童年期不良經(jīng)歷與不同類型糖尿病相關性的Meta分析

摘要：目的" 系統(tǒng)評價童年期不良經(jīng)歷（ACEs）與不同類型糖尿病之間的相關性。方法" 計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、VIP、WangFang Data 和CBM數(shù)據(jù)庫，搜索關于ACEs與糖尿病發(fā)病風險相關性的研究，檢索時限均為建庫至2022年5月。由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并進行偏倚風險評價，對符合納入標準的文獻采用Stata 16.0進行Meta分析。結果" 最終納入文獻13篇。遭受ACEs可增加1型糖尿病和2型糖尿病的患病風險（RR=1.03，95%CI：1.00～1.06，P=0.04;RR=1.29，95%CI：1.16～1.44，Plt;0.05），對糖尿病前期患病風險無影響（RR=1.06，95%CI：0.94～1.21，Pgt;0.05）。亞組分析結果顯示，遭受兒童虐待和家庭功能障礙者患2型糖尿病的風險增加（RR=1.37，95%CI：1.15～1.63，Plt;0.05;RR=1.22，95%CI：1.08～1.38，Plt;0.05），多種ACEs與2型糖尿病患病風險之間存在劑量-反應效應，遭受4種及以上的ACEs者患2型糖尿病的風險更高（RR=1.89，95%CI：1.53～2.34，Plt;0.05）。結論" 遭受ACEs可增加患1型糖尿病和2型糖尿病的風險。在兒童成長中，應采取有效防范措施，減少ACEs的發(fā)生，從而降低由此造成的糖尿病患病風險。

關鍵詞：童年期不良經(jīng)歷;兒童虐待;家庭功能障礙;糖尿病;患病風險

中圖分類號：R179" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.08.017

文章編號：1006-1959（2023）08-0083-07

Meta-analysis of the Correlation Between Adverse Childhood Experiences

and Different Types of Diabetes Mellitus

ZHANG Yi-yin

（School of Nursing，Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract：Objective" To systematically evaluate the correlation between adverse childhood experiences （ACEs） and different types of diabetes mellitus.Methods" PubMed， The Cochrane Library， EMbase， CNKI， VIP， WangFang Data and CBM databases were searched for studies on the correlation between ACEs and the risk of diabetes mellitus from inception to May 2022. Two reviewers independently screened literature， extracted data and assessed the risk of bias. Meta-analysis was performed on the literature that met the inclusion criteria using Stata 16.0.Results" Finally， 13 articles were included. Exposure to ACEs increased the risk of type 1 diabetes mellitus and type 2 diabetes mellitus （RR=1.03，95%CI：1.00-1.06，P=0.04; RR=1.29，95%CI：1.16-1.44，Plt;0.05）， while ACEs exposure had no effect on the risk of prediabetes （RR=1.06，95%CI：0.94-1.21，Pgt;0.05）. Subgroup analysis showed that the risk of type 2 diabetes mellitus was increased in children with child abuse and family dysfunction （RR=1.37，95%CI：1.15-1.63，Plt;0.05; RR=1.22，95%CI：1.08-1.38，Plt;0.05）. There was a dose-response effect between multiple ACEs and the risk of type 2 diabetes mellitus， those who suffered from four or more ACEs had a higher risk of type 2 diabetes mellitus （RR=1.89，95%CI：1.53-2.34，Plt;0.05）.Conclusion" People who suffer from ACEs increase the risk of type 1 diabetes mellitus and type 2 diabetes mellitus. Therefore， in the process of children’s growth， effective preventive measures should be taken to reduce the incidence of ACEs and thus reduce the risk of diabetes mellitus.

