A型肉毒毒素注射治療痙攣性斜頸的引導(dǎo)技術(shù)研究進展

【摘要】 痙攣性斜頸（CD）是臨床常見的一種局灶性肌張力障礙疾病，主要由于頸部肌肉不自主收縮引起的異常姿勢或運動，大多數(shù)為特發(fā)性。CD 的治療方法有口服藥物、A 型肉毒毒素（BoNT-A）注射、手術(shù)等方法。BoNT-A 注射起效快、持續(xù)時間長、副作用小、重復(fù)性好，是目前首選的治療方法。然而不同研究中 BoNT-A 注射的療效差異較大，為提高 BoNT-A 注射療效，臨床上各類引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)運而生，本文就各類 BoNT-A 注射引導(dǎo)技術(shù)的優(yōu)勢和不足進行綜述。

【關(guān)鍵詞】 痙攣性斜頸；A型肉毒毒素；注射引導(dǎo)技術(shù)

【中圖分類號】 R651 【文獻標(biāo)志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2024）05-0588-05

Research progress on guidance technology for botulinum toxin A injection in the treatment of cervical dystonia SHEN Tingting， WU Qianchang， LIU Jing， MI Baoming， YAN Jun， LUO Weifeng. Department of Neurology， The Second Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou 215004， China

Corresponding author： LUO Weifeng

Abstract： Cervical dystonia（CD） is a common focal dystonia in clinical practice， which is mainly caused by involuntary contraction of neck muscles， manifesting abnormal posture or movement. Most of them are idiopathic. The treatment of CD includes oral medication， botulinum toxin A（BoNT-A） injection， surgery and so on. BoNT-A injection has rapid onset， long duration， few side effects， and good repeatability， which is currently the preferred treatment. However， the efficacy of BoNT-A injection varies greatly among different studies. In order to improve the efficacy of BoNT-A injection， various clinical guidance techniques have been developed. This article reviews the advantages and disadvantages of various BoNT-A injection guidance techniques.

Key words： cervical dystonia; botulinum neurotoxin A; injection-guiding techniques

基金項目：江蘇省重大精神神經(jīng)技術(shù)重點實驗室項目（2060503）

作者單位：215004 蘇州，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（沈婷婷，吳乾昌，劉晶，羅蔚鋒），核醫(yī)學(xué)科（米寶明）；南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科（閻俊）

通信作者：羅蔚鋒

痙攣性斜頸（cervical dystonia，CD）是由于頸部肌肉不自主收縮引起的異常姿勢和運動^［1］，是常見的局灶性肌張力障礙疾病^［2-3］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，CD的發(fā)病率為1.18/10萬人，發(fā)病率與年齡有明顯相關(guān)性，在高年齡人群中發(fā)病率更高^［4］。根據(jù)病因分類，CD可分為原發(fā)性CD和繼發(fā)性CD，原發(fā)性CD的病因尚不清楚，繼發(fā)性CD大多有明確的病因，如顱內(nèi)感染、頭外傷、腦血管病或顱腦手術(shù)引起的神經(jīng)退行性變等^［4-5］。CD按頭頸部的異常姿勢可分為四種基本類型，側(cè)斜、扭轉(zhuǎn)、前傾和后仰。患者早期頸部的異常感覺較為明顯，多表現(xiàn)為“牽拉”感和疼痛，呈陣發(fā)性，不適感隨病程時間增長而逐漸加重，感覺詭計反而逐漸減弱^［5］。個體間臨床表現(xiàn)和病程差異較大，多數(shù)患者在發(fā)病后癥狀逐年加重，前5年進展較為明顯，此后保持相對穩(wěn)定。CD需與以下疾病進行鑒別診斷，有明顯誘因的心理因素導(dǎo)致的癔癥性斜頸，帕金森病累及頸部引起的頸部肌張力障礙，早期神經(jīng)根型頸椎病表現(xiàn)出的頸部發(fā)僵疼痛，頸椎骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕性病變等^{［2，4-5］}。

