早期目標導向鎮靜護理在RICU機械通氣患者中的應用

摘要：目的" 觀察早期目標導向鎮靜護理在RICU機械通氣患者中的應用效果。方法" 選取2021年5月-2022年6月在我院RICU接受機械通氣治療的60例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組采用常規護理干預，觀察組在對照組基礎上實施早期目標導向鎮靜護理干預，比較兩組Glasgow昏迷評分、RASS鎮靜評分、認知功能評分、機械通氣時間、RICU入住時間、譫妄發生率、1次性拔管成功率。結果" 兩組拔管后Glasgow昏迷評分均高于插管時，且觀察組高于對照組（Plt;0.05）；兩組拔管后鎮靜評分高于插管時，且觀察組高于對照組（Plt;0.05）；拔管時觀察組認知功能各維度（時間定向力、即刻記憶、物體識別、地點定向）評分均高于對照組（Plt;0.05）；觀察組機械通氣時間、RICU入住時間短于對照組（Plt;0.05）；觀察組譫妄發生率為6.67%，低于對照組的20.00%（Plt;0.05）；觀察組1次性拔管成功率為93.33%，高于對照組的80.00%（Plt;0.05）。結論" 早期目標導向鎮靜護理在RICU機械通氣患者中的應用效果確切，可提高拔管時Glasgow昏迷、RASS鎮靜評分，縮短機械通氣和RICU入住時間，提高1次性拔管成功率，提升患者拔管后認知功能，預防譫妄的發生。

關鍵詞：目標導向鎮靜護理；RICU；機械通氣

中圖分類號：R473.6" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.16.032

文章編號：1006-1959（2023）16-0158-04

Application of Early Goal-directed Sedation Nursing in RICU Patients with Mechanical Ventilation

SONG Shi-di

（RICU of Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300000，China）

Abstract：Objective" To observe the application effect of early goal-oriented sedation nursing in RICU patients with mechanical ventilation.Methods" Sixty patients who received mechanical ventilation in RICU of our hospital from May 2021 to June 2022 were selected as the research objects. They were divided into control group and observation group by random number table method， with 30 patients in each group. The control group was treated with routine nursing intervention， and the observation group was treated with early goal-directed sedation nursing intervention on the basis of the control group. The Glasgow coma score， RASS sedation score， cognitive function score， mechanical ventilation time， RICU occupancy time， delirium incidence， and success rate of one-time extubation were compared between the two groups.Results" The Glasgow coma score of the two groups after extubation was higher than that at intubation， and that in the observation group was higher than that in the control group （Plt;0.05）. The sedation score of the two groups after extubation was higher than that at intubation， and that in the observation group was higher than that in the control group （Plt;0.05）. At the time of extubation， the scores of each dimension of cognitive function （time orientation， immediate memory， object recognition， location orientation） in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. The mechanical ventilation time and RICU stay time in the observation group were shorter than those in the control group （Plt;0.05）. The incidence of delirium in the observation group was 6.67%， which was lower than 20.00% in the control group （Plt;0.05）. The success rate of one-time extubation in the observation group was 93.33%， which was higher than 80.00% in the control group （Plt;0.05）.Conclusion" Early goal-directed sedation nursing is effective in patients with mechanical ventilation in RICU， which can improve Glasgow coma and RASS sedation score during extubation， shorten the time of mechanical ventilation and RICU stay， improve the success rate of one-time extubation， improve the cognitive function of patients after extubation， and prevent the occurrence of delirium.

Key words：Goal-oriented sedation nursing;RICU;Mechanical ventilation

呼吸重癥監護病房（RICU）是重癥、高危患者的主要救治場所，而機械通氣是RICU呼吸重癥患者治療的有效手段[1]。機械通氣治療可改善患者通氣狀況，但是不能完全替代自主呼吸[2]。臨床對于機械通氣患者，遵循符合撤機標準時給予及時的撤機處理[3]。但是多種因素會延長撤機時間，增加并發癥發生風險[4]。早期目標導向鎮靜護理是一種以患者為中心，目標合理鎮靜為導向的護理措施，該護理模式具備明確的目標，且護理操作規范，在臨床疾病治療中得到一定的應用[5]。如導向血糖管理、體液管理、鎮靜管理等。在以往的研究中指出，導向鎮靜護理可預防機體鎮靜過度或不足，減少人體對抗引起的焦慮，降低機體代謝、改善因長期鎮靜造成RICU獲得性肌無力等[6]。該護理模式體現了現代精準醫療理念，而護士作為 RICU 鎮靜的執行者和持續監護者，在早期目標導向鎮靜護理中發揮著至關重要的作用。但是由于該護理模式在我國起步晚，且臨床護士對鎮靜相關知識掌握不足，因而早期目標導向鎮靜護理在RICU 機械通氣患者中應用的效果有待進一步研究證實[7]。為此，本研究選擇2021年5月-2022年6月在我院RICU行機械通氣治療的60例患者的臨床資料，觀察早期目標導向鎮靜護理在RICU機械通氣患者中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料" 選取2021年5月-2022年6月在天津市胸科醫院RICU行機械通氣治療的60例患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組男19例，女11例；年齡50～92歲，平均年齡（73.56±2.10）歲。觀察組男17例，女13例；年齡53～95歲，平均年齡（74.01±1.95）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者家屬均知情同意且已簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準" 納入標準：①均符合RICU機械通氣治療指征[8]；②RICU機械通氣治療均大于24 h；③插管前無語言、精神障礙[9]。排除標準：①合并肝、腎、心腦血管系統等嚴重疾病者；②依從性較差，不能配合護理干預者；③隨訪資料不完善者。

