魚刺、棗核和紐扣……老人和孩子誤食這些異物怎么辦

引言

日常生活中，小孩子不小心吞掉媽媽的首飾、小紐扣和小玩具等新聞屢見不鮮。其實，食管異物不只在小朋友中常見，成年人也存在這種現象，比如魚刺、棗核，還有其他一些小型物件。每年端午節大家開開心心地吃粽子的時候，也是耳鼻喉科醫師最忙碌的時候，常有食用大棗粽子不慎將棗核吞到食管的患者。卡在食管的魚刺、棗核等這些在醫學上統稱為食管異物。那么，什么是食管異物？食管為什么會出現異物？做什么檢查？如何診斷？通過什么方式進行治療？通過這篇文章，我們就能逐一找到答案。

一什么是食管和食管異物

了解食管，就要先看一看食管的解剖結構。食管的起點在喉咽下端，位置相當于第6頸椎的水平。食物經過牙齒的咀嚼后改變了形狀，通過食管進入消化系統。雖然食管已經是消化道最狹窄的部分，但食物進入消化系統前還有4處更狹窄的地方，這些地方附近有很多重要器官，比如大血管、心臟，既是異物最容易停留的地方，又是容易受到損傷的地方。第一個狹窄位于食道起點，距離門牙約15cm；第二個狹窄部分位于其與左星體的交叉點，對應于恒星的角平面，距離門牙約24cm；第三個狹窄是食道穿過狹縫的部位，距離門牙約40cm。作為讓急診科和耳鼻喉科大夫最為頭疼的食管異物嵌頓部位，多在第一個狹窄處。

食管異物是一種偶然或有意的物體，有的時候形狀較大的口服藥在食管處無法吞咽也可以視作食管異物，不過藥物只是暫時留在食管內，總會融化。有的時候因為意外攝入異物，如魚骨、骨碎片或假牙，異物暫時性嵌入食管。因此，食管異物常出現的群體是兒童和老年人，大多數異物可以自行移除或在內窺鏡檢查下移除后痊愈。

在所有的食管異物患者中，僅有1%～4%的患者會發生食道穿孔，2.3%的患者會產生嚴重的并發癥，如頸部和食管黏膜劃傷、出血、潰瘍、食管周圍炎癥、食管穿孔、食管瘺形成，然后是縱隔感染、縱隔膿腫，甚至是由于嚴重的血管損傷而死亡。因此，我們不要忽視食管異物，一旦出現，需要早期識別、診斷和治療。

二發病原因以及臨床診斷

（一）原因

我們根據兒童、成年人和老年人進行分類講解。

兒童是天真燦爛的，正處在認識世界、接觸世界的年紀，也處在危險意識比較弱的年紀。雖然家長們照顧得很用心了，但有的時候許多孩子趁著家長一不留神就因為好奇而將各種物體放入口中，比如耳環、戒指、紐扣、電池、硬幣，甚至微型顆粒的積木、毛絨娃娃的眼睛、鼻子等。兒童的食道相較于成人的食道更為狹窄，而且兒童在受到刺激時容易抽筋，更容易導致異物滯留。

成年人也好發食管異物，因為生活節奏快，很多成年人在就餐的時候無法集中精力，進食速度快導致咀嚼不到位，就會發生食管異物。成年人的食管異物主要以食物為主，比如大塊的肉類，囫圇吞棗時有發生；再就是食用魚肉的時候咀嚼不充分，魚刺、骨頭會因為不注意扎到咽喉，當然也有大量飲酒后出現認知障礙吞瓶蓋的“勇士”。

老年人更是食管異物高發的群體，這個年紀的患者因為認知功能的退化，神經和肌肉的敏感性降低了，吞咽器官的收縮能力也降低了。這個年紀最常見的異物，便是假牙、棗核、魚刺、骨頭。有的時候老年人因為多種食物疊加，使得食管蠕動減弱；還有的時候牙齒或假牙脫落，導致食管穿孔。看來，人們常說的“食不言”是有一定根據的，因為有的老年人缺牙，在吃飯的時候開玩笑或者發聲時，牙齒脫落，他們又感覺不到異物，因此會發生誤吞的現象。

（二）診斷

生活中，如何判斷食管異物呢？

首先，要有明確的病史，也就是明確的誤吞異物的歷史。有些患者食管嵌有異物時總要大口進食干咽的食物企圖把異物帶下，其實這是非常危險的，可能引起嚴重的并發癥。兒童食管異物病史多隱匿、不詳，患兒吞咽疼痛和嘔吐為常見癥狀，少數表現為流涎、哭鬧、發熱等。

其次，食管異物的主要癥狀包括吞咽困難、唾液增多、無法進食和飲水等。疾病發生時，異物會壓迫呼吸道引起患者呼吸困難，嚴重一些會使患者伴有胃周膿腫、宮頸膿腫、宮頸氣腫等并發癥的產生。生活中一旦感覺有這些癥狀，首先考慮縱隔膿腫感染的可能；聲音嘶啞的時候要考慮可能是頸部組織發生了炎癥，也可能是異物直接侵犯了喉神經使其受到刺激導致了嘶啞。

最后，進行影像學診斷。食管異物患者需要服用鋇餐進行影像學掃描造影，觀察異物的大小、形態，以及在食管中停留的位置。比如，是多大的棗核卡在了食管中，棗核在食管中它是立著呢，還是橫躺呢，位于食管的哪一段狹窄處。經過觀察，醫生會根據這些影像學診斷來進行下一步治療。