1 CD治療背景

1.1 口服藥物治療 口服藥物主要有五類：（1）抗膽堿能藥物，對急性肌張力障礙和遲發(fā)性運動障礙有良好的療效，禁用于閉角型青光眼患者，常見的不良反應(yīng)有口干、視力障礙、排便排尿困難和心律失常等，長期使用可出現(xiàn)嗜睡、記憶減退、易怒和抑郁等，不良反應(yīng)的發(fā)生隨年齡的增長而增加，老年及認知障礙患者需謹(jǐn)慎使用抗膽堿能藥物^［6］；（2）苯二氮卓類藥物，這是CD常用的治療藥物^［7］，對治療震顫和原發(fā)性肌張力障礙療效可，但未在對照研究中進行評估^［8］，且具有一定的副作用，包括嗜睡、鎮(zhèn)靜、精神障礙和共濟失調(diào)等，服用時避免快速減藥或突然停藥引起戒斷綜合征，注意藥物依賴性和耐藥性的風(fēng)險；（3）肌松劑，如巴氯芬，是γ-氨基丁酸受體激動劑，其療效對CD有限，不良反應(yīng)有頭暈、口干、失眠、胃腸道反應(yīng)等，偶有報告出現(xiàn)精神錯亂，服藥過程中需注意戒斷反應(yīng)；（4）抗多巴胺能藥，如氯氮平，可緩解肌 張力障礙的癥狀，但目前尚無對照研究提供充足的循證學(xué)依據(jù)^［7］，其不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、癲癇發(fā)作和代謝綜合征，不良反應(yīng)還包括粒細胞缺乏癥，需要密切監(jiān)測血象^［9］；（5）抗癲癇藥，包括卡馬西平和苯妥英鈉，主要對陣發(fā)性運動障礙有效，其治療肌張力障礙缺乏循證依據(jù)，不良反應(yīng)有過敏、鎮(zhèn)靜和共濟失調(diào)^［10］。

1.2 手術(shù)治療 臨床癥狀嚴(yán)重且保守治療效果不佳的CD患者，可嘗試手術(shù)治療。手術(shù)大致包括選擇性周圍神經(jīng)和肌肉切斷術(shù)（二聯(lián)術(shù)）、Foerster-Dandy 手術(shù)、立體定向深部腦結(jié)構(gòu)損毀術(shù)（蒼白球內(nèi)側(cè)和丘腦腹外側(cè)）、腦深部電刺激術(shù)（deep brain stimulation，DBS）（蒼白內(nèi)側(cè)球）。目前世界上多數(shù)國家首選第一種手術(shù)方法^［11］，副神經(jīng)胸鎖乳突肌支切斷術(shù)聯(lián)合C1-6后支切斷術(shù)，其有效率達70%～90%^［12］。近年來，有研究表明應(yīng)用DBS手術(shù)可改善中－重度節(jié)段型、全身型肌張力障礙疾病，但對CD患者生活質(zhì)量的影響需進一步研究^［13］。手術(shù)具有創(chuàng)傷性和高風(fēng)險性，神經(jīng)外科醫(yī)師們也在不斷探索并精進手術(shù)方法，開創(chuàng)三聯(lián)術(shù)、改良Foerster-Dandy 手術(shù)等提高療效，通過顯微手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷以提高安全性。

1.3 注射治療 相較于上述治療方法，局部注射A 型肉毒毒素（botulinum toxin A， BoNT-A）具有起效快、持續(xù)時間長、副作用小、重復(fù)性好等優(yōu)點，成為國際上治療CD的首選治療方案^［14］。BoNT-A的神經(jīng)毒素部分由輕鏈與重鏈通過二硫鍵連接組成^［15-16］，作用于運動神經(jīng)末梢的突觸前神經(jīng)元細胞，與表面受體結(jié)合后以胞吞形式進入神經(jīng)細胞，輕鏈在質(zhì)子泵的作用下跨越胞內(nèi)體膜進入細胞質(zhì)基質(zhì)實現(xiàn)毒素移位，其鋅鈦鏈內(nèi)切酶活性特異性切割及裂解突觸相關(guān)膜蛋白，進一步阻斷乙酰膽堿囊泡與突觸前膜的融合，從而抑制乙酰膽堿的釋放，使肌肉松弛以達到緩解肌肉痙攣癥狀的效果^［17］。