Key words：Adverse childhood experiences;Child abuse;Household dysfunction;Diabetes mellitus;Risk of disease

國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示[1]，2019年全球糖尿病患者超過4.6億，治療費用高達7600億美元。我國糖尿病患者人數(shù)約1.164億，中老年糖尿病患者人均直接經(jīng)濟負擔為8893.03元[2]。糖尿病患病形勢嚴峻、經(jīng)濟負擔重，且易引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴重降低老年患者生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來沉重負擔。糖尿病的病因復雜，1型糖尿病的病因包括遺傳、病毒感染、自身免疫缺陷等;2型糖尿病與年齡增長、體重指數(shù)增加、應激和遺傳等密切相關。近年來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)童年期不良經(jīng)歷（adverse childhood experiences，ACEs）與糖尿病的發(fā)病風險呈正相關[3，4]。ACEs是指在18歲前遭受的一系列的不良事件，如兒童虐待（身體虐待、性虐待、情感虐待）、忽視和家庭功能障礙（定義為家庭暴力、家庭成員患精神疾病、家庭成員被監(jiān)禁或濫用藥物、父母分居或離婚、死亡或患嚴重疾病等）[5]。已有研究證實[6]，遭受過ACEs者成年期患2型糖尿病的風險可增加32%，與其他ACEs類型（身體虐待、性虐待）相比，經(jīng)歷過忽視的人群患2型糖尿病的風險最高，但目前對于家庭功能障礙這一類型的ACEs與2型糖尿病發(fā)病風險的相關性還未有定論。此外，關于ACEs與1型糖尿病和糖尿病前期相關性的研究結果也并不完全一致。因此，本文通過Meta分析來評估ACEs與不同類型糖尿病的關聯(lián)性，以期為糖尿病的一級預防提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源與檢索策略" 計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、VIP、WangFang Date和CBM數(shù)據(jù)庫，搜索童年不良經(jīng)歷和糖尿病關系的文獻，檢索時限均為建庫至2022年5月。檢索采用主題詞和自由詞相結合的方式，并追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索英文數(shù)據(jù)庫以“Adverse Childhood Experiences/Childhood adversity/Child abuse/Child Mistreatment/Adverse childhood events/Child Neglect/Childhood trauma/Childhood sexual abuse/diabetes mellitus/diabet*/prediabetic state/prediabet*/glucose intolerance/IFG/imparted glucose regulation”為檢索詞。檢索中文數(shù)據(jù)庫以“童年期不良經(jīng)歷/兒童期虐待/兒童期忽視/兒童期性侵/家庭功能障礙/糖尿病/糖尿病前期/糖耐量受損”為檢索詞。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準" ①研究類型：基于人群的隊列研究、病例-對照研究和橫斷面研究;②研究對象：遭受過至少1種童年期不良經(jīng)歷，且患1型糖尿病或2型糖尿病或糖尿病前期;③暴露因素：童年期不良經(jīng)歷;④結局指標：報告了遭受ACEs與1型糖尿病、2型糖尿病或糖尿病前期發(fā)生的相對危險度（relativerisk，RR）、比值比（odds ratio，OR）或者風險比（hazardratio，HR）以及95%CI。

1.2.2排除標準" ①重復發(fā)表的文獻、會議摘要文獻、綜述、無法準確提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)缺失的研究;②排除因藥物治療（如類固醇藥物治療）或其他條件（如胰腺炎、妊娠期糖尿病）而繼發(fā)糖尿病。

1.3文獻質(zhì)量評價標準" 由2位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，如遇分歧，則通過討論或咨詢第3方協(xié)助解決。橫斷面研究采用AHRQ質(zhì)量評價標準進行偏倚風險評價，總評分0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。隊列研究和病例對照研究采用NOS量表作為文獻質(zhì)量評價工具進行偏倚風險評價，總評分為1～3分為低等質(zhì)量，4～6分為中等質(zhì)量，7～9分為高等質(zhì)量。

1.4數(shù)據(jù)提取" 由2名評價員獨立提取資料并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或咨詢第3方協(xié)助判斷。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究的基本信息：題目、第一作者、國家、研究類型等;②研究對象來源、樣本量、年齡;③童年期不良經(jīng)歷和糖尿病的類型及評定方法;④OR、RR值或HR及其95%CI。

1.5統(tǒng)計學分析" 本研究采用Stata 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。根據(jù)提取信息，整理校正后效應值及其95%CI。RR常被用作研究中分析暴露因素與發(fā)病的關聯(lián)程度。當發(fā)病率較低時，OR和HR通常被視為與RR值近似。因此，在本研究中將使用RR和95%CI來評估遭受ACEs對患糖尿病風險影響。納入研究結果間的異質(zhì)性采用Q檢驗和I2進行分析（檢驗水準為α=0.1），若各研究結果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用固定效應模型進行Meta分析;反之，采用隨機效應模型進行Meta分析。對于存在的明顯異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行分析，或只行描述性分析。

