南疆地區冠心病標準化延續性照護“醫院社區一體化”模式的構建及效果分析

摘 要：目的：構建南疆地區冠心病標準化延續性照護“醫院社區一體化”模式，并分析其臨床效果。方法：選擇2021年1月至2021年12月入住在新疆南疆地區莎車縣人民醫院心內科的患者120例為研究對象。采用整群隨機分組的方法，將莎車縣人民醫院心內科一區、二區隨機分成觀察組和對照組。對照組患者住院期間按照常規進行治療護理，觀察組患者在常規出院宣教和隨訪的基礎上實施醫院社區一體化延續護理服務，比較兩組干預前后自護能力及健康情況，統計兩組護理滿意度及衛生服務利用率。結果：觀察組干預后自護能力評分為（92.6±5.2）分，均顯著高于干預前的（79.3±12.9）分和干預后對照組的（81.6±15.7）分（P lt;0.05），觀察組干預后健康情況評分為（88.9±5.8）分，均顯著高于干預前的（68.9±15.0）分和干預后對照組的（75.8±10.7）分（P lt;0.05），觀察組護理滿意度為98.3%，衛生服務利用率為98.3%，均顯著高于對照組（P lt;0.05）。結論：針對南疆地區冠心病患者，構建基于奧馬哈系統的標準化延續性照護“醫院社區一體化”模式，可有效地提高冠心病患者自護能力，改善患者的健康情況，促進護患和諧，從而更好地利用衛生服務資源。

關鍵詞：冠心病，延續性照護，“醫院社區一體化”模式，奧馬哈系統

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.24.052

新疆南疆地區是冠心病的高發地區之一，冠心病病程長，患者對于長期治療及規避不良行為習慣的依從性較差[1]。因此需構建一套適用于新疆南疆地區冠心病患者的醫院社區一體化延續護理模式，從而方便醫院-社區-家庭相互協調溝通[2]，更好地發揮綜合醫療機構專業性強、社區醫療機構便攜方便等優勢，為冠心病患者提供更為高效、便捷的延續化護理[3]，達到提高患者生活質量、延長生命周期、延緩并發癥發生、促進自護能力、增加患者對護理的滿意度、減輕患者個人及醫療衛生系統的負擔等目的[4]。現就南疆地區冠心病標準化延續性照護醫院社區一體化模式的構建及效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2021年12月入住在新疆南疆地區莎車縣人民醫院心內科的住院患者120例為研究對象。納入標準：診斷以2018版《穩定性冠心病的診斷和治療指南》為標準，入組者精神狀況正常、意識清晰，語言、聽力及溝通正常，入組前均簽署入組同意書。排除標準：年齡小于50歲，年齡超過70歲，確診急性心肌梗死、合并嚴重惡性心律失常、心功能衰竭、瀕死患者，嚴重感染，拒絕入組者。采用整群隨機分組的方法，將莎車縣人民醫院心內科一區、二區隨機分成觀察組和對照組。觀察組：男31例，女29例，年齡52～69歲，平均（63.5±2.8）歲，冠心病病程3年～15年，平均（8.2±3.1）年；對照組：男30例，女30例，年齡50～70歲，平均（63.0±3.0）歲，冠心病病程3年～15年，平均（8.0±3.0）年。一般資料比較差異無統計學意義（P gt;0.05）。

1.2 護理干預方法

對照組進行常規護理，如出院前實施出院指導，出院后定期隨訪，加強飲食、生活習慣、運動、用藥等健康宣教，做好定期復診；觀察組實施基于奧馬哈系統構建的醫院社區一體化延續護理服務模式，通過奧馬哈系統針對入組者構建冠心病出院患者醫院社區一體化模式的延續性護理模式。首先制定個性化的延續護理計劃，要求在患者出院前3天制定完成，制定者為主管醫師、責任護士，以基于奧馬哈問題分類系統為基礎，針對患者出院后面臨的主要護理問題進行全面評估，以患者個體化病情為依據，制定患者個體化的延續性護理計劃，隨后構建醫院-社區銜接機制，在患者出院前24小時，由其主管醫師或責任護士電話聯系其所在社區備案，并將患者納入微信群管理，出院時為患者建立健康檔案，發放延續性護理方案手冊，并由患者家屬將其轉交至社區衛生機構，出院后，囑社區護士以綜合醫院制定的個性化延續性護理計劃為基礎，結合患者身體情況實施延續性護理干預，并由綜合醫院護理進行定期（至少每月1次）的電話或上門隨訪，定期進行微信溝通，于出院后1、3及6個月，由所在社區護士與綜合醫院責任護士溝通，明確患者自我管理和健康情況，并形成效果評價與反饋結果。社區護士在進行個性化的延續性護理過程中一旦遇到疑難問題則及時與綜合醫院護士進行微信、電話等方式溝通，以便及時尋求幫助。最后做好相關人員的業務能力培訓，尤其是針對社區護士，通過理論面授、操作實訓等形式，重點提高社區護理關于冠心病的理論知識和專科護理能力，加強其對患者血壓、血糖、血脂以及生命體征的監護能力，做好心臟康復的管理[5]。

1.3 奧馬哈系統的評估內容

基于奧馬哈系統的冠心病患者醫院社區一體化延續護理評估表的構建一般內容包括：患者的一般資料及延續性護理需求。另外基于奧馬哈分類系統初步框架的構建分為延續性護理環境（包括4個問題）、患者的社會與心理情況（包括7個問題）、患者疾病狀況（包括9個問題）、患者的生活行為習慣（包括7個問題）等4大部分，共計27大條目，形成冠心病患者醫院社區一體化延續護理評估表。