近期一項雙盲研究表明在治療CD患者中，BoNT-A注射較安慰劑注射療效優(yōu)異顯著^［1］。一般情況下，CD患者經(jīng)BoNT-A注射治療1周后起效，癥狀最大改善出現(xiàn)在治療后1個月^［1］。療效持續(xù)時間具有個體化差異，大多可以持續(xù)3～6個月，少數(shù)患者1～2次治療可達到治愈療效。若CD患者行BoNT-A治療后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，可進行BoNT-A重復(fù)注射仍然有效。有部分患者會出現(xiàn)暫時的頸部無力、吞咽困難、口干等輕微不良反應(yīng)，無需特殊治療可自行恢復(fù)^［18］。為了避免多次注射BoNT-A后產(chǎn)生中和抗體從而導(dǎo)致療效下降，CD患者重復(fù)注射的時間間隔應(yīng)大于3個月^［19］。大量研究已經(jīng)證實了長期行BoNT-A治療的安全性和有效性，有研究表明BoNT-A多次治療后的總體療效較初次治療更優(yōu)異，BoNT-A注射療效在不同的研究中大有差異，其癥狀緩解比例為20%～90%，常見的注射靶肌肉有頭夾肌、頭半棘肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等，部分患者還需注射豎脊肌^［20］，造成治療效果差異的根本原因是目標(biāo)肌肉的選擇存在偏差，提高療效的關(guān)鍵是準(zhǔn)確識別肌張力障礙肌肉，明確責(zé)任肌的痙攣程度，然后制定合理的注射劑量，注射劑量在保障療效的前提下要盡量最低化，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，在注射前預(yù)先判斷靶肌肉并確定肌肉痙攣嚴(yán)重程度來幫助臨床醫(yī)師制定診療計劃顯得非常重要，臨床上的各種注射引導(dǎo)技術(shù)也應(yīng)運而生，如肌電圖（electromyogram，EMG）、超聲（ultrasound，US）、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）、單光子發(fā)射計算機化斷層顯像（single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT）和正電子發(fā)射X 線斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）等。

2 注射引導(dǎo)技術(shù)

2.1 EMG 表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）在痙攣性斜頸的治療和評估中扮演著重要的角色。sEMG通過記錄皮膚表面上神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的生物電信號，可以有效地評估肌肉功能狀態(tài)，并用于肌肉疾病的診斷和治療評估。sEMG信號分析通常涉及多種方法，主要包括時域分析、頻域分析和非線性動力學(xué)分析。這些方法可以幫助研究人員和臨床醫(yī)生從sEMG信號中提取有用的信息，以評估肌肉功能、肌肉活動水平和肌肉疾病的狀況。sEMG被用于評估BoNT-A治療扭轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸的療效。研究表明，sEMG能夠提供一種即刻、量化、精確和客觀的方法來評價治療效果。通過比較注射BoNT-A前后頸伸肌和胸鎖乳突肌的平均功率頻率（mean power frequency，MPF）和平均肌電值（average electromyographic，AEMG），可以顯著觀察到肌肉活動水平的改變，這與Tsui量表評分的變化相一致，表明sEMG在痙攣性斜頸治療評估中的重要作用^［21］。

針極EMG是識別CD責(zé)任肌使用最為廣泛的方法，可以檢測到肌張力障礙肌肉的異常放電。研究證明，在EMG引導(dǎo)下行BoNT-A注射療效優(yōu)于臨床觸診評估。EMG可定性或定量地識別肌張力障礙肌肉指導(dǎo)BoNT-A注射部位及劑量，從而最大限度地減少不良反應(yīng)和抗體形成的風(fēng)險^［22］，這是臨床檢查評估無法實現(xiàn)的。在EMG檢查過程中，患者不能自發(fā)運動拮抗肌張力障礙肌肉引起的異常頭部姿勢或運動，否則自主收縮的正常肌肉在EMG下會影響肌張力障礙肌肉的判斷。在某些情況下，EMG檢測到的異常電活動不能準(zhǔn)確反映實際情況，肌張力障礙肌肉和代償性肌肉在EMG的顯示下均呈陽性，如果不使用專門的EMG技術(shù)（如頻譜分析）尚不可區(qū)分。此外，針極EMG侵入性相對較大，盲目插入針尖容易損傷頸部血管和神經(jīng)，可能引起出血、感染等并發(fā)癥。另外，并非每塊頸部肌肉都可以用針狀電極探及，傳統(tǒng)的37 mm針狀電極可能無法觸及頸部深層肌肉^［1］，對于肥胖患者更為困難。

