右美托咪定的藥理特點及其在老年患者神經阻滯麻醉中的應用現狀

摘要：右美托咪定是一種新型鎮靜、鎮痛藥物，屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，不僅具有劑量依賴性的鎮靜催眠作用，而且還具有良好的抗焦慮、抑制交感神經活動及鎮痛作用，因其獨特的藥理特點在臨床中得到廣泛應用。老年患者隨著年齡的增長，機體代謝功能下降，會影響藥物代謝，從而增加麻醉過程中心動過緩、高血壓等不良事件發生風險。而右美托咪定的獨特藥理特點使其在高齡患者神經阻滯麻醉中可以維持患者血流動力學的穩定性，相對而言更適用于老年患者。本文主要從右美托咪定的藥理特點入手，綜述右美托咪定在老年患者神經阻滯麻醉中的應用進展，以期為老年患者神經阻滯麻醉提供一定的參考。

關鍵詞：右美托咪定;藥理特點;老年患者;神經阻滯麻醉

中圖分類號：R614" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.08.040

文章編號：1006-1959（2023）08-0180-04

The Pharmacological Characteristics of Dexmedetomidine and its Application

in Nerve Block Anesthesia in Elderly Patients

HUANG Yan-dong

（Department of Anesthesiology，Jizhou People's Hospital，Tianjin 301900，China）

Abstract：Dexmedetomidine is a new sedative and analgesic drug， which belongs to the highly selective α2 adrenergic receptor agonist. It not only has a dose-dependent sedative and hypnotic effect， but also has good anti-anxiety， inhibition of sympathetic nerve activity and analgesic effect. Because of its unique pharmacological characteristics， it has been widely used in clinical practice. With the increase of age， the metabolic function of the elderly patients decreases， which will affect drug metabolism， thus increasing the risk of adverse events such as bradycardia and hypertension during anesthesia. The unique pharmacological characteristics of dexmedetomidine make it possible to maintain the stability of hemodynamics in elderly patients during nerve block anesthesia， which is relatively more suitable for elderly patients. This article mainly starts with the pharmacological characteristics of dexmedetomidine， and reviews the application progress of dexmedetomidine in nerve block anesthesia in elderly patients， in order to provide some reference for nerve block anesthesia in elderly patients.

Key words：Dexmedetomidine;Pharmacological characteristics;Elderly patients;Nerve block anesthesia

老年患者多合并高血壓、冠心病等基礎疾病，并且存在多臟器儲備功能減退現象，導致其對手術、麻醉耐受性下降，術中血流動力學波動大，增加不良應激反應發生率[1]。因此，老年手術患者選擇科學合理的麻醉方式至關重要。相關研究證實[2]，全身麻醉與神經阻滯麻醉比較，可減少術后并發癥發生率，減輕術后鎮痛，有利于患者術后早期恢復。在神經阻滯麻醉中，右美托咪定、腎上腺素、地塞米松等均可用于局部輔助麻醉，其中右美托咪定具有顯著的應用優勢，可以延長局部麻醉藥作用時間、減少術后并發癥發生率等[3]。現將右美托咪定的藥理特點及在老年患者神經阻滯麻醉中的應用綜述如下。

1右美托咪定的藥理特點

1.1右美托咪定在老年患者中的代謝特點" 隨著年齡的增加，人體血漿蛋白濃度逐漸下降，身體脂肪比例上升，脂溶性藥物在體內的分布容積會顯著增加，且脂肪含量的上升，會對臟器血流量、混合功能氧化酶的活性產生影響[4]。右美托咪定是一種脂溶性高的藥物，與蛋白結合率高，在老年患者體內，游離血藥濃度增加，清除率相應下降，消除半衰期相應延長。在孟宏偉等[5]的研究中發現，平均年齡60歲的老年患者右美托咪定清除率相對平均80歲的患者高25%左右。

