艾灸治療癌因性疲乏的系統評價/Meta分析再評價

摘要：目的" 對艾灸治療癌因性疲乏的系統評價/Meta分析的方法學質量和證據質量進行再評價。方法" 計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數據庫（VIP）、中國學術期刊數據庫（萬方）建庫至2022年4月30日艾灸治療癌因性疲乏的系統評價/Meta分析。由2位研究人員獨立進行文獻篩選和資料提取，分別運用AMSTAR量表和GRADE系統對納入系統評價進行方法學質量評價和質量等級評價。結果" 共納入6篇系統評價/Meta分析，AMSTAR量表評分在5～9分之間;共納入29個結局指標，證據質量評價結果顯示1個結局指標為中等質量，其余結局指標為低級或極低級證據質量;降級的主要原因是局限性、不一致性和發表偏倚。結論" 當前證據顯示艾灸治療癌因性疲乏具有一定的療效，為臨床治療癌因性疲乏提供了一定參考意義，但相關系統評價證據的方法學質量和結局指標的可靠程度均較低，還需要獲得更高質量的證據指導臨床實踐，使艾灸療法得以更好推廣。

關鍵詞：艾灸;癌因性疲乏;系統評價再評價;方法學質量;GRADE

中圖分類號：R246.5" " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.08.014

文章編號：1006-1959（2023）08-0068-06

Systematic Review/Meta-analysis Revaluation of Moxibustion for Cancer-related Fatigue

WANG Li-gang1，YANG Liu1，WANG Long2，LIANG Xiao-qin2，XUE Hui1，CHEN Liu-yin1，

QIU Xia-hua1，HUANG Bi-chun1，SHENG Xia1

（1.School of Nursing，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，Fujian，China;

2.Department of Gastrointestinal Surgery，Fujian Provincial Hospital，Fuzhou 350001，Fujian，China）

Abstract：Objective" To re-evaluate the methodological quality and evidence quality of systematic review/meta-analysis of moxibustion for cancer-related fatigue.Methods" A systematic review/Meta-analysis of moxibustion in the treatment of cancer-related fatigue from PubMed， Cochrane Library， Web of Science， China National Knowledge Infrastructure （CNKI）， Chinese Science and Technology Journal Database （VIP）， and Chinese Academic Journal Database （Wanfang） to April 30， 2022 was conducted. Two researchers independently screened the literature and extracted the data. AMSTAR scale and GRADE system were used to evaluate the methodological quality and quality grade of the included systematic reviews.Results" A total of 6 systematic reviews/Meta-analyses were included， and the AMSTAR scale score was between 5 and 9 scores. A total of 29 outcome indicators were included. The results of evidence quality evaluation showed that one outcome indicator was of medium quality， and the remaining outcome indicators were of low or very low evidence quality. The main reasons for the downgrade were limitations， inconsistency and publication bias.Conclusion" Current evidence shows that moxibustion has a certain effect on cancer-related fatigue， which provides a certain reference for clinical treatment of cancer-related fatigue. However， the methodological quality of relevant systematic evaluation evidence and the reliability of outcome indicators are low. It is necessary to obtain higher quality evidence to guide clinical practice， so that moxibustion therapy can be better promoted.

Key words：Moxibustion;Cancer-related fatigue;System evaluation re-evaluation;Methodological quality;GRADE

2020年全球癌癥統計報告指出，癌癥發病率持續增加[1]，隨著醫療水平提高，癌癥患者生存率逐年上升[2]。但在延長患者生命的同時，也常伴隨著一系列的生理和心理問題。癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是最突出的問題[3]，流行病學調查顯示治療期間CRF發生率高達25%～99%[4]，嚴重影響患者生命質量及家庭和社會功能。目前CRF沒有明確的藥物治療方案，中國癌癥相關性疲乏臨床實踐診療指南（2021年版）推薦包括中醫治療方案在內的替代補償療法來治療CRF[5]。艾灸是中醫學重要組成部分，目前已有多篇系統評價（systematic review，SR）報道了艾灸治療CRF的有效性與安全性，但是報告質量尚不清楚，影響了SR證據的可靠度。系統評價被認為是高質量證據的重要來源之一，只有嚴格評價其研究結果，當其被推薦為最佳證據指導臨床實踐時才不會誤導臨床決策者[6]。因此本研究通過開展艾灸治療CRF的系統評價再評價，運用多系統評價評估問卷量表（A Measurent Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR）量表和GRADEpro GDT質量評價軟件對己發表的艾灸治療CRF的系統評價進行方法學和證據質量等級評價，旨在為整合優化艾灸治療CRF的治療方案，為證據使用者及臨床指南制定者提供更可靠的循證醫學參考，促進艾灸治療CRF的臨床推廣。