2.2 US US是一種成熟的檢測手段，US引導(dǎo)BoNT-A注射治療CD可實現(xiàn)肌肉和鄰近解剖結(jié)構(gòu)的實時可視化。一項單中心前瞻性研究表明在與臨床觸診引導(dǎo)BoNT-A注射比較，西多倫多痙攣性斜頸評分量表（Toronto western spasmodic torticollis rating scale，TWSTRS）量表的殘疾和疼痛評分僅在US引導(dǎo)下行BoNT-A治療后顯著下降，但TWSTRS嚴(yán)重程度評分、Tsui評分在兩組間的下降無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，提示US引導(dǎo)下行BoNT-A注射治療CD能有助于改善其殘疾和疼痛程度^［23］。Fietzek等^［24］回顧總結(jié)了US引導(dǎo)BoNT-A注射治療CD中的優(yōu)勢：（1）US可從解剖上精準(zhǔn)定位CD的目標(biāo)肌肉，并可探測到深部肌肉；（2）US無創(chuàng)且無輻射，可輔助CD患者長期BoNT-A治療，具有良好的重復(fù)性；（3）利用US探測可提供更多的個性化注射治療方案；（4）將US與EMG結(jié)合，可為治療復(fù)雜難治性CD開辟新途徑。然而，US判斷CD的責(zé)任肌需要專業(yè)人員的判讀，具有一定的主觀性。有研究創(chuàng)造性地利用US來確定頸部肌肉邊界，該研究納入35例CD患者和26例年齡匹配的正常對照組，手動勾畫側(cè)斜、扭轉(zhuǎn)、俯仰不同姿勢下的3 272塊肌肉邊界，進行深度檢驗分析，以達到僅使用US探測的肌肉形狀就能區(qū)分肌張力障礙肌肉與正常肌，使自動客觀可視化診斷CD肌張力障礙肌肉成為可能^［25］。雖然US具有便攜、無創(chuàng)、實時等優(yōu)點，但其不能反映肌肉的功能代謝情況。

實時US剪切波彈性成像技術(shù)（shear wave elasiticity， SWE）在肌肉骨骼系統(tǒng)檢測中的應(yīng)用是一種先進的醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，特別是在評估肌肉痙攣狀態(tài)、肌肉損傷和變性等方面。由于其能夠在肌肉主動或被動運動過程中實時觀察，并提供定量和客觀的評估。這項技術(shù)主要利用剪切波來評估組織的緊張度，其中剪切波速度的快慢反映了組織的彈性，如紅色圖像表示緊張度高，綠色圖像表示緊張度低。SWE的一個顯著優(yōu)點是它不依賴外力產(chǎn)生剪切波，因此具有安全、有效、準(zhǔn)確且重復(fù)性好的特點。在治療痙攣性斜頸方面，SWE已被用于評估BoNT-A治療的療效。通過測量治療前后肌肉的楊氏模量值，可以觀察到治療后的改善情況。總的來說，SWE技術(shù)在肌肉骨骼系統(tǒng)檢測中的應(yīng)用，特別是在痙攣性斜頸的治療評估方面，顯示了其作為一種非侵入性、高精度成像技術(shù)的巨大潛力，在肌肉骨骼系統(tǒng)的診斷和治療評估中具有重要的臨床應(yīng)用價值^［26］。

2.3 CT和MRI CT掃描可以發(fā)現(xiàn)肥厚的肌張力障礙肌肉，直觀地測量其厚度和橫截面積，但會遺漏體積正常的肌張力障礙肌肉。有研究探索CT在CD中的診斷價值，結(jié)果表明肌張力障礙肌肉的肌腹橫截面積增大，且與臨床姿勢相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，CT掃描提示的增厚肌張力障礙肌肉與其EMG的波幅程度呈正相關(guān)。從某種角度上說，CD的治療需要進行長期BoNT-A注射治療，但CT檢查具有輻射性，重復(fù)性較差。MRI檢查的肌肉顯像較CT更為清晰，但其價格昂貴，且體內(nèi)有金屬物質(zhì)（心臟起搏器、不可拆卸金屬牙套、人工機械瓣膜等）的患者不可進行MRI檢查。目前，MRI更多地應(yīng)用于研究CD患者腦區(qū)體積及功能連接的變化^［27］，而非評估肌張力異常的頸部肌肉。