1.3方法

1.3.1對照組" 采用常規護理干預：①常規宣教：待患者清醒后告知患者RICU機械通氣相關知識、注意事項等；②遵醫囑嚴格執行醫囑，做好RICU機械通氣治療護理，加強鎮靜藥物的管理，并檢查記錄患者生命體征；③做好口腔護理，落實營養支持管理；④對于煩躁、不安等負面情緒患者，做好安撫和開導。

1.3.2觀察組" 在對照組基礎上實施早期目標導向鎮靜護理干預：①成立早期目標導向鎮靜護理干預小組，由1名RICU醫生、2名護士、1名護士長組成，護士長擔任組長。早期由RICU醫生對小組成員進行早期目標導向鎮靜理論培訓和模擬情景操作。護士長協調RICU醫生，并分配和協調組內護理人員分配；②責任護士通過文字、圖片、視頻、音頻等方式，向患者和家屬講解早期目標導向鎮靜具體流程、干預的重要性，并為患者建立患者個人評估檔案；③責任護士依據醫囑，嚴格執行相關鎮痛、鎮靜處理，并密切觀察患者生命體征、鎮靜和鎮痛效果。同時每4 h對患者實施1次鎮靜檢測喚醒及瞳孔直徑判斷，并及時向醫生報告鎮靜檢測結果。以RASS評分為評估標準，確保RASS評分維持在-2～1分（淺鎮靜）。RICU醫生依據RASS評分調整鎮靜用藥劑量，責任護士及時執行醫囑；④每天早上查房，嚴格以淺鎮靜為目標（RASS=-2～1分），常規喚醒并根據患者病情綜合判斷決定是否實施每日中斷鎮靜。每天實施監測、評估患者病情變化和安全問題，如果存在變化及時與醫生和護士長溝通。此外，每天白班及夜班分別進行1次譫妄評估并將結果記錄于集束化統計表；⑤責任護士依據患者鎮靜情況，合理調整RICU環境、護理和治療時間，科學設置各儀器報警參數，減少儀器噪聲，保持RICU環境安靜，晝開夜關病室燈源，幫助患者分清晝夜，適時約束，臨床搶救注意遮擋，以提高患者治療、心理及睡眠質量；⑥加強基礎護理，保持患者生理舒適。同時加強與患者的溝通，充分運用眼神、肢體語言、眼鏡等輔助工具給予其現實定向力訓練。例如可介紹環境、告知時間、解釋病情等。與此同時，注意觀察患者的心理狀態，并及時給予疏導，以減輕不良情緒造成的應激反應；⑦每天早晚交班各評估一次患者當前的意識狀態及肌力等，基于評價結果制定個體化早期目標導向活動（0級：不活動；1級：床上被動活動；2級：呈仰臥姿勢進行床上運動；3級：由床上向輪椅進行轉移；4級：啟動行走訓練）；⑧符合拔管指征患者，護理人員應密切觀察拔管24 h后患者自主呼吸情況，如果存在不適，應及時報告醫生，再次進行氣管插管。

1.4觀察指標" 比較兩組Glasgow昏迷評分、RASS鎮靜評分、認知功能評分、機械通氣時間、RICU入住時間、譫妄發生率、1次性拔管成功率。

1.4.1 Glasgow昏迷評分[10]" 包括睜眼反應（1～4分）、言語反應（1～5分）、運動反應（1～6分）3個維度，總分15分，評分越高意識狀態越佳，14分以上屬于正常狀態，小于等于7分提示淺昏迷，3分及以下提示深昏迷或預后極差。

1.4.2 RASS鎮靜評分[11，12]" 采用RASS鎮靜評分量表，4分：有暴力行為；3分：試著拔出氣管插管等管路；2分：身體激烈移動，無法配合呼吸機；1分：焦慮、緊張，但身體僅有輕微移動；0分：清醒自然狀態；-1分：沒有完全清醒，但可保持清醒10 s；-2分：無法維持清醒超過10 s；-3分：對聲音有反應：-4分：身體刺激有反應；-5分：對聲音和身體刺激無反應；-5～3分：鎮靜狀態；-2～0分：理想鎮靜；1～4分：激惹狀態。

1.4.3認知功能評分[13]" 采用認知功能評定量表（Loewenstein）評定，包括時間定向力、 即刻記憶、物體識別、地點定向 4個維度，每個維度總分30分，評分越高提示認知功能越佳。

