2018-2021年河南省某綜合性三甲醫院住院費用結構變動度分析

摘要：目的" 分析住院患者次均費用的結構變動情況，為優化住院次均費用結構，控制醫療費用過快增長，進一步深化公立醫院改革，建立合理的醫療費用控制機制提供實證依據。方法" 收集該院2018-2021年住院患者費用數據，采用結構變動值、結構變動度和結構貢獻率等指標進行評價。結果" 該院患者住院次均費用呈現逐年增長趨勢，年均增長率為5.10%，西藥類、診斷類、綜合醫療服務類、耗材類、治療類在住院費用構成中所占比重較高;治療類、耗材類、西藥類3個項目的結構變動值較高;其中，治療類和耗材類對住院次均費用結構變動貢獻度較大，兩項累積貢獻率達52.37%。結論" 城市公立醫院改革的相關控費舉措取得一定的成效，但未達到理想效果，西藥類和耗材類占比仍舊偏高，而體現醫療服務技術勞務價值的綜合醫療服務類項目和治療類項目占比較低，費用結構有待調整和優化，提示該院應深入推進藥品和衛生材料零加成及帶量采購政策，合理降低藥品和材料費用，進一步達到改革預期。

關鍵詞：公立醫院;住院費用;結構變動度

中圖分類號：R197.323" " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.08.011

文章編號：1006-1959（2023）08-0055-04

Analysis on the Degree of Structure Variation of Hospitalization Expenses in a Comprehensive Tertiary Hospital in Henan Province from 2018 to 2021

CHU Zi-jun

（Information and Telemedicine Department，the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract：Objective" To analyze the degree of structure variation of the average hospitalization expenses， and to provide empirical evidence for optimizing the structure of the average hospitalization expenses， controlling the excessive growth of medical costs， further deepening the reform of public hospitals， and establishing a reasonable medical cost control mechanism.Methods" The data of hospitalization expenses in the hospital from 2018 to 2021 were collected and evaluated by value of structure variation， degree of structure variation， and contribution rate of structure variation.Results" The average hospitalization expenses in the hospital showed an increasing trend year by year， with an average annual growth rate of 5.10. Western medicine， diagnosis， comprehensive medical services， consumables and treatment accounted for a high proportion in the composition of inpatient costs. The value of structure variation of the three items of treatment， consumables and Western medicine were high. Among them， the treatment category and consumables category with higher contribution rate of structure variation of average hospitalization cost structure， and the contribution rate of structure variation of the two items was 52.37%.Conclusion" The relevant cost control measures of urban public hospital reform have achieved certain results， but have not achieved the desired results. The proportion of western medicine and consumables is still high， while the proportion of comprehensive medical service projects and treatment projects reflecting the value of medical service technology and labor services is relatively low， and the cost structure needs to be adjusted and optimized. It is suggested that the hospital should further promote the policy of zero addition and volume procurement of drugs and health materials， reasonably reduce the cost of drugs and materials， and further achieve the reform expectations.

Key words：Public hospitals;Hospitalization expenses;Degree of structure variation

隨著醫療衛生事業的快速發展，醫療費用呈現普遍偏高的狀態，如何控制醫療費用的不合理增長是一個改革難點。新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，醫院次均費用上漲幅度得到一定控制，但是醫療費用不合理增長問題仍然存在[1]。2015年《關于城市公立醫院醫藥價格綜合改革的指導意見》中提出，要改變公立醫院收入結構，降低藥品和衛生材料收入的比重，提高業務收入中技術勞務性收入的比重，確保醫院良性運行和發展。醫療收入是反映醫院醫療質量和管理水平的重要指標之一，也是醫院運營結果的綜合體現[2]。住院費用是醫療收入重要的表現形式，結構變動度是一種綜合分析費用內部構成特征及其變動趨勢的動態數據處理方法，能夠綜合反映醫療費用結構變化的總體特征[3]，最初是經濟學用來分析產業結構變動程度的表征變量[4]，近年來逐漸引入到醫療領域，已被廣泛運用于醫療收入變動分析領域中[5-7]。故本研究采用結構變動度醫療費用進行分析，從而了解醫療費用的變動情況，探討影響住院費用的主要因素，為優化費用結構以及合理控制費用增長提供數據支撐和參考依據。