2.4 PET/CT PET / CT檢查可以提供代謝和解剖結(jié)構(gòu)信息^［28］，骨骼肌收縮時葡萄糖代謝¹⁸F-氟代脫氧葡萄糖（¹⁸F- fluorodeoxyglucose，¹⁸F-FDG）攝取增強，因此部分研究認為¹⁸F-FDG攝取程度可能與骨骼肌收縮的強度有關(guān)^［28-30］。Sung等^［31］認為，PET / CT對識別CD肌張力障礙肌肉并指導(dǎo)BoNT-A注射治療有潛在價值，且肌內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardized uptake value，SUV）增加與肌張力障礙肌肉收縮有關(guān)；該研究中6例CD患者接受了PET/CT檢查，將攝取¹⁸F-FDG彌漫性增高的肌肉定義為肌張力障礙肌肉并行BoNT-A注射治療，6例患者在隨訪中均獲得了令人滿意的臨床療效。Lee等^［32］的研究表明，在PET/CT指導(dǎo)下行BoNT-A注射治療CD優(yōu)于臨床評估或EGM引導(dǎo)。最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value， SUVmax）是¹⁸F-FDG PET/CT的一個半定量指標(biāo)^［33-4］，可量化組織攝取¹⁸F-FDG來評估疾病的活動程度。Kwon等^［35］發(fā)現(xiàn)，PET/CT高代謝肌數(shù)量、高代謝肌SUVmax及頸部總體高代謝肌SUVmax的參數(shù)可作為CD療效的預(yù)測指標(biāo)，療效良好組的高代謝肌肉數(shù)量和BoNT-A注射的高代謝肌肉數(shù)量均較療效欠佳組多。PET/CT可以彌補EMG的一些不足，識別深部的張力障礙肌肉及其整體分布情況，減少EMG的侵入性操作，避免對頸部血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的損傷。在實際臨床中，PET/CT由于放射性高、費用高、不能多次重復(fù)等缺陷，在痙攣性斜頸的診斷和治療中未能得到廣泛應(yīng)用開展。

2.5 SPECT/CT SPECT/CT一次成像可以同時反映結(jié)構(gòu)和功能代謝信息，曾用于心肌灌注成像，^99mTc-MIBI是一種用于SPECT/CT的顯像劑，顯像劑隨冠狀動脈血流擴散到心肌細胞中并與線粒體結(jié)合，反映心肌的血液灌注和心肌細胞的線粒體功能^［36］。骨骼肌和心肌都屬于橫紋肌，肌張力障礙肌肉過度收縮，與正常肌肉相比其血液灌注和代謝水平增加^［37-38］，從而攝取⁹⁹T^cm-MIBI異常增高。有研究將^99mTc-MIBI SPECT/CT應(yīng)用于四肢骨骼肌檢查顯示其代謝情況^［39］，但關(guān)于CD的研究甚少。Chen等^［40］的研究證實了SPECT/CT應(yīng)用于痙攣性斜頸診療的可行性，而后對SPECT/CT檢出靶肌肉的敏感性和特異性進行了深入探索。Chen等^［41］研究納入了36例CD患者和10例健康人作對照組，均行SPECT/CT檢查以比較肌張力異常肌肉和正常肌肉的圖像特征，并以臨床評估和EMG引導(dǎo)對CD患者進行BoNT-A注射治療，利用Tsui量表在治療后1、2、3個月進行隨訪，將Tsui量表評分最大改善率≥80％作為金標(biāo)準(zhǔn)以計算SPECT/CT檢出靶肌肉的敏感性和特異性，其結(jié)果分別為93.2％和88.5％。Feng等^［42］分別根據(jù)SPECT/CT檢查（研究組，n=18）和臨床評估（對照組，n=18）選取目標(biāo)肌肉，然后均在EMG引導(dǎo)下進行BoNT-A注射，結(jié)果表明根據(jù)SPECT/CT確定靶肌肉的研究組顯示出較低的重新注射率和較長的重新注射間隔，在注射BoNT-A后的3、6個月改善率較對照組優(yōu)異均有統(tǒng)計學(xué)差異。Teng等^［43］的研究也進一步證實了SPECT/CT輔助BoNT-A注射治療可以提高療效。隨著SPECT/CT的發(fā)展，SUVmax值在SPECT/CT中的應(yīng)用日益成熟，利用不同的顯影劑，SPECT/CT的SUVmax值在骨骼活動、心功能評價、冠心病嚴(yán)重程度等量化方面多有研究，但鮮有研究將SUVmax應(yīng)用于CD患者中。目前有兩項研究探索了CD患者SPECT/CT的頸部肌肉SUVmax值與CD患者運動癥狀評分的關(guān)系，結(jié)果均表明兩者顯著相關(guān)且呈正相關(guān)，提示SUVmax值可成為CD患者運動癥狀嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)^［44-45］。然而，SPECT/CT顯像缺乏一定的特異性，影響肌肉灌注和有氧代謝的因素都會影響檢查結(jié)果，如炎癥病變、損傷等。因此，結(jié)合臨床表現(xiàn)、EMG和 SPECT/CT 顯像結(jié)果綜合判斷CD的責(zé)任肌，可以互相彌補其不足，提高療效。