2結果

2.1文獻篩選流程及結果 所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻具體為：PubMed（n=352）、EMbase（n=646）、The Cochrane Library（n=529）、CNKI（n=35）、WanFang Data（n=124）、CBM（n=1）、VIP（n=0）。經(jīng)逐層篩選，最終納入13篇研究。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價" 共納入13篇文獻[7-19]，其中隊列研究9篇、橫斷面研究2篇、病例-對照研究2篇。納入研究的ACEs類型為家庭功能障礙（兒童喪親、父母離婚、家庭成員監(jiān)禁、酗酒等）、兒童虐待（身體虐待、性虐待、言語虐待等）和忽視，糖尿病的類型為1型糖尿病、2型糖尿病和糖尿病前期。ACEs的評定方法及來源為問卷調(diào)查或檔案記錄，糖尿病評定方法為自我報告、檔案記錄或?qū)嶒炇覚z測結果。所納入的研究中，5篇為中等質(zhì)量文獻[14，16-19]，8篇為高質(zhì)量文獻[7-13，15]，見表1。

2.3 Meta分析

2.3.1 ACEs與1型糖尿病發(fā)病風險" 共納入5個研究[7-11]，各納入研究的異質(zhì)性較小（I2=39.3%，P=0.009），故采用固定效應模型。結果顯示，遭ACEs者發(fā)生1型糖尿病的風險為未遭受者的1.03倍（RR=1.03，95%CI：1.00～1.06，P=0.04），見圖2。敏感性分析結果顯示，剔除任何一項研究結果后，合并結果未發(fā)生明顯改變，提示Meta分析結果穩(wěn)定性較好。發(fā)表偏倚結果顯示，觀察漏斗圖對稱性不太理想，說明可能存在發(fā)表偏倚，進一步采用Egger’s檢驗線性回歸法評價漏斗圖的對稱情況，提示未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚（t=1.09，P=0.282）。

2.3.2 ACEs與2型糖尿病發(fā)病風險" 共納入6個研究[11-13，15-17]，各納入研究的異質(zhì)性較大（I2=72.8%，P=0.000），故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：遭受ACEs者發(fā)生2型糖尿病的風險為未遭受者的1.29倍（RR=1.29，95%CI：1.16～1.44，Plt;0.05），見圖3。敏感性分析結果顯示，剔除任何一項研究結果后，合并結果無明顯改變，提示Meta分析結果穩(wěn)定性較好。發(fā)表偏倚結果顯示，觀察漏斗圖對稱性不太理想，說明可能存在發(fā)表偏倚，進一步采用Egger’s檢驗線性回歸法評價漏斗圖的對稱情況，提示未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚（t=-0.5，P=0.62）。

2.3.3亞組分析" 根據(jù)遭受ACEs的類型和種類數(shù)進行亞組分析，結果顯示遭受兒童虐待者發(fā)生2型糖尿病的風險為未遭受者的1.37倍（RR=1.37，95%CI：1.15～1.63，Plt;0.05）;遭受身體虐待者發(fā)生2型糖尿病的風險為未遭受者的1.25倍（RR=1.25，95%CI：1.13～1.39，Plt;0.05）;遭受家庭功能障礙者發(fā)生2型糖尿病的風險為未遭受者的1.22倍（RR=1.22，95%CI：1.08～1.38，Plt;0.05）;遭受4種及以上ACEs者更容易患2型糖尿病（RR=1.89，95%CI：1.53～2.34，Plt;0.05），見表2。

2.3.4 ACEs與糖尿病前期發(fā)病風險" 共納入2個研究[18，19]，各納入研究的異質(zhì)性較大（I2=75.1%，P=0.000），故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：遭受ACEs者糖尿病前期發(fā)病風險與未遭受者比較，差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.06，95%CI：0.94～1.21，Pgt;0.05），見圖4。敏感性分析結果顯示，剔除任何一項研究結果后，合并結果無明顯改變，提示Meta分析結果穩(wěn)定性較好。發(fā)表偏倚結果顯示，觀察漏斗圖對稱性不太理想，說明可能存在發(fā)表偏倚，進一步采用Egger’s檢驗線性回歸法評價漏斗圖的對稱情況，提示未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚（t=-0.85，P=0.41）。