1資料與方法

1.1一般資料" 根據PICOS格式確定檢索詞，檢索時采用主題詞與自由詞結合，中文檢索詞包括：艾灸、灸、癌、疲勞、虛勞、癌因性疲乏、系統評價、Meta分析等;英文檢索詞包括：moxibustion、neoplasms、cancer、fatigue、cancer related fatigue、systematic review、Meta-analysis等，在中國知網（CNKI）、萬方科技期刊全文數據庫（WanFang）、維普（VIP）、PubMed、Cochrane Libarary、Web of Science核心合集6個數據庫檢索，還包括會議記錄、畢業論文;電子數據庫檢索時間均為各電子數據庫建庫到2022年4月30日。分別以CNKI和PubMed為例，CNKI檢索策略如下：SU=（艾灸+溫和灸+隔姜灸+隔鹽灸+灸+溫針療法+太乙神針+雷火神針+百發神針+華佗藥物神針） AND SU=（癌+腫瘤+腫+瘤） AND SU=（疲勞+虛勞+疲乏+乏力+癌因性疲乏+癌相關性乏力+癌相關性疲勞） AND SU=（系統評價+系統綜述+Meta分析+薈萃分析+循證研究+詢證分析+元分析）;PubMed檢索策略見圖1。

1.2方法

1.2.1納入標準" ①研究類型：艾灸治療CRF的系統評價/Meta分析（Meta-analysis）;②研究對象：國際疾病分類標準第十版（ICD-10）確診的癌因性疲乏患者，無性別、年齡的限制;③干預措施：試驗組實施艾灸療法，不限艾灸類型（如隔姜灸、隔鹽灸等）;對照組常規治療護理，安慰治療（假穴、假灸等），如有聯合其他療法，試驗組與對照組必須一致;④主要結局指標包括：CRF、生活質量;次要結局指標包括免疫學指標、安全性指標等。

1.2.2排除標準" ①重復發表的文獻;②對艾灸治療CRF系統評價方法學或質量評價的文獻;③聯系作者后仍無法獲取全文;④尚處于“protocol”及“title”階段的系統評價。

1.2.3資料提取" 文獻篩選和資料提取由2名研究人員獨立分別進行，意見不一致時雙方討論或請第3位研究者協商最終達成共識。

1.3方法學質量評價" 采用AMSTAR量表[7]對納入文獻進行方法學質量評價，對于每一條目，回答為“是”記為1分，其余評價結果均記為0分。條目1：是否提供了前期設計方案？條目2：研究的選擇和資料提取是否具有可重復性？條目3：檢索策略是否全面？ 條目4：納入標準是否包括文獻的發表狀態，如灰色文獻？條目5：是否提供了納入與排除研究的列表？條目6：是否描述了納人研究的基本特征？條目7：是否評價和報告了納入研究的方法學質量？條目8：所得結論是否合理考慮到納人研究的方法學質量？條目9：結果合并的方法是否恰當？條目10：是否評估了發表偏倚的可能性？條目11：是否說明了相關的利益沖突來源？AMSTAR量表總分11分，將文獻質量分為低質量（0～4分）、中等質量（5～8分）和高質量（9～11分）3個等級，總分越高納入文獻方法學質量越好。

1.4證據質量評價" 采用GRADE軟件[8]對納入文獻進行證據質量等級評價，從局限性、不一致、不直接、不精確和發表偏倚5個方面對結局指標進行降級處理，結局指標的質量分為高級、中級、低級和極低級4個等級。

2結果

2.1文獻篩選結果及流程" 根據初步檢索，經過去除重復文獻，閱讀標題、摘要及全文，最后得到6篇合格的SR[10-15]。具體檢索結果見圖2。

2.2納入研究的基本特征" 納入的6篇SR[10-15]發表時間從2014-2021年，包含103篇原始研究，共計7083例患者，研究對象都是中國人。納入文獻均采用Cochrane協作網“偏倚風險評估”工具來評價方法學質量。納入研究的基本信息及主要結論見表1。

2.3方法學質量評價結果" AMSTAR量表結果顯示納入研究的方法學結果評分為5～9分，總體質量較高。其中5篇文獻[10-14]被評為中等質量，1篇文獻[15]被評為高質量。5篇文獻[10-14]未提供前期設計方案，1篇文獻[13]在研究的選擇和資料的提取不具有可重復性，1篇文獻[10]的納入標準沒有包含文獻的發表狀態（如灰色文獻），2篇文獻[11，13]在討論部分不清楚是否考慮納入研究的方法學質量，并在形成結論時明確說明，4篇文獻[11，13-15]未評估發表偏倚的可能性，4篇文獻[10-13]未說明相關的利益沖突。以上幾點是造成納入文獻方法學質量下降的主要原因，見表2。

2.4 GRADE證據質量評價結果" GRADE軟件評價結果顯示，29個結局指標中17個結局指標被評為極低質量（58.62%）、11個結局指標被評為低級質量（37.93%）、1個結局指標被評為中等質量（3.44%），無結局指標顯示高質量;局限性和發表偏倚風險是證據質量降級最主要的因素，見表3。

2.5觀察指標與療效評價

2.5.1癌因性疲乏" 6篇文獻均采用CRF相關評分量表評價艾灸治療CRF的療效，艾灸聯合常規治療和護理對改善CRF患者的疲乏優于對照組，艾灸組的CRF評分低于對照組。