3 總 結(jié)

所有的引導(dǎo)技術(shù)各有其優(yōu)點，但也都有一定的局限性。EMG可有效識別肌張力障礙的肌肉，但因其創(chuàng)傷性易損傷血管和神經(jīng)，無法對每一塊肌肉進行檢測，尤其是深層肌肉。US可充分顯示頸部肌群的解剖結(jié)構(gòu)，具有安全、無創(chuàng)、省時和可重復(fù)等優(yōu)點，但不能反映肌肉的代謝功能。CT和MRI可以識別體積增大的異常肌肉，但CT具有放射性重復(fù)性差，體內(nèi)有金屬的患者不能行MRI檢查。SPECT/CT和PET/CT指導(dǎo)下BoNT-A注射療效均優(yōu)于臨床評估和EMG，且兩者的療效相當(dāng)^［41］。PET/CT檢查成本高，不作為常規(guī)檢查。SPECT/CT檢查性價比高，目前有部分研究證明其有效性，且其SUVmax值可成為CD患者運動癥狀嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)，有望成為引導(dǎo)BoNT-A注射治療CD的流行新技術(shù)，但目前研究均沒有詳細記錄治療過程中每塊肌肉的具體BoNT-A注射劑量及位點，未能進一步分析SUVmax值指導(dǎo)BoNT-A注射劑量對療效的影響及SPECT/CT對責(zé)任肌檢出的準(zhǔn)確性，有待未來的研究進一步證實SPECT/CT引導(dǎo)BoNT-A治療CD在臨床實踐中的應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：沈婷婷負責(zé)論文撰寫；吳乾昌負責(zé)資料收集；劉晶負責(zé)論文審閱與修改；米寶明負責(zé)論文指導(dǎo)；閻俊負責(zé)論文監(jiān)督；羅蔚鋒負責(zé)研究概念生成。

［參 考 文 獻］

［1］ Rodrigues FB，Duarte GS，Marques RE，et al.Botulinum toxin type A therapy for cervical dystonia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2020，11（11）：CD003633.

［2］ Jinnah HA，F(xiàn)actor SA.Diagnosis and treatment of dystonia［J］.Neurol Clin，2015，33（1）：77-100.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會功能神經(jīng)外科學(xué)組，中國神經(jīng)科學(xué)學(xué)會神經(jīng)毒素分會，等.肌張力障礙治療中國專家共識［J］.中華神經(jīng)科雜志，2020，53（11）：868-874.

Parkinson’s Disease and Movement Disorders Group， Neurology Branch， Chinese Medical Association， Functional Neurosurgery Group， Neurosurgery Branch， Chinese Medical Association， Neurotoxin Branch of the Chinese Society of Neuroscience.Chinese expert consensus on the treatment of dystonia［J］.Chin J Neurol，2020，53（11）：868-874.

［4］ LaHue SC，Albers K，Goldman S，et al.Cervical dystonia incidence and diagnostic delay in a multiethnic population［J］.Mov Disord，2020，35（3）：450-456.

［5］ Camargo CHF，Cattai L，Teive HAG.Pain relief in cervical dystonia with botulinum toxin treatment［J］.Toxins（Basel），2015，7（6）：2321-2335.

［6］ Rodrigues FB，Duarte GS，Castel?o M，et al.Botulinum toxin type A versus anticholinergics for cervical dystonia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2021，4（4）：CD004312.

［7］ Pirio Richardson S，Wegele AR，Skipper B，et al.Dystonia treatment：Patterns of medication use in an international cohort［J］.Neurology，2017，88（6）：543-550.

［8］ Woo KA，Kim HJ，Yoo D，et al.Patient-reported responses to medical treatment in primary dystonia［J］.J Clin Neurosci，2020，75：242-244.

［9］ 蔣桂珍，王靜，張凱文.氯氮平血藥濃度與精神分裂癥患者臨床治療效果的關(guān)系［J］.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2022，32（16）：2024-2026，2031.

Jiang GZ，Wang J，Zhang KW.Relationship between clozapine plasma concentration and clinical therapeutic effect in patients with schizophrenia［J］.Chin J Health Lab Technol，2022，32（16）：2024-2026，2031.

［10］Nevitt SJ，Sudell M，Cividini S，et al.Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy：a network meta-analysis of individual participant data［J］.Cochrane Database Syst Rev，2022，4（4）：CD011412.

