右美托咪定對老年股骨頸骨折手術患者術后蘇醒質量及譫妄的影響

摘要：目的" 探討右美托咪定在老年股骨頸骨折手術患者中的應用效果。方法" 選擇2021年1月-2022年12月我院收治的80例老年股骨頸骨折手術患者，根據隨機數字表法將其分為對照組和研究組， 每組40例。兩組均予以全身麻醉下行股骨頸骨折手術，對照組于麻醉誘導前經靜脈泵入0.5 μg/kg生理鹽水，研究組于麻醉誘導前經靜脈泵入0.5 μg/kg右美托咪定。比較兩組術后呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間，比較兩組術前、術后第3天血清P物質（SP）、去甲腎上腺素（NE）水平及簡易精神狀態檢查表（MMSE）評分，統計患者術后譫妄及不良反應發生情況。結果" 研究組術后呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間均短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組術后第3天血清SP及NE水平均高于術前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組術后MMSE評分均低于術前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；研究組術后譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論" 右美托咪定可改善老年股骨頸骨折手術患者術后蘇醒質量及鎮痛效果，對于患者認知功能的影響較小，可降低術后譫妄發生風險，且不會增加不良反應。

關鍵詞：麻醉；股骨頸骨折；鎮痛；譫妄

中圖分類號：R614" " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.16.021

文章編號：11006-1959（2023）16-0112-05

Effect of Dexmedetomidine on Postoperative Recovery Quality and Delirium

in Elderly Patients Undergoing Femoral Neck Fracture Surgery

HE Li-shu

（Anesthesia Department of Tianjin Fourth Central Hospital，Tianjin 300143，China）

Abstract：Objective" To investigate the application effect of dexmedetomidine in elderly patients undergoing femoral neck fracture surgery.Methods" A total of 80 elderly patients with femoral neck fracture treated in our hospital from January 2021 to December 2022 were selected and divided into control group and study group according to the random number table method， with 40 patients in each group. Both groups were given femoral neck fracture surgery under general anesthesia. The control group was intravenously pumped with 0.5 μg/kg normal saline before anesthesia induction， and the study group was intravenously pumped with 0.5 μg/kg dexmedetomidine before anesthesia induction. The postoperative respiratory recovery time， eye opening time and extubation time were compared between the two groups. The levels of serum substance P （SP）， norepinephrine （NE） and mini-mental state examination （MMSE） scores were compared between the two groups before and 3 days after operation. The incidence of postoperative delirium and adverse reactions were statistically analyzed.Results" The postoperative respiratory recovery time， eye opening time and extubation time in the study group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The levels of serum SP and NE in the two groups at 3 days after operation were higher than those before operation， and those in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The MMSE score of the two groups after operation was lower than that before operation， and that in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of postoperative delirium in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （Pgt;0.05）.Conclusion" Dexmedetomidine can improve the postoperative recovery quality and analgesic effect of elderly patients undergoing femoral neck fracture surgery. Meanwhile， tt has little effect on the cognitive function of patients， can reduce the risk of postoperative delirium， and will not increase adverse reactions.