1資料與方法

1.1資料來源" 研究數據來源于鄭州大學第五附屬醫院HIS系統住院患者病案首頁信息，費用信息按照2012年國家發布新病案首頁項目分類進行匯總，包括10個費用類型：綜合醫療服務類、診斷類、治療類、康復類、中醫類、西藥類、中藥類、血液類制品類、耗材類、其他費用。

1.2方法" 采用結構變動度分析法分析住院費用結構的變動情況，主要通過結構變動值（VSV）、結構變動度（DSV）、結構變動貢獻率（CSV）3個指標進行分析。

1.2.1 VSV" 各組成部分構成比期末值與期初值之差，反映變動的程度和方向，本研究中為住院次均費用各項目構成比的期末值與期初值的差值。當VSVgt;0時，該項目為正向變動，表明該項目占比增加，反之負向變動，占比降低[8]。

1.2.2 DSV" 各組成部分構成比期末值與期初值之差的絕對值總和，DSV的值在0～100%波動，值越大，表示期內結構波動程度越大，反之越小[9]。

1.2.3 CSV" 各組成部分VSV的絕對值在DSV中所占的比重，反映各組成部分對總體結構變動影響程度的大小，其值越大，表示該項目對總體的影響程度越大，反之越小[10]。

2結果

2.1住院費用基本構成情況" 該院2018-2021年住院次均費用分別為21 301.42元、22 667.88元、24 880.06元、24 569.76元;年增長率分別為6.41%、9.76%、-1.25%，年均增長率為5.10%。2018-2021年住院費用各項目構成中西藥類費用占比最高，并且一直保持上升趨勢;診斷類費用占比排名第2，構成變動幅度不大;綜合醫療服務類占比排名第3，呈現小幅下降趨勢;耗材類占比排名第4，一直保持上漲幅度，體現醫療技術服務類的綜合醫療服務類項目、治療類、中醫類和康復類項目的費用占比不增反降，見表1。

2.2住院次均費用VSV及DSV情況" 2018-2021年該院住院次均費用的總DSV為9.49%，在2018-2019年、2019-2020年、2020-2021年3個時間區間內，2019-2020年次均住院費用的DSV最大，為6.47%;綜合來看，治療類、耗材類、西藥類VSV的絕對值較大，治療類呈負向變動，西藥類和耗材類呈正向變動，見表2。

2.3各項醫療費用對住院次均費用CSV情況" 2018-2019年對該院住院次均費用CSV最大的項目是治療類，其次為診斷類，這兩項CSV達到57.11%;2019-2020年，耗材類、診斷類和中醫類3個項目CSV較大，累積CSV達62.60%;2020-2021年治療類這一項目CSV高達33.07%，貢獻度再次上升為第2位，其他費用、綜合醫療服務類、中藥類、西藥類CSV也較高，見表3。

3討論

3.1藥品改革需進一步深化改革" 根據2015年國務院辦公廳發布的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》中的要求城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右[11，12]。本研究雖然已達到政府對藥占比的要求，但是從該院近4年藥品類項目構成來看，特別是西藥類項目，一直處于逐年增長趨勢，在藥品比例控制尚未達到預期效果。另外，西藥類的VSV和CSV均較高，從CSV來看，西藥類費用是影響住院費用的重要因素，這表明通過降低西藥類費用占比能有效控制住院費用的增長;中藥類項目的VSV在2021年轉變為正向變動，2020年和2021年這2年的CSV大幅提高，表明該院中醫藥的作用增強，估計與我國當前大力提出發展中醫藥有很大關系。該院可以通過完善藥品集采管理模式，藥品指標與績效掛鉤，加強對藥品和用藥水平的監管，充分發揮藥師的作用，保證用藥向更加安全、有效、經濟、適宜的用藥合理化邁進。