［11］李宏鍇，黃書嵐，張向陽.痙攣性斜頸的診療研究進展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，15（11）：37-40.

Li HK，Huang SL，Zhang XY.Progress in diagnosis and treatment of cervical dystonia［J］.China Med Her，2018，15（11）：37-40.

［12］錢海，周忠清，石祥恩.痙攣性斜頸2種手術(shù)方法效果比較［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，47（1）：133-134.

Qian H，Zhou ZQ，Shi XE.Comparison of two surgical methods for spastic torticollis［J］.J Zhengzhou Univ Med Sci，2012，47（1）：133-134.

［13］Rodrigues FB，Duarte GS，Prescott D，et al.Deep brain stimulation for dystonia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2019，1（1）：CD012405.

［14］Nakamura Y.Botulinum toxin for treatment of the focal dystonia［J］.Clin Neurol，2017，57（7）：367-372.

［15］Matsumoto S，Murakami N，Koizumi H，et al.Evaluation of the edrophonium challenge test for cervical dystonia［J］.Intern Med，2017，56（18）：2415-2421.

［16］Hassell TJW，Charles D.Treatment of blepharospasm and oromandibular dystonia with botulinum toxins［J］.Toxins（Basel），2020，12（4）：269.

［17］Huang L，Chen HX，Ding XD，et al.Efficacy analysis of ultrasound-guided local injection of botulinum toxin type A treatment with orthopedic joint brace in patients with cervical dystonia［J］.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015，19（11）：1989-1993.

［18］Safarpour Y，Jabbari B.Botulinum toxin treatment of movement disorders［J］.Curr Treat Options Neurol，2018，20（2）：4.

［19］Anandan C，Jankovic J.Botulinum toxin in movement disorders：an update［J］.Toxins，2021，13（1）：42.

［20］Hu YW，Pan LZ，Su JH，et al.Retroform cervical dystonia：target muscle selection and efficacy of botulinum toxin injection［J］.Front Neurol，2022，13：952456.

［21］郁正紅，李建華.A型肉毒毒素用于治療旋轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸的表面肌電分析［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29（4）：343-347.

Yu ZH，Li JH.Effect of botulinum toxin A on rotational type spasmodic torticollis analysed by surface electromyography［J］.Chin J Rehabil Med，2014，29（4）：343-347.

［22］Brans JW，de Boer IP，Aramideh M，et al.Botulinum toxin in cervical dystonia：low dosage with electromyographic guidance［J］.J Neurol，1995，242（8）：529-534.

［23］Tys＇lerowicz M，Dulski J，Gawryluk J，et al.Does ultrasound guidance improve the effectiveness of neurotoxin injections in patients with cervical dystonia？（a prospective，partially-blinded，clinical study）［J］.Toxins，2022，14（10）：674.

［24］Fietzek UM，Nene D，Schramm A，et al.The role of ultrasound for the personalized botulinum toxin treatment of cervical dystonia［J］.Toxins，2021，13（5）：365.

［25］Loram I，Siddique A，Sanchez MB，et al.Objective analysis of neck muscle boundaries for cervical dystonia using ultrasound imaging and deep learning［J］.IEEE J Biomed Health Inform，2020，24（4）：1016-1027.

［26］宋燁，張?zhí)旖埽顖@，等.實時剪切波彈性成像技術(shù)對A型肉毒毒素治療扭轉(zhuǎn)型痙攣性斜頸的應(yīng)用評價［J］.河北醫(yī)藥，2019，41（2）：237-239，243.

Song Y，Zhang TJ，Li Y，et al.Application value of real-time shear wave elastography in evaluating clinical efficiacy of type A botulinum toxin in treatment of torsional spastic torticollis［J］.Hebei Med J，2019，41（2）：237-239，243.

［27］Huang X，Zhang M，Li BY，et al.Structural and functional brain abnormalities in idiopathic cervical dystonia：a multimodal meta-analysis［J］.Parkinsonism Relat Disord，2022，103：153-165.

［28］Ohnuma M，Sugita T，Kokubun S，et al.Muscle activity during a dash shown by ¹⁸F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography［J］.J Orthop Sci，2006，11（1）：42-45.

［29］Pappas GP，Olcott EW，Drace JE.Imaging of skeletal muscle function using（18）FDG PET：force production，activation，and metabolism［J］.J Appl Physiol（1985），2001，90（1）：329-337.