Key words：Anesthesia;Femoral neck fracture;Analgesia;Delirium

股骨頸骨折是骨科臨床常見疾病，以老年人為高發群體，該病的發生主要與骨質疏松以及骨質退化等因素有關[1]。近年來，我國人口老齡化逐步加劇，而老年股骨頸骨折在發病率上也呈現出逐年遞增的態勢。全髖關節置換術是現階段臨床治療老年股骨頸骨折患者的常用手段，能夠有效控制患者病情，但手術作為一種創傷性療法，不可避免會給患者造成一定創傷和手術應激反應，引起術后疼痛等[2]。此外，老年患者年齡大，術后更易發生認知功能障礙，且術后譫妄發生風險更高[3]。麻醉方式及麻醉藥物會影響老年骨科患者術后蘇醒質量，通常情況下，異氟醚等快速作用型麻醉藥的麻醉深度容易控制，蘇醒時間相對較短，而咪達唑侖、芬太尼等長效作用型麻醉藥物的蘇醒時間則相對較長[4]。右美托咪定屬于一種新型選擇性 α2-腎上腺素受體激動劑，主要用于術前鎮靜、鎮痛和麻醉輔助等，具備快速代謝和短效的特點，且能夠促進患者術中交感神經反應和減少喉痙攣的發生，具備較好的術后鎮痛效果，或可減輕對患者認知功能的損傷[5]。需要注意的是，右美托咪定作為一種麻醉藥物也存在一定的不良反應和安全性問題，如過度鎮痛、呼吸抑制等，因此，在使用時需要根據患者個體情況和用藥指征選用合理的劑量和使用方法，同時密切觀察患者的生命體征和反應，及時采取必要的措施保障患者的安全[6，7]。本文主要分析右美托咪定在老年股骨頸骨折手術患者中的應用效果和安全性，希望能夠為今后的老年股骨頸骨折手術麻醉工作提供有價值的參考，以改善患者鎮痛效果及蘇醒質量，減少術后譫妄及相關并發癥。

1資料與方法

1.1一般資料" 選擇2021年1月-2022年12月天津市第四中心醫院收治的 80例老年股骨頸骨折手術患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組40例。對照組男18例，女22例；年齡60～78歲，平均年齡（65.82±3.16）歲；體質量指數21～27 kg/m2，平均體質量指數（24.86±1.20）kg/m2；骨折部位：左側23例，右側17例；美國麻醉醫師協會（ASA）[8]分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級13例，Ⅲ級10例。對照組男17例，女23例；年齡60～80歲，平均年齡（66.13±3.28）歲；體質量指數21～27 kg/m2，平均體質量指數（25.02±1.14）kg/m2；骨折部位：左側25例，右側15例；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級14例，Ⅲ級7例。兩組性別、年齡、體質量指數、骨折部位及ASA分級比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會審批，患者及家屬對研究內容知情，知曉存在的風險，且自愿參與本研究。

1.2納入和排除標準" 納入標準：①診斷為股骨頸骨折，臨床診斷與《外科學》[9]中關于該病的診斷標準相符，并通過X線及CT等影像學檢查證實；②符合手術治療指征，行全髖關節置換術治療；③年齡≥60歲；④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤意識清晰，能夠配合相關治療。排除標準：①存在凝血功能障礙或其他手術、麻醉禁忌癥；②對所用麻醉藥物存在過敏反應；③術前伴有急性或慢性感染；④合并肝、腎、心等重大功能障礙；⑤存在精神障礙或患精神性疾病。

1.3方法" 兩組均于術前3 h禁水，術前6 h禁食。患者進入手術室后，常規建立靜脈通道，對其臨床生命體征實施動態化監測。對照組于麻醉誘導前，選擇0.5 μg/kg生理鹽水，予以患者靜脈輸液泵注射。研究組麻醉誘導前，予以患者0.5 μg/kg右美托咪定（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字 H20183219，規格：1 ml∶100 μg）靜脈輸液泵注射。確認患者在完成注射操作后5 min后無不良反應，取0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20054171，規格：10 ml∶5 mg）、0.2 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992，規格：10 ml∶20 mg）及0.6 mg/kg羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20183109，規格：5 ml∶50 mg），予以患者麻醉誘導。對患者進行氣管插管，規范化連接麻醉機，對其開展間歇正壓通氣，具體潮氣值控制在6～8 ml，呼吸頻率為12次/min。術中予以患者吸入1.5%七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：250 ml），并經靜脈輸液泵注射丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051843；規格：10 ml∶100 mg）予以維持麻醉，同時以羅庫溴銨0.3 mg/（kg·h）及舒芬太尼0.3 μg/（kg·h）對患者進行間斷靜脈輸注，對丙泊酚具體輸注速度進行合理調節。手術結束前30 min停用生理鹽水或右美托咪定，手術結束后即刻停用七氟烷和丙泊酚。