1.2對中樞神經系統的作用" 右美托咪定作用于腦干藍斑α2受體會產生相似生理性睡眠反應，這也是右美托咪定的鎮靜催眠作用表現。右美托咪定鎮痛主要通過藍斑核、脊髓以及外周氣管的α2受體來實現[6]。而藍斑是中樞神經系統的重要覺醒條件功能區，也是α2激動劑發揮鎮靜效應的主要場所。尹健等[7]的報道中指出，右美托咪定在顱腦腫瘤患者鎮靜鎮痛中可降低腦代謝率、腦血流量以及顱內壓，利于術后早期拔管，且還可減少麻醉藥物用量。由此可見，右美托咪定除常規鎮靜鎮痛作用外，對腦神經還具有一定的保護作用，可提高手術安全性。

1.3對呼吸系統的作用" 右美托咪定在發揮鎮靜催眠作用的同時，對機體呼吸系統會產生輕微影響。右美托咪定的鎮靜催眠類似生理睡眠的鎮靜狀態，且通氣變化也與正常睡眠極為相似[8]。因此，臨床應用右美托咪定呼吸抑制發生率較低。在一項關于右美托咪定與瑞芬太尼血藥濃度試驗中[9]，發現右美托咪定血藥濃度達到2.4 μg/L，但右美托咪定仍對呼吸無抑制作用。需要說明的是，右美托咪定可通過松弛咽部肌肉造成氣道閉塞，故在臨床用藥中仍然要加強觀察，避免不良事件的發生。

1.4對心血管系統的作用" 右美托咪定對心血管系統的影響主要為心率減慢、血壓降低、心輸出量減少。研究證實[10]，右美托咪定對血壓的影響是雙向的，低濃度右美托咪定可降低血壓;相反，高濃度右美托咪定可升高血壓。心血管系統不良事件是右美托咪定最常見的不良反應，會造成低血壓、心動過緩。分析認為可能是由于右美托咪定激動心臟α2受體，從而抑制交感神經，進而引起反射性的心動過緩和低血壓。此外，相關研究顯示[11]，右美托咪定還會對冠脈血流阻斷后的缺血心肌發揮一定的保護作用，但是其作用機制尚未完全明確，還需要臨床進一步探究證實。

2右美托咪定在老年患者神經阻滯中的應用

2.1靜脈應用" 老年患者在神經阻滯操作、麻醉過程中容易產生焦慮、躁動、恐懼等不良情緒，可給予異丙酚、右美托咪定進行輔助鎮靜。臨床給予術前和圍術期應激患者右美托咪定，可降低術中耗氧量約8%、術后耗氧量約17%[12]。羅輯等[13]對實施不同類型手術的老年患者采用神經阻滯麻醉（分別靜脈輸注右美托咪定和咪達唑侖），結果顯示可實現相同的鎮靜、鎮痛水平，其中右美托咪定用量相對更好，鎮靜評分更優，且無呼吸抑制，術后躁動發生率較低。同時術中和術后血流動力學相對更穩定，術后并發癥發生率相對更低。因此，神經阻滯輔助鎮痛藥物選擇，可首選右美托咪定，其不僅可減少圍術期并發癥，而且可實現良好的鎮靜作用。研究指出[14]，圍術期靜脈應用右美托咪定，可實現超前鎮痛作用。超前鎮痛是在疼痛刺激開始前開展的一項干預措施，可減少或預防術后疼痛，減輕患者的痛苦，從而促進術后康復。王銘[15]在胸椎旁阻滯中復合靜脈應用右美托咪定，術中丙泊酚、瑞芬太尼用量顯著下降，患者術后疼痛評分（VAS）降低，惡心嘔吐、嗜睡等不良反應顯著下降，可見右美托咪定復合椎旁神經阻滯在老年開胸患者中可實現超前鎮痛作用。陳卓犖等[16]的研究中比較了術中靜脈輸注右美托咪定、芬太尼、瑞芬太尼的術后鎮痛效果，結果顯示術后3組VAS評分基本一致，差異無統計學意義（Pgt;0.05），但右美托咪定鎮靜評分顯著低于其他2組（Plt;0.05）。金鑫等[17]研究發現，在高齡下肢手術中，應用右美托咪定靜脈輸注復合神經阻滯麻醉，患者切皮前（T1）、切皮后1 min（T1）、關胸（T3）、拔管后30 min（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）基本保持穩定，可減少應激不良反應;同時術后6 h、12 h內VAS評分均顯著降低。可見，右美托咪定靜脈復合神經阻滯麻醉應用于高齡危重下肢手術中具有良好的安全性、有效性，是一種較為理想的麻醉方式。