1.4 觀察指標

比較兩組干預前后自護能力及健康情況，統計兩組護理滿意度及衛生服務利用率。

1.5 評定標準

自我管理能力測定量表（ESCA）評估自我概念、自我責任感、自我管理技能和健康知識水平4大維度，總分最高172分，得分越高提示受試者自我管理能力越強；健康狀況采用健康狀況調査問卷（SF-36）進行，共計８大維度，總分最高100分，得分越高提示患者生活質量越理想；衛生服務利用率，以觀察受試者直接利用衛生服務的類型與數目；護理滿意度，匿名形式進行分值評定，得分超過80分為滿意。

1.6 統計學處理

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計學處理與分析。服從正態分布的計量資料以（ ）表示，不服從正態分布的計量資料以〔M（ P 25，P 75）〕表示；計數資料以頻數和百分比表示。干預組和對照組的組間比較：干預前后自護能力、健康情況等計量資料采用獨立樣本t 檢驗；護理滿意率和衛生服務利用率計數資料采用χ2檢驗，以P lt;0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組干預前后自護能力比較

兩組干預前自護能力評分比較差異無統計學意義（P gt;0.05），觀察組干預后自護能力評分為（92.6±5.2）分，顯著高于干預前的（79.3±12.9）分和干預后對照組的（81.6±15.7）分（Plt;0.05），見表 1。

2.2 兩組干預前后健康情況比較

兩組干預前健康狀況評分比較差異無統計學意義（P gt;0.05），觀察組干預后健康情況評分為（88.9±5.8）分，顯著高于干預前的（68.9±15.0）分和干預后對照組的（75.8±10.7）分（Plt;0.05）見表2。

2.3 兩組護理滿意度及衛生服務利用率比較

觀察組護理滿意度為98.3%，衛生服務利用率為98.3%，均顯著高于對照組（Plt;0.05），見表3。

3 討 論

冠心病病程長，久治不愈，臨床治療的目的為延長患者生存時間、提高患者生活質量，延緩并發癥發生時間。患者均需要接受長期、規范治療，然而對于存在不良行為習慣且治療依從性較差者，尤其是因嚴重并發癥住院后出院者，且依從性不佳者，因出院后環境的改變以及短時間內臨床癥狀的消失，導致患者容易出現麻痹大意心理，而出現疾病癥狀的反復甚至癥狀的加重，不利于患者早期康復與回歸家庭生活。延續性護理通過一系列的護理活動，促使冠心病患者在不同健康照顧手段與機構的管理下，進行實時轉移的護理干預，以便得到協調、連續的康復護理干預。針對新疆的南疆地區冠心病患者，以高原地域為基礎，構建一套針對冠心病患者行之有效的醫院-社區一體化延續性護理模式，更好地促進綜合醫院-社區間的無縫對接，結合綜合醫院專業護理、社區機構延續性護理等優勢，達到提高冠心病患者生活質量和疾病自護能力，節約醫療資源的目的。

本研究基于奧馬哈系統構建的南疆地區冠心病標準化延續性照護醫院社區一體化模式護理干預表，是本團隊在前期將臨床冠心病患者護理過程中基于奧馬哈問題導向系統所設定的臨床護理問題，并進行分類總結，更好地估計南疆地區冠心病患者出院后面臨的延續性護理問題，制定的干預方案和干預導向，以及形成的一套詳細的護理干預措施。每個護理問題均分為認知（K）、行為（B）、狀況（S）等三個維度進行KBS 評分的綜合評價，同時采取Likert5級（1～5分）評分法在患者干預前后對南疆地區冠心病患者所面臨的護理問題進行評估，并提出合適的解決方案。

通過比較兩組干預前后患者的自護能力及健康情況發現，觀察組干預后自護能力評分和健康情況評分均顯著低于干預前及干預后對照組。說明針對南疆地區冠心病患者，實施基于奧馬哈系統構建的標準化延續性照護醫院社區一體化模式，可顯著提高患者的自護能力，改善患者的健康情況。另外比較兩組護理滿意度及衛生服務利用率發現，觀察組護理滿意度為98.3%，衛生服務利用率為98.3%，均顯著高于對照組。進一步說明針對南疆地區冠心病患者，實施基于奧馬哈系統構建的標準化延續性照護醫院社區一體化模式，在一定程度上對提高護理滿意度，促進衛生服務，如社區、門診、急診和住院的衛生服務利用率有重要意義。

綜上所述，針對南疆地區冠心病患者，構建基于奧馬哈系統構建的標準化延續性照護醫院社區一體化模式，可有效地提高冠心病患者自護能力，改善患者的健康情況，促進護患和諧，從而更好地利用衛生服務資源。

參考文獻

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王正英，葉惠芳，歐陽姍，等.醫院社區一體化腦卒中神經康復護理模式研究[J].中國城鄉企業衛生，2022，37（4）：27-30.

李輝.醫院社區一體化護理管理模式對心肌梗死患者生活質量的影響[J].中國醫藥指南，2021，19（4）：231-233.

楊妃.標準化健康教育在冠心病患者護理中的作用[J].中國標準化，2021（20）：214-216.

作者簡介

謝愛東，專科，主任護師，研究方向為心血管疾病的護理。

李玉芳，通信作者，專科，主任護師，研究方向為腎臟疾病護理。

（責任編輯：劉憲銀）