早期標準化治療對膿毒癥患者臨床結局的影響研究

摘 要：目的：探究早期標準化治療對膿毒癥患者臨床結局的影響。方法：回顧性分析2019年—2022年常熟市第二人民醫院85例膿毒癥患者，2019年收錄的21例患者接受普通治療，2020年—2022年收錄64例患者接受早期標準化治療，評價療效差異。結果：統計2019年—2022年不同時間段膿毒癥患者的基線資料，患者的性別分布、平均年齡及APACHE Ⅱ評分參數均未見較大差異，P＞0.05。相對于普通治療，早期標準化治療患者的ICU住院時間有顯著縮短，ICU住院費用和28 d病死率呈顯著降低，P＜0.05。結論：給予膿毒癥患者早期開展標準化治療能有效縮短患者ICU住院時間，降低28 d病死率。

關鍵詞：膿毒癥，早期標準化，ICU住院時間，ICU住院費用，28d病死率，臨床結局

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2023.24.065

膿毒癥在臨床中具有較高的發病率和住院病死率，隨著臨床針對膿毒癥的指南不斷更新，更為深入地研究了膿毒癥患者的病理生理學特點，意識到于病情早期給予患者更具規范化的治療，對于改善其預后水平具有顯著效果[1-2]。本院于2020年開始，結合醫院自身特點，制定了更具規范化的膿毒癥早期診療方案，并取得了一定的進展，因此，本文回顧性分析了4年來膿毒癥患者的基線資料，探討膿毒癥患者早期接受標準化治療對其臨床結局所產生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究開展模式為回顧性分析，收錄2019年—2022年常熟市第二人民醫院收錄的85例膿毒癥患者，于2019年針對21例膿毒癥患者開展普通治療方案，于2020年—2022年針對納入研究的64例膿毒癥患者開展早期標準化治療。四個時間段納入樣本基線資料分布均衡，P＞0.05。

納入標準：（1）明確診斷為膿毒性休克癥；（2）知情同意；（3）基線資料齊全；（4）臨床依從性較高。

排除標準：（1）疑似感染且未確診患者；（2）轉入ICU接受治療未超過24 h死亡或家屬放棄患者；（3）治療28 d內失聯患者；（4）接受免疫抑制治療患者；（5）有腫瘤疾病史患者；（6）疾病終末期患者。

1.2 方法

于2019年針對21例膿毒癥患者開展普通治療方案，僅憑借醫生既往經驗開展常規抗菌藥物治療、體液復蘇治療，并對患者乳酸等指標進行積極檢測。

于2020年—2022年針對納入研究的64例膿毒癥患者開展早期標準化治療，按照《膿毒癥的新標準（Sepsis 3.0）》相關要求，于1 h內應用廣譜抗菌藥物開展抗菌治療；針對患者低灌注癥狀給予至少30mL/kg晶體液，開展液體復蘇治療，若患者仍然存在低血壓癥狀，則可使用血管活性藥，積極穩定患者動脈壓≥65 mmHg，首選藥物為去甲腎上腺素，若患者接受液體復蘇治療后仍然出現低血壓，則加用氫化可的松開展治療；根據患者實際病情進展狀況，為其輸入相應的血制品及抗凝藥物，開展機械通氣治療，積極控制患者血糖水平和血壓水平，充分開展鎮痛鎮靜措施，并給予患者腎臟代替治療，做好血栓及應激性潰瘍的預防工作，并開展營養支持；對患者中心靜脈壓進行密切監測，并將其臨床資料進行詳細記錄，動態監測患者降鈣素原、血常規、凝血功能等各項實驗室指標，并根據檢驗相關結果，及時調整治療方案。

1.3 觀察指標

統計并評價患者基線資料及臨床指標，探究早期標準化治療對膿毒癥患者臨床結局的影響。

1.4 統計學方法

應用統計學軟件SPSS 23.0進行實驗數據處理。計量資料以表示，經t 檢驗；計數資料以%表示，經χ2檢驗。若P＜0.05，表示具有統計學意義。

2 結 果

2.1 比較2019年—2022年不同時間段膿毒癥患者的基線資料

統計2019年—2022年不同時間段膿毒癥患者的基線資料，2019年納入患者21例，2020年納入19例，2021年納入22例，2023年納入23例；4個階段納入患者的性別分布、平均年齡及APACHE Ⅱ評分參數均未見較大差異，Pab＞0.05、Pac＞0.05、Pad＞0.05，詳細數據如表1所示。

2.2 比較2019年—2022年不同時間段膿毒癥患者的臨床指標

2020年、2021年及2022年，本院針對膿毒癥患者開展早期標準化治療方案，相對于2019年未規范化的普通治療方案而言，2020年—2022年膿毒癥患者的ICU住院時間有顯著縮短，ICU住院費用和28d病死率呈顯著降低，Pab＜0.05、Pac＜0.05、Pad＜0.05，詳細數據如表2所示。