1.4觀察指標

1.4.1蘇醒質量" 觀察兩組呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間。呼吸恢復時間：麻醉結束后開始自主呼吸到呼吸頻率和深度恢復到手術前正常水平所需的時；睜眼時間：從手術結束到自主睜開雙眼的時間；拔管時間：從手術結束到氣管插管拔管的時間。

1.4.2鎮痛效果" 術前、術后第3天，采集患者靜脈血液5 ml，予以3500 rpm離心處理8 min，獲取血清，通過酶聯免疫吸附試驗（上海酶聯生物科技有限公司）檢測患者P物質（SP）及去甲腎上腺素（NE）水平。

1.4.3認知功能" 術前、術后第3天，使用簡易精神狀態檢查表（MMSE）[10]評估，量表包括定向力、記憶力、語言能力、回憶力、注意力與計算力共5個方面內容，量表總分0～30分，以評分lt;27分為存在癡呆可能，評分越低則認知功能受損越嚴重。

1.4.4術后譫妄" 觀察兩組術后譫妄發生情況，術后譫妄參考徐杏梅等[11]研究，通過中文修訂版譫妄量表分析系統（CAM-CR）評估，量表涵蓋急性起病、病情波動、興奮、知覺減退、定向障礙及注意障礙等11項內容，各項評分1～4分，量表總分11～44分，以總評分gt;22分為術后譫妄判斷標準 。

1.4.5不良反應" 觀察兩組不良反應（惡心、嘔吐、心動過速及低血壓）發生情況。

1.5統計學方法" 使用SPSS 25.0軟件開展統計學分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料通過（x±s）表示，組內比較予以配對t檢驗，組間比較予以獨立樣本t檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后蘇醒質量比較" 研究組術后呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間均短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2兩組鎮痛效果比較" 兩組術后第3天SP及NE水平均高于術前，且研究組低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3兩組MMSE評分及術后譫妄發生率比較" 兩組術后MMSE評分均下降，且研究組評分較對照組高，差異有統計學意義（Plt;0.05）；研究組術后譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4兩組不良反應發生情況比較" 研究組不良反應發生率略低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=0.738，Pgt;0.05），見表4。

3討論

全髖關節置換術是臨床治療老年股骨頸骨折患者的有效手段，但患者年齡較大，本身存在較高的術后認知功能障礙及譫妄風險，再加上麻醉藥物以及術后感染等因素的影響，可能增加術后認知功能障礙及譫妄發生率[12]。麻醉藥物對術后認知功能可能存在一定的損害，尤其是在老年人和患有神經系統疾病的患者中更為明顯[13]。故臨床上急需尋找一種更合適和安全的老年股骨頸骨折手術麻醉方式和藥物，以減少對患者認知功能的損傷，并保障良好的蘇醒質量及鎮痛效果?；颊咝惺中g麻醉前需給予麻醉誘導前預處理，其中生理鹽水有助于維持患者的體液平衡，避免術中和術后的脫水和低血壓等不良反應，可用于麻醉誘導前預處理，但其并無特定作用或藥物效果，對于患者認知功能并無保護作用[14]。右美托咪定是一種常用的鎮靜藥物，常用于麻醉誘導前預處理，該藥物通過激活中樞α2受體，抑制交感神經系統的興奮，減少手術期間的交感神經反應，或可減少麻醉對患者認知功能的影響[15]。

