，全切患者的平均生存期（19.6個月）明顯高于部分切除或活檢患者（9.3個月），未接受切除手術的患者預后最差。

多項研究證實，放射療法對顱內(nèi)惡性黑色素瘤患者敏感有效，放療對腫瘤的局部控制率高達80%，而由放療引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥極為罕見^{［1，3-5，18，20］}。目前推薦的放射劑量為30～54 Gy^［8］。Sehmisch等^［21］的研究表明，單獨使用SRS或聯(lián)合WBRT可提高顱內(nèi)黑色素瘤患者的預期壽命，Barron等^［22］報道了1例僅接受放射治療的PIMM患者的長期生存。最近的研究表明，與單純手術相比，術后輔助WBRT可以顯著降低腫瘤局部復發(fā)率和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；SRS聯(lián)合WBRT的效果優(yōu)于單獨的SRS或WBRT^{［4，18，21］}。此外，對于伴軟腦膜浸潤和腦積水的患者，放療有助于重建正常的腦脊液循環(huán)^［5，10］。

對于PIMM的標準化療方案，目前尚未確定。多項研究表明，目前最有效、最常用的化療藥物是達卡巴嗪（也稱DTIC），作為術后輔助治療手段，其有效率可達16%～20%^{［1-2，10］}。有研究指出，在19個月的隨訪中，與DTIC組相比，替莫唑胺組顯著減少了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復發(fā)^［9-10］；Gibney等^［23］的報道表明，替莫唑胺和氟莫司汀治療顱內(nèi)黑色素瘤有益，但總體生存時間無改善。此外，由于大多數(shù)化療藥物血腦屏障的透過率極低，有研究試圖直接將化療藥物注入腦脊液以直接殺死癌細胞^［10］。

免疫制劑主要用于MIMM的治療，目前批準用于治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的免疫制劑有白介素2（interleukin 2，IL-2）、程序性死亡蛋白-1（programmed death protein 1，PD-1）及伊匹單抗^{［2-3，7，10］}。伊匹單抗是一種針對細胞毒性T淋巴細胞相關蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte associated antigen 4，CTLA4）的人單克隆抗體，CTLA-4是T細胞上的免疫抑制受體。研究表明，阻斷CTLA-4可增強細胞毒性T細胞的抗腫瘤活性。Hodi等^［24］在一項Ⅲ期試驗中證實，伊匹單抗和伊匹單抗聯(lián)合gp100組的中位總生存率分別為10.1和10.0個月，而僅用gp100組的中位總生存率為6.4個月（gp100是一種佐劑疫苗，有報道稱可增強IL-2對黑素瘤細胞的作用）。此外，多項研究表明，高劑量的干擾素β（interferon β，IFN β）、IFN α-2b可控制MIMM病灶復發(fā)并延長生存時間，但其最佳劑量尚未確定^{［1-2，10］}。免疫制劑對于PIMM治療的有效性尚需進一步研究。

惡性黑素瘤基因組新突變的最新發(fā)現(xiàn)促進了靶向治療，在皮膚黑色素瘤中，BRAF V600E的突變率為50%～60%^{［1，3-5，10］}。BRAF抑制劑推薦用于MIMM，其有效率可達30%～39%不等，中位生存時間接近8個月^［6，10］。多項研究證實，BRAF抑制劑（vemurafenib）可提高MIMM患者的生存時間，改善患者預后^{［1，4-7，10］}。這為PIMM的治療提供了新思路。

PIMM惡性程度極高，預后差。總的來說，PIMM患者的預后優(yōu)于MIMM，結節(jié)孤立型PIMM患者的預后優(yōu)于彌漫浸潤型。Man等^［3］發(fā)現(xiàn)PIMM患者5年存活率達37.7%，中位生存時間為15個月；Li等^［10］發(fā)現(xiàn)，PIMM患者5年存活率為17.2%，平均生存時間為12個月。Ma等^［2］的研究表明，伴有軟腦膜浸潤的PIMM患者，預后更差；Wang等^［3］的研究表明，年齡＜19歲和腫瘤部位是PIMM患者不良預后的獨立危險因素。

本例患兒術前影像學診斷考慮原始神經(jīng)外胚層腫瘤，術后病理證實為黑色素瘤，結合查體及物理檢查，術后確診為顱內(nèi)原發(fā)惡性黑色素瘤。在臨床工作中，遇到此類罕見病例，首要任務是進行全面患者評估，包括詳細的病史收集和體格檢查，了解患者的病史、癥狀、家族史等信息。此外，進行神經(jīng)影像學檢查，以評估病變的位置、大小和范圍。典型的PIMM通常在T1加權圖像上為高信號，T2加權圖像上為低信號，F(xiàn)LAIR圖像上為高信號，增強后多為不同程度均勻強化；對于T1高信號病變要想到PIMM的可能。顱內(nèi)占位病變確診通常需要組織活檢或手術切除后的病理檢查。針對PIMM這種罕見病的診療，應當建立一個多學科團隊，包括神經(jīng)外科醫(yī)生、放射腫瘤學家、病理學家和腫瘤專家等，根據(jù)每位患者的獨特情況制定治療計劃，確保患者獲得最佳的個體化治療。此外，對患者進行定期隨訪以監(jiān)測疾病進展和治療效果，及時調(diào)整治療方案也極為重要。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：杜賽負責資料收集，查閱文獻及分析，撰寫論文初稿；劉岳、傅楚華負責審閱，論文修改，經(jīng)費支持及行政技術支持；關俊宏負責監(jiān)督管理并批準最終稿。

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（收稿2023-06-02 修回2023-10-15）