［30］Tashiro M，F(xiàn)ujimoto T，Itoh M，et al.¹⁸F-FDG PET imaging of muscle activity in runners［J］.J Nucl Med，1999，40（1）：70-76.

［31］Sung DH，Choi JY，Kim DH，et al.Localization of dystonic muscles with ¹⁸F-FDG PET/CT in idiopathic cervical dystonia［J］.J Nucl Med，2007，48（11）：1790-1795.

［32］Lee IH，Yoon YC，Sung DH，et al.Initial experience with imaging-guided intramuscular botulinum toxin injection in patients with idiopathic cervical dystonia［J］.AJR Am J Roentgenol，2009，192（4）：996-1001.

［33］Rizzo A，Perotti G，Zagaria L，et al.¹⁸F-FDG PET/CT concurrent with first radioiodine post-therapeutic scan in high risk differentiated thyroid cancer：a useful tool or just an expensive diversion？［J］.Q J Nucl Med Mol Imaging，2023，67（2）：158-166.

［34］Lee HJ，An YS，Ahn YW，et al.Threshold of clinical severity of cervical dystonia for positive（18）F-FDG PET/CT［J］.Ann Rehabil Med，2013，37（6）：777-784.

［35］Kwon HR，Lee H，Sung DH，et al.Therapeutic efficacy and prediction of ¹⁸F-FDG PET/CT-assisted botulinum toxin therapy in patients with idiopathic cervical dystonia［J］.Clin Nucl Med，2022，47（12）：e725-e730.

［36］Kawamoto A，Kato T，Shioi T，et al.Measurement of technetium-99m sestamibi signals in rats administered a mitochondrial uncoupler and in a rat model of heart failure［J］.PLoS One，2015，10（1）：e0117091.

［37］Trewin AJ，Berry BJ，Wojtovich AP.Exercise and mitochondrial dynamics：keeping in shape with ROS and AMPK［J］.Antioxidants（Basel），2018，7（1）：7.

［38］Miyaji N，Miwa，Tokiwa A，et al.Phantom and clinical evaluation of bone SPECT/CT image reconstruction with xSPECT algorithm［J］.EJNMMI Res，2020，10（1）：71.

［39］Niewiadomski D，Tryniszewski W，Marzec W，et al.The own method and program of isotope quantitatively assessment of perfusion in muscles of upper limbs（initial report）［J］.Nucl Med Rev Cent East Eur，2014，17（1）：13-17.

［40］陳淑珍，馬宏星，王程弘.痙攣性斜頸⁹⁹T^cm-MIBI頸部SPECT/CT顯像一例［J］.中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2018，38（6）：432-433.

Chen SZ，Ma HX，Wang CH.⁹⁹T^cm-MIBI SPECT/CT imaging on a case of cervical dystonia［J］.Chin J Nucl Med Mol Imag，2018，38（6）：432-433.

［41］Chen SZ，Issa MD，Wang CH，et al.［^99mTc］MIBI SPECT/CT for identifying dystonic muscles in patients with primary cervical dystonia［J］.Mol Imaging Biol，2020，22（4）：1054-1061.

［42］Feng L，Zhang ZY，Malam Djibo I，et al.The efficacy of single-photon emission computed tomography in identifying dystonic muscles in cervical dystonia［J］.Nucl Med Commun，2020，41（7）：651-658.

［43］Teng F，Malam Djibo I，Chen SZ，et al.Efficacy of single-photon emission computed tomography aided botulinum toxin injection in cervical dystonia：a double-blind，randomized study［J］.Parkinsonism Relat Disord，2021，91：77-82.

［44］ 沈婷婷.^99mTc-MIBI SPECT/CT肌肉顯像引導(dǎo)A型肉毒毒素治療痙攣性斜頸的應(yīng)用研究［D］.蘇州：蘇州大學(xué)，2023.

Shen TT.Application of ^99mTc-MIBI SPECT/CT muscle imagingaided botulinum toxin A injection for cervical dystonia［D］.Suzhou：Soochow University，2023.

［45］王全鵬.⁹⁹T^cm-MIBI SPECT/CT顯像在痙攣性斜頸張力障礙肌診斷及療效評價中的臨床價值研究［D］.蘇州：蘇州大學(xué)，2022.

Wang QP.Clinical Value of ⁹⁹T^cm-MIBI SPECT/CT imaging in the diagnosis and efficacy evaluation of dystonia muscle of spasmodic torticollis［D］.Suzhou：Soochow University，2022.

（收稿2023-03-21 修回2023-06-16）