1.4.4譫妄[14]" 采用重癥監護譫妄篩查量表（ICDSC）評定，包括意識狀態改變、注意力不集中、定向障礙、幻覺、精神運動性興奮或遲鈍、不恰當的言語或情緒、睡眠或清醒周期紊亂、癥狀波動，總分8分，評分大于等于4分提示存在譫妄。

1.5統計學方法" 采用統計軟件包SPSS 19.0版本對本研究的數據進行統計學處理，符合正態分布的計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；Plt;0.05說明差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組拔管前后Glasgow昏迷和鎮靜評分比較" "兩組拔管后Glasgow昏迷評分、鎮靜評分均高于插管時，且觀察組高于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2兩組認知功能評分比較" "觀察組拔管時認知功能各維度（時間定向力、即刻記憶、物體識別、地點定向）評分均高于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3兩組機械通氣、RICU入住時間比較" 觀察組機械通氣時間、RICU入住時間均短于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.4兩組譫妄發生率、1次拔管成功率比較" 觀察組譫妄發生率低于對照組，1次性拔管成功率高于對照組（Plt;0.05），見表4。

3討論

RICU機械通氣的患者通常會因為氣管插管等管路引起強烈刺激反應[15]。為了提高患者的舒適度，減少意外拔管等不良事件的發生，確保機械通氣治療的順利進行，鎮靜、鎮痛是RICU機械通氣患者的先決條件[16]。但是關于RICU 機械通氣治療患者鎮靜深度無統一標準，鎮靜深度更是難以把握。同時鎮靜藥物長期使用，可能會引起呼吸抑制、低血壓等不良反應[17]。因此，在確保鎮靜效果的前提下，最大化降低不同鎮靜藥物使用量，使患者維持在一個淺鎮靜狀態，即可謂“可喚醒”的狀態，是當前RICU機械通氣治療的關鍵[18]。本研究采用的早期目標導向鎮靜護理，以鎮靜目標為導向，開展一系列的護理干預，具有顯著的精準性，可以一定程度促進鎮靜、改善鎮靜預后。

本研究結果顯示，兩組拔管后Glasgow昏迷評分均高于插管時，且觀察組高于對照組（Plt;0.05），提示采用早期目標導向鎮靜護理可提高RICU機械通氣患者拔管后Glasgow昏迷評分，進一步改善RICU機械通氣治療后意識狀態，實現相對良好的預后水準。分析認為，早期目標導向鎮靜護理干預嚴格執行醫囑的同時，動態監測鎮靜狀態，依據患者的鎮靜評分，實時調整鎮靜藥物劑量，不僅可實現良好鎮靜效果，而且可避免鎮靜不足或過度現象，從而改善患者預后[19]。同時研究結果顯示，兩組拔管后鎮靜評分均高于插管時，且觀察組高于對照組（Plt;0.05），表明早期目標導向鎮靜護理可改善拔管后RASS鎮靜評分，使患者接近于清醒自然狀態。該結果提示該護理干預模式可有效控制鎮靜的精確度，科學把握鎮靜藥物劑量，從而使患者在拔管后依舊保持清醒狀態。拔管時，觀察組認知功能各維度（時間定向力、即刻記憶、物體識別、地點定向）評分均高于對照組（Plt;0.05），表明開展早期目標導向鎮靜護理干預可維持患者拔管后良好認知功能。因為該護理模式在定向鎮靜的同時，重視對早期目標導向活動、定向認知等的訓練，從而可有效促進患者認知功能恢復，進一步提高認知功能各維度評分[20]。另外，觀察組機械通氣時間、RICU入住時間均短于對照組（Plt;0.05），表明應用該護理干預方法可縮短機械通氣和RICU入住時間，使患者早日康復。可見，早期目標導向鎮靜護理可有效確保機械通氣治療效果，進一步促進患者康復，實現良好的自主呼吸，盡早拔管。本研究顯示，觀察組譫妄發生率低于對照組（Plt;0.05），可見早期目標導向鎮靜護理可預防拔管后譫妄的發生，改善患者預后。此外，觀察組1次性拔管成功率高于對照組（Plt;0.05），提示早期目標導向鎮靜護理可有效控制危險因素，為符合拔管條件的患者做好各項準備工作，使患者保持積極的心態、自愿配合早期定向目標訓練等，從而有效提高撤機成功率。

綜上所述，早期目標導向鎮靜護理在RICU機械通氣患者中的應用效果確切，可改善預后Glasgow昏迷評分、RASS鎮靜評分，提高患者認知功能，縮短機械通氣和RICU入住時間，降低譫妄發生率，提高1次性拔管成功率。目標導向鎮靜的本質是“規范管理的淺鎮靜”，它既可作為RICU機械通氣治療患者首選的護理模式，也是未來鎮靜的大方向。

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收稿日期：2022-07-21；修回日期：2022-07-30

編輯/成森