2.5.2生活質量" 6篇文獻分析了艾灸對CRF患者生活質量的影響，其中2篇文獻[10，13]對比了艾灸與常規治療和護理，4篇文獻[11，12，14，15]對比了艾灸與常規治療、護理和安慰劑，艾灸有效提高CRF患者的生活質量。

2.5.3免疫學指標" 3篇文獻[12，13，15]報道了艾灸對CRF患者免疫學指標方面的影響，艾灸療法能有效提高CRF患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫細胞水平。

2.5.4安全性指標" 2篇文獻報道艾灸治療CRF具有良好的臨床安全性，未報告任何與艾灸治療相關的嚴重不良反應。

3討論

本次研究顯示納入的文獻大多是近3年發表，表明艾灸治療CRF得到了越來越多學者的關注，艾灸作為補充替代醫學療法的作用得到日益重視。對艾灸治療癌因性疲乏的循證證據進行評價整合發現，納入的文獻對艾灸治療癌因性疲乏的療效均表示肯定、且安全性好，對循證決策及臨床研究者提供一定參考價值。

方法學質量評價結果顯示5篇文獻未提供前期研究方案，這可能會造成研究過程較結果有較大調整;1篇研究的選擇和資料的提取不具有可重復性;2篇文獻檢索時沒有全面的檢索文獻（包括數據庫、檢索年限及主題詞與自由詞的檢索策略）;2篇文獻在結論討論形成建議部分不清楚是否考慮納入原始研究的方法學質量;4篇文獻未選擇漏斗圖或Egger回歸來評估是否存在發表偏倚;4篇未說明對潛在支持資源者給予致謝，有可能存在潛在的利益沖突影響研究結果。以上幾個方面是本次系統評價再評價研究方法學質量評價結果不理想的主要原因。建議今后的研究人員要嚴格遵守AMSTAR量表內容要求來書寫艾灸治療CRF的系統評價，進而提高系統評價的方法學質量。

結局指標證據質量評價結果顯示證據質量不甚理想，僅少數結局指標能達到中等質量。從根源上進行討論分析得出設計良好且精準實施的艾灸治療CRF的隨機對照試驗是減少甚至避免再評價偏倚產生的主要方法。通過對原始隨機對照試驗研究進行分析得出隨機、盲法和分配隱藏不合理是產生高偏倚的主要原因。大多數艾灸治療CRF隨機對照試驗雖然提到隨機兩個字，但并未具體描述如何隨機分組;并且沒有做到分配隱藏。針對目前存在的問題，對今后繼續開展艾灸治療CRF的研究者來說，研究開展前期要采取科學的研究方法對方案進行科學設計做到真隨機與分配隱藏。

大部分研究未提及盲法，少部分研究也僅只采用了單盲，雖然臨床上對于開展傳統的艾灸治療CRF的研究實施盲法比較困難，但近年來隨著艾灸儀器的研制，可以實現假穴或（和）假灸的雙盲法，能有效避免干預性偏倚風險的產生[16]。

癌因性疲乏在中醫中屬“虛勞”范疇[17]，以五臟虛損為主要表現，在“虛則補之”的理論指導下，具有溫補效應的艾灸療法通過調節臟腑和補益氣血能達到改善癌因性疲乏的效果。臨床隨機對照試驗研究顯示[18]艾灸能降低腫瘤患者炎性細胞因子水平，通過提高機體的免疫功能，進而改善癌因性疲乏。

本研究也存在以下幾個局限性：①方法學和證據質量評價是一個主觀的評價過程，研究者主觀判斷因素不同，可能會造成研究結果與其他研究存在差異;②對于艾灸施灸類型、施灸部位、施灸療程等方面存在差異產生臨床異質性會影響研究結果的準確性和外推性;③本研究發現在艾灸對CRF的療效結局指標中，主觀評價指標較多，而客觀評價指標少，還不能全面地反映艾灸對CRF的療效。

綜上所述，艾灸可能是治療癌因性疲乏的一種有效手段，但是目前循證醫學的證據質量不高，在以后的研究中需要更好地設計和實施艾灸治療CRF的隨機對照試驗方案，增加臨床試驗的真實性和可靠性;同時參照《Cochrane干預措施系統評價手冊》規范匯報艾灸治療CRF的系統評價的結果報告。未來需要高質量的隨機對照試驗和系統評價去驗證艾灸治療CRF的安全性和有效性，將艾灸與循證醫學有效地結合，以獲得更加高質量證據為艾灸治療CRF的臨床應用提供依據，更加有利于艾灸技術在臨床的推廣。

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收稿日期：2022-06-03;修回日期：2022-06-16

編輯/肖婷婷

基金項目：國家級大學生創新創業訓練計劃項目（編號：202010393006）

作者簡介：王歷剛（1996.11-），男，貴州福泉人，碩士研究生，主要從事慢性病康復護理研究

通訊作者：楊柳（1974.12-），女，福建福州人，碩士，教授，主要從事慢性病康復護理研究