3.2控制耗材類項目應作為費用管控的重點" 該院近4年耗材類占比較高，并一直保持增加趨勢，其CSV也處于較高水平，僅次于治療類項目，這表明耗材類項目可能是造成住院費用不合理增長的重要因素，提示這一時間段“材料養醫”的醫院管理機制未得到根本破除，這一現象的原因可能是醫療技術不斷發展，臨床需要新型的衛生材料，醫院級別越高、規模越大，衛生材料消耗的量越大，尤其是一些高科技和專業的植入材料，從而導致了耗材的高昂費用[13-15]。該院應加強耗材類采購成本控制，加強對耗材類使用過程中的控制，優化耗材類使用情況分析與考核管理，進一步對耗材進行精細化管制，特別加強醫用高值耗材的價格監管，實施高值醫用耗材陽光采購，在保障提高醫療技術水平和改進診療手段的同時，控制耗材類費用的不合理增長的目的，相信隨著衛生材料管制政策的不斷推進，公立醫院“材料養醫”將得到很大程度的緩解[16]。

3.3建議進一步優化醫療服務項目收費結構" 保護好、發揮好、調動好廣大醫務人員的積極性，既是深化醫改的重要任務，也是取消“以藥補醫”機制必須考慮的關鍵[17]。該院住院費用中體現醫務人員勞動力價值的綜合醫療服務類項目、治療類、診斷類、康復類、中醫類的構成占比累積近50%。根據國際經驗，醫院收入的一半以上來自醫療服務項目，該院醫療服務的占比雖然比較高，但是除了診斷類項目比較平穩外，其他幾項均呈逐年下降趨勢，并且綜合醫療服務類項目和治療類項目兩者對DSV的貢獻率較高，這表明取消藥品加成后，醫務人員勞動價值沒有得到相應的提高，可能不能充分體現醫務人員的勞動價值，有可能降低醫務人員的工作積極性，進而影響醫療服務質量。因此，該院應該構建切實可行的績效指標體系，確定相應的績效工資水平，加大績效的考核力度，進一步優化醫療服務項目的收費結構，以便充分體現醫護人員的勞動價值，充分調動醫務人員的積極性，提高醫療服務質量[18-20]。

總體來看，該院近4年住院醫療費用總額呈持續上漲趨勢，住院次均費用除2021年有所下降外，2018-2020年這3年呈持續上漲趨勢，次均住院費用年均增長率5.10%，增長率超過了政府要求的不高于5%的規定，住院費用仍保持較高水平，西藥類和耗材類項目在住院費用的構成中比重持續上漲，而綜合醫療服務類和治療類項目的構成比反而持續下降，康復類和診斷類項目構成比近4年變動不大，且康復類和中醫類占比很低，這些體現醫務工作者勞動價值的費用沒有得到相應的提高，表明該院醫療費用結構仍需進一步優化，暫未達到醫改要求。根據河南省發改委下發《關于做好城市公立醫院醫療服務價格改革工作有關問題的通知》中提出的重點要做好全部取消藥品加成和優化醫療服務價格結構，重點提高體現醫務人員技術勞務價值的項目價格的要求，該院在落實醫療服務價格改革工作中，各項費用的變動趨勢仍不理想，還未達到改革的預期。為進一步提高控費效果，優化費用結構，該院要積極加強內部管理和成本控制，規范醫生的診療行為，建立完善科學的考核機制，以“三醫聯動”為切入點，努力探索醫保支付改革，充分發揮醫療保險的補償與控費作用，深入推進藥品和耗材零加成和帶量采購政策，合理降低藥品和耗材費用的同時，合理提高醫療服務價格。建議衛生行政管理部門進一步深入推進醫療服務價格調整，參考相關的標化價值方法學體系，明確醫療技術服務的價值構成，測算醫療服務的真實成本，建立公立醫院的合理補償機制，充分調動醫務人員積極性，合理提高醫療服務技術類價格，從而達到合理控費、調整費用結構的目的，促進公立醫院良性運行。

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收稿日期：2022-06-22;修回日期：2022-07-18

編輯/杜帆

作者簡介：楚子君（1983.10-），女，河南駐馬店人，碩士，統計師，主要從事醫學數據統計分析方向的研究