3討論

本研究證實ACEs與1型糖尿病呈正相關，遭受ACEs者患1型糖尿病的風險是沒有遭受者的1.03倍。β細胞應激假說提出了一種ACEs與1型糖尿病發(fā)病風險相關性的可能機制，遭受ACEs的兒童心理壓力增加，引起壓力應激反應的關鍵介質(zhì)皮質(zhì)醇水平升高，導致胰島素需求增加，進一步造成β細胞應激，促使遺傳易感個體進展為顯性1型糖尿病[20]。本研究對于ACEs與1型糖尿病的相關性進行分析，所納入的文獻關于ACEs的類型主要為家庭功能障礙，對于其他類型的ACEs是否會增加糖尿病的發(fā)病風險，未來還需要更多大樣本、高質(zhì)量的研究來驗證。

本研究顯示，ACEs可增加患2型糖尿病的風險，這與Huang H等[6]的研究結果一致。ACEs增加2型糖尿病患病風險的可能機制有以下兩種：一種是直接生物效應，ACEs作為慢性應激源，可通過激活下丘腦-垂體-腎上腺素軸，導致糖代謝異常[21]。另一種是通過心理健康和風險行為產(chǎn)生間接效應。研究發(fā)現(xiàn)[22]，兒童遭受ACEs后可患創(chuàng)傷后應激障礙，進而發(fā)展為抑郁癥，導致不良生活行為的形成和體重的增加，從而影響2型糖尿病患病風險。本研究顯示遭受兒童虐待和家庭功能障礙可增加2型糖尿病的患病風險。研究表明[23]，兒童虐待可能通過刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)引起急性炎癥反應，導致C反應蛋白水平增高，進而增加患2型糖尿病的風險。遭受家庭功能障礙的兒童可能更容易采取危害自身健康的行為，如吸煙、酗酒、暴飲暴食、缺乏運動等[24]，這些不良健康行為可能會增加患2型糖尿病的風險[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)多種ACEs與2型糖尿病患病風險之間存在劑量-反應效應，即遭受4種及以上的ACEs者患2型糖尿病的風險更高。這種劑量-反應效應在ACEs與高血壓、關節(jié)炎和癌癥患病風險相關性的研究中也同樣存在[25-27]。因此，在糖尿病一級預防中，應該對遭受多種ACEs的人群給予更多的關注。

本研究未發(fā)現(xiàn)ACEs與糖尿病前期患病風險的相關性，這與Li L等[28]的研究結果相反。Li L等[28]研究顯示，兒童虐待可導致個體糖耐量受損、胰島素敏感性降低、β細胞功能受損，增加了患糖尿病前期的風險。這可能與本研究納入的ACEs與糖尿病前期相關性研究過少有關。因此，對于ACEs是否增加糖尿病前期患病風險未來還需要更多的研究進行驗證。糖尿病前期是介于正常糖代謝狀態(tài)和糖尿病的中間狀態(tài)，最終70%可進展為糖尿病[29]。因此，采取相應的有效的預防措施極為重要。研究表明[30]，強非洲裔美國人家庭計劃（The Strong African American Families program，SAAF）作為一種旨在加強保護性育兒過程的預防計劃，可以有效降低遭受ACEs者患糖尿病前期的風險。

本研究所納入的文獻中5篇為中等質(zhì)量，8篇為高質(zhì)量，文獻總體質(zhì)量較高，增強了本研究的論證強度。本研究亦存在一定的局限性：①所納入的13篇文獻來自于7個國家，可能存在地域局限性;②納入文獻所使用的ACEs和糖尿病的評定方法大多不相同，可能存在一定的測量誤差;③本研究僅納入中英文文獻，不排除存在發(fā)表偏倚的可能性。

綜上所述，遭受ACEs可增加1型糖尿病和2型糖尿病的風險，是否增加糖尿病前期患病風險還需要一些大樣本、多中心、高質(zhì)量的隊列研究進一步驗證。

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收稿日期：2022-06-17;修回日期：2022-07-14

編輯/肖婷婷

作者簡介：張譯尹（1997.12-），女，甘肅白銀人，碩士研究生，主要從事內(nèi)科護理學研究