2.2神經周圍應用" 目前，神經周圍應用右美托咪定鎮痛越來越廣泛，其作用機制包括中樞介導的鎮痛、α2 腎上腺素受體介導血管收縮效應、炎癥反應減弱、神經直接作用。范俊[18]的研究采用不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因進行大鼠坐骨神經阻滯，結果顯示右美托咪定存在以劑量為依賴性的方式增加大鼠運動阻滯持續時間、感覺阻滯時間，并且在鎮痛方面表現為對周圍神經的直接作用。目前，臨床神經阻滯復合右美托咪定麻醉多用于老年下肢手術、圍術期多模式鎮痛，均可延長阻滯持續時間，減少術后其他鎮痛藥物的用量，降低藥物相關不良反應。在臨床麻醉中，區域阻滯麻醉的技術操作已經比較成熟，且腰硬聯合麻醉用藥操作簡單，可發揮神經阻滯作用，抑制應激反應，從而實現良好的鎮痛作用，降低并發癥發生風險。在韓琪等[19]的報道中，右美托咪定有對患者出現意識抑制的劑量分別為1.20（1.12～1.36）μg/kg、1.38（1.27～3.30）μg/kg，其負荷劑量相對較大，在臨床應用中需避免血流動力學波動過大。蘇向上等[20]在老年患者超聲引導髂腹下及髂腹股溝神經阻滯麻醉中，增加右美托咪行神經阻滯，結果顯示神經阻滯神起效時間縮短、感覺阻滯持續時間延長，為術者提供了較良好的鎮痛鎮靜效果，且可降低術后并發癥發生率。鄭立婷[21]研究指出，老年全膝關節置換術畢應用神經周圍置管，即羅哌卡因麻醉中增加右美托咪定，通過鎮痛泵進行連續神經阻滯，結果顯示不僅可提供有效的鎮靜作用，還可降低術后VAS評分，防止患者術后出現焦慮、煩躁不安等情緒，縮短患者首次下床活動時間，從而促進患者早期功能鍛煉。因此，右美托咪定在神經周圍鎮痛、鎮靜方面有明顯的作用，同時可降低其他麻醉藥物的用量、預防術后不良情緒，降低并發癥發生率，具有重要的臨床應用價值。

3右美托咪定用于老年患者神經阻滯的有效劑量

右美托咪定的藥動力學敏感性隨患者年齡增長不斷增加，老年患者對右美托咪定的效應更加敏感，可能與中樞神經系統的神經元組成、數量、再生能力隨著年齡增長而降低相關[22]。而老年患者與年輕患者相比，其潛在的合并癥發生率高，加之各臟器功能下降，可能對右美托咪定的藥物動力學、清除率產生影響。因此，在老年患者進行神經阻滯時，應減少右美托咪定用量，防止發生過度鎮靜、蘇醒延遲等情況。

3.1靜脈應用有效劑量" 在肖暉等[23]的研究中對老年全膝關節置換術患者應用腰叢坐骨神經阻滯，發現右美托咪定單劑量靜脈應用達到充分鎮靜所需的中位有效劑量（ED50）和 95%有效劑量（ED95）分別為0.38（0.28～0.45）μg/kg、0.57（0.47-0.89）μg/kg，而青年患者的ED50為0.57（0.46～0.65）μg/kg，ED95為0.75（0.66～1.07）μg/kg。可見，與青年患者比較，老年患者ED50、ED95明顯降低。因此，老年患者靜脈應用右美托咪定的有效單劑量為0.3～0.6 μg/kg，且隨年齡的增長，達到充分鎮靜所需右美托咪定的有效劑量越低。