本研究發現，與對照組相比，研究組術后呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間均更短（Plt;0.05），提示麻醉誘導前使用右美托咪定或可改善股骨頸骨折患者術后蘇醒質量。推測原因：右美托咪定是一種鎮靜劑，可以通過減少術中和術后的焦慮、恐懼和疼痛感受，減輕患者的應激反應，從而提高患者的蘇醒質量[16]。此外，右美托咪定對于患者血流動力學的作用較為穩定，同時可減少麻醉藥物使用量以及阿片類藥物使用量，具備“可喚醒特點”，對于老年手術患者較為適用[17]。吳迪等[18]研究顯示，老年肺部手術患者于麻醉誘導前使用右美托咪定，可顯著減少麻醉藥物使用量，并促進患者蘇醒質量的提高，支持本研究觀點。麻醉誘導前使用右美托咪定，可以緩解患者術后呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應，縮短患者的蘇醒時間，提高患者的清醒度和合作度，有利于術后疼痛的控制和術后恢復，從而縮短其術后呼吸恢復時間、睜眼時間及拔管時間。

本研究發現，兩組術后第3天SP及NE水平均較術前提高，且研究組低于對照組（Plt;0.05）。SP和NE是兩種與疼痛相關的神經遞質，它們在疼痛感受和傳遞中發揮著重要的作用。SP參與了疼痛的發生和傳遞過程，其在疼痛敏感性高的人群中水平更高，而術后疼痛會引起自主神經系統的興奮，使NE的分泌量增加，從而導致疼痛的加重和惡化，術后SP、NE水平與術后疼痛程度呈正相關關系。本研究中，老年股骨頸骨折手術術后SP、NE水平均高于同組術前，主要是因為手術本身會給患者造成一定創傷和疼痛。在老年股骨頸骨折手術患者中，右美托咪定對NE有調節作用，可以通過下調垂體-下丘腦-腎上腺軸的活性，減少術中和術后應激反應，有效減輕患者疼痛，從而降低其術后SP及NE水平。

本研究發現，兩組術后MMSE評分均低于術前，且研究組MMSE評分高于對照組，術后譫妄發生率低于對照組（Plt;0.05）。麻醉是外科手術過程中不可缺少的一部分，但是麻醉藥物對老年患者術后認知功能可能存在一定的損害，并可導致術后譫妄。手術及麻醉本身會對患者認知功能造成一定影響，故兩組患者術后第3天的MMSE評分均有一定下降。陳慧敏等[19]研究指出，右美托咪定預防性用藥是老年胃腸腫瘤手術患者術后認知功能障礙的保護因素。與丙泊酚等傳統鎮痛藥物相比，右美托咪定不會激活氨基丁酸系統，對于腦皮質的作用微乎及微，作用范圍局限于受體最密集的腦干藍斑區域，更有助于復原和修整患者神經元，從而降低術后譫妄發生率。右美托咪定可以通過調節腦內的γ-氨基丁酸受體活性，發揮鎮靜催眠作用，并減少腦內的興奮性，降低神經元活性和代謝水平，從而減輕患者術后認知功能損傷。龐海濤等[20]研究發現，相比麻醉誘導前泵注生理鹽水，予以靜脈注射右美托咪定更有利于減輕老年脊柱手術患者神經損傷，發揮腦保護作用，從而降低術后認知功能障礙發生率，這與本次研究結果基本相符。

本研究中，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。究其原因，右美托咪定作為一種α2受體激動劑，能夠對α2-腎上腺素受體表現出良好的親和力，且靜滴后半衰期較短，能夠發揮良好的抗焦慮、鎮靜及鎮痛效果，用藥后可在較短時間內隨患者尿液排出體外，一般不會增加不良反應，具備較高的安全性。但是對于合并心臟病、腎病、肝病、嚴重低血壓等患者，應當根據患者具體情況評估使用風險，謹慎使用。另外，應當根據患者的體重、年齡、病情等因素確定合適的劑量，嚴格控制用藥時間和劑量，以確?；颊叩陌踩?。

綜上，老年股骨頸骨折手術患者麻醉誘導前使用右美托咪定，可改善患者術后蘇醒質量及鎮痛效果，減輕對其認知功能的影響，同時能夠降低患者術后譫妄發生風險，具備較高的安全性。

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收稿日期：2023-05-09；修回日期：2023-05-22

編輯/成森