3 討 論

臨床認為，膿毒癥或是更為嚴重的膿毒性休克，其發生因素與患者自身感染有不可或缺的關聯性，感染會導致患者相繼或序貫出現炎癥反應激活，患者毛細血管呈擴張狀態，容易發生微循環功能障礙以及毛細血管滲漏等[3]。若治療不及時或缺乏規范化，則可能會致使患者隨著病情的進展，逐步出現器官功能障礙，甚至是死亡。自拯救膿毒癥運動發起以來，臨床為了提高膿毒癥患者的救治成功率，制定了相應的早期膿毒癥識別評價系統，并規范化膿毒癥患者的治療方案，《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》提出1 h集束化治療方案，進一步為標準化治療膿毒癥提供了新的思路。對于基層醫院而言，為早期膿毒癥患者制定治療方案有一定難度，主要原因是醫護人員對膿毒癥早期識別的認知程度較低。因此，并非所有膿毒癥患者均能夠在病情早期接受正確的診斷和治療；且基層醫院的設備不足，部分醫院甚至不能夠檢測混合靜脈血氧飽和度及乳酸指標，這在一定程度上限制了膿毒癥患者規范化治療的落實力度。而規范化培訓和開展規范化治療，在降低膿毒癥患者病死率方面具有顯著的效果，因此，本次研究開展的目的，是希望結合基層醫院的實際情況，尋找切實可行的膿毒癥診療方案，讓早期規范化治療膿毒癥的目標，能夠通過培訓及推廣的手段得以實現，最終達到降低基層醫院膿毒癥患者病死率的目的。

早期標準化治療強調，根據患者具體的病因、病原學以及當地流行病學的特點，于1h之內使用相應的抗菌藥物，但是在應用抗菌藥物之前，需留取相應的樣本微生物進行送檢?？股咕幬锏倪x擇應針對復雜感染及細菌耐藥性等特點，采用聯合使用的方式，來達到基礎的抗菌目的，后續反復評估患者感染指標，如白細胞計數等。在患者病情允許的情況下，早期開展抗菌藥物階梯治療方案，可以最大程度地防止耐藥性事件的發生。于患者臨床中及早開展液體復蘇，根據患者實際的血流動力學特點和液體反應性，來評估液體復蘇的終點，與此同時，重視患者乳酸指標的檢測工作，并及時計算患者乳酸清除率，以此來判斷患者全身微循環狀態，明確液體復蘇的實際效果。而針對合并低血壓癥狀患者，需要于液體復蘇的同時，盡早使用血管活性藥物，如多巴酚丁胺、血管加壓素等，同時盡早實施深靜脈置管，讓低血壓患者的早期充分液體復蘇效率得以保障。若患者于臨床中因膿毒癥疾病進展而引發急性呼吸窘迫綜合征，則需盡早開展機械通氣治療，最大程度地保護患者正常肺通氣功能，防止容量傷、氣壓傷和生物傷的形成。

本次研究各項數據比較結果顯示：統計2019年—2022年不同時間段膿毒癥患者的基線資料，2019年納入患者22例，2020年納入19例，2021年納入22例，2023年納入23例；4個階段納入患者的性別分布、平均年齡及APACHE Ⅱ評分參數均未見較大差異，Pab＞0.05、Pab＞0.05、Pab＞0.05。2020年、2021年及2022年，本院針對膿毒癥患者開展早期標準化治療方案，相對于2019年未規范化的普通治療方案而言，2020年—2022年膿毒癥患者的ICU住院時間有顯著縮短，ICU住院費用和28 d病死率呈顯著降低，Pab＜0.05、Pac＜0.05、Pad＜0.05。本次研究結果證實，早期開展膿毒癥患者標準化治療的相關培訓工作，對提升院內醫院整體認知水平具有顯著效果；于患者病情早期實施標準化治療，可縮短患者ICU住院時間、緩解患者家屬精神壓力和經濟壓力、降低患者28 d病死率，效果顯著，能為患者預后生存水平提供有力的保障。

綜上所述，給予膿毒癥患者早期開展標準化治療，對于改善患者臨床結局具有積極的影響，能有效縮短患者ICU住院時間，降低其ICU住院費用和28 d病死率，有臨床推廣價值。

參考文獻

陳世明，沈輝，王勇，等.基層醫院早期規范化治療對膿毒癥患者臨床結局的影響[ J ] .中國中西醫結合急救雜志，2019，26（5）：520-523.

劉丹蕾，許卓謙，瞿長春，等.早期胃腸康復治療機械通氣的膿毒癥伴急性胃腸損傷患者的有效性和安全性：34例前瞻性、隨機對照、先導試驗[J ].南方醫科大學學報，2019，39（11）：1298-1304.

陳歡，張華莉，王慷慨，等.膿毒癥臨床前研究最低質量標準（MQTiPSS）：基于液體復蘇和抗菌藥物治療終點的質量標準（全譯）[J].中華危重病急救醫學，2019，31（11）：1307-1316.

作者簡介

臧祎成，本科，主治醫師，研究方向為急危重癥。

（責任編輯：劉憲銀）