3.2周圍神經應用有效劑量" 在Li J等[24]的報道中，在老年截肢手術中采用1 μg/kg右美托咪定加入0.33%羅哌卡因進行神經阻滯，鎮痛持續時間可達到26 h，且血流動力學穩定性良好，處于中度鎮靜作用。該結論提示，1 μg/kg右美托咪定應用于老年患者是安全可行的劑量。但是在彭春潮等[25]的研究中，對老年股骨近端骨折患者采用0.5 μg/kg右美托咪定復合羅哌卡因外周阻滯麻醉，結果顯示神經阻滯起效時間顯著縮短，麻醉維持時間顯著增長。可見目前老年患者外周神經阻滯中添加右美托咪定神經周圍應用的劑量相關研究存在差異，具體的有效劑量還需要臨床進一步探究。

4右美托咪定用于老年患者神經阻滯的優勢

4.1減小術后認知功能障礙" 老年患者術后容易發生認知功能障礙，主要表現為記憶力減退、精神錯亂等。在Sanders RD等[26]的研究中，比較老年髖關節置換術患者采用超聲引導聯合神經刺激器腰骶神經叢及T12椎旁神經阻滯麻醉，分別應用丙泊酚和右美托咪定輸注進行輔助鎮靜，結果顯示應用右美托咪定的患者術后認知功能評分高于丙泊酚患者，且其住院時間縮短，應激反應小。該結論提示右美托咪定輔助神經阻滯可減小老年患者術后認知功能障礙的發生率，促進患者早期功能鍛煉，從而縮短住院時間。

4.2減輕術后炎癥反應" 在李鄭琛等[27]的動物實驗中，證實神經阻滯可減輕手術后炎癥反應，預防感染發生。而右美托咪定作為α2激動劑，本身具有較強的抑制炎癥反應作用。許曉齊等[28]對老年股骨近端骨折患者應用右美托咪定行股神經阻滯麻醉，結果顯示術后12 h和48 h 患者VAS評分、白細胞介素-6（IL-6）、前列腺素（E2）水平均低于對照組（Plt;0.05），提示右美托咪定阻滯麻醉可降低血清炎癥因子水平，抑制炎癥反應，進一步減輕炎癥應激損傷，加速患者的術后恢復。總之，右美托咪定靜脈或神經周圍應用均可加強神經阻滯，抑制炎癥反應。

4.3潛在的神經保護作用" 右美托咪定是神經阻滯局麻藥物的輔助用藥，在相關動物實驗中發現，右美托咪定對局部麻醉藥物誘導的神經毒性具有潛在的保護作用，其機制可能與調節肥大細胞脫顆粒而改善局麻藥物誘導的神經毒性相關。Emelife PI等[29]的報道顯示，右美托咪定可有效減輕布比卡因術后24 h、48 h引起的神經水腫。該結論證實，神經周圍應用右美托咪定無神經毒性作用。Ping YM等[30]的多中心研究指出，1 μg/kg、2 μg/kg右美托咪定復合羅哌卡因可連續阻斷股神經，48 h內無顯著的神經纖維病理損傷，但是3 μg/kg右美托咪定可造成神經纖維脫髓鞘。該結論提示大劑量右美托咪定會引起神經纖維脫髓鞘，可能與神經缺血性損傷相關。但是具體的機制尚未完全明確，還需要臨床不斷的探索證實。總之，右美托咪定不會導致神經毒性損害，并且能減少術后炎癥反應、認知功能障礙。

5總結

右美托咪定作為局麻藥的輔助用藥可以在老年患者中靜脈輸注或神經周圍應用，小劑量（≤2 μg/kg）右美托咪定不會導致神經毒性損害，并且能夠延長鎮靜鎮痛時間，減少術后炎癥反應，為患者提供舒適安全的手術環境。但是在長期的臨床應用過程中，右美托咪定仍會出現一定的安全隱患，因此在對患者使用右美托咪定時，要加強各項生命體征和臨床指標的監測，加強圍術期的護理工作，使手術能夠安全進行。

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收稿日期：2022-07-27;修回日期：2022-09-01

編輯/成森

作者簡介：黃艷東（1981.1-），女，天津人，本科，副主任醫師，主要從事臨床麻醉研究