如果發生以下情況，就要考慮患者是否存在食管穿孔的可能：第一，患者的頸部、胸部或者腹部突然性或持續性發生劇烈疼痛；第二，醫師在觸摸患者頸部皮膚時，患者的聲音是否發生改變；第三，患者存在不同程度的胸悶和呼吸困難；第四，門診時對患者進行粗略的食管鏡檢查發現異物；第五，患者體溫高于38℃，怕冷發熱；第六，患者誤服的異物邊緣尖銳或帶鉤，經過反復吞食，且使用堅硬干燥的食物硬生生往下咽。

如果懷疑食管穿孔，那么就無法使用鋇餐進行透視檢查，可以采用碘油造影來確定食管是否穿孔。不過這種檢測對小異物穿孔不敏感，易造成漏診。因此，如果碘油斷層掃描未檢測到異物，視患者的承受力和實際情況進行下一步診斷，以避免漏診。

三關于檢查方式的選擇

檢查方式主要是X射線和CT檢查。

如果誤服的是金屬異物，比如首飾、硬幣，那么X射線也就是我們常說的胸透、胸片，這種影像學檢查可以很快確認異物的位置、大小和形狀。

對于動物或者植物產生的異物，如果是大塊的肉類、棗核、動物骨頭，這些用常規CT檢查即可。不過對于食道出血或者疑似穿孔的患者就不適用于這類檢查，因為大量的鋇劑進入胃里會導致胃膨脹，使得穿孔面積擴大；如果鋇餐經過穿孔進入腹腔內，還會導致腹腔感染。同時，如果鋇劑進入縱隔，也會加重縱隔的感染，導致患者窒息。

對于不規則的金屬異物，結合X射線和CT檢查，在CT掃描后使用多種重建技術的組合應用，足以從普通X射線中發現無法找到的異物及其并發癥的跡象；還可以顯示食道損傷的程度，為快速診斷食道異物提供了可靠的基礎，對于指導治療計劃的臨床制定具有很好的參考價值。

四關于食管異物的治療

內鏡下取出食管異物為首選方法，食管入口鏡也是當下流行的一種新型治療手段，使用這種方式取出異物，尤其對食管入口端異物而言，方便、快捷、安全。食管入口端異物占食管異物的60%～75%，普通食管鏡只能通過食管鏡孔觀察后取異物，而我們成功將食管鏡與現有內鏡完美結合，在顯示器上進行觀察治療不僅視野好，而且手術時間短。

有的異物嵌頓嚴重，這類異物已進入黏膜下或者已經造成縱隔感染，無法通過食管入口鏡取出，醫師便要與患者、家屬商量，考慮通過開胸手術取出異物。尤其是嵌入第2狹窄處的異物，經檢查在取出前或術后會出現先兆性出血，并伴有縱隔陰影增寬且漸進性呼吸困難者，宜盡早行開胸手術進行搶救。這并非聳人聽聞，之前便有新聞報道過，廣州的一位小伙子吞下魚骨后大口咳血，就是因為魚骨的一端刺破了氣管，另一端刺入了胸主動脈壁，最后就是通過開胸手術才使得小伙子轉危為安。

疑似穿孔的治療方法有保守治療、保守+手術治療兩種。保守治療只適合于穿孔小、局部炎癥、臨床癥狀較輕的頸段食管穿孔患者，通過藥物治療控制感染、防止并發癥的發生，及時輸液保持患者水電解質的平衡，患者在禁食、禁飲、唾液不宜下咽的同時還需應用足量的廣譜抗生素。食管穿孔患者因為長時間需要禁食、禁飲，因此還需要長時間通過靜脈輸入能量合劑、氨基酸及白蛋白等營養來維持身體機能，亦可行胃或空腸造瘺術或經鼻飼管注入高蛋白質的各類湯汁。保守治療48小時后，如果癥狀惡化應立即行外科手術治療。手術治療包括Ⅰ期穿孔修補術、開胸引流術和胃、空腸造瘺術。胃、空腸造瘺術是營養補給的手段。手術是治療食管穿孔的基本原則，尤其是對胸部食管穿孔較大、臨床癥狀重的患者來說，應盡早施行手術。

此外，還需注意食管異物并發癥的治療。

第一，注意保持營養。食道受傷的患者是嚴禁口服任何食物的，而且不建議在手術前就置入鼻飼管，防止異物對食道、周圍組織造成更嚴重的傷害。鼻飼管一般會在手術過程中置入，這樣會減少損傷。術后通過鼻飼維持患者的營養和電解質平衡，如果有需要，還可以通過靜脈注射的方式為患者提供更高的營養素。

第二，預防和抗感染很必要。食道異物引起的感染來自革蘭氏陽性和革蘭氏陰性需氧和厭氧細菌的混合感染。針對這一情況，臨床上普遍采用廣譜和抗厭氧抗生素。一些研究建議，聯合使用青霉素β-內酰胺酶抑制劑或抗β-內酰胺酶抗生素進行經驗性廣譜抗菌，在進行微生物學檢查后根據結果調整抗生素；患有嚴重并發癥（如食道穿孔）的人應積極預防感染，即便沒有出現感染，也要預防來避免感染。食管動脈瘺患者進行大動脈修復手術后，更應該積極使用抗生素進行治療，防止嚴重感染侵蝕、破裂和糜爛，繼而引發食管再次出血。

第三，避免呼吸急促。對于頸深部或者胸部的膿腫、氣腫，以及其他可能導致上呼吸道阻塞的患者，需要密切監測呼吸狀況，通常不會提前進行切開氣管的手術。一般會對患者進行病灶引流減壓手術，但術后仍有組織水腫的風險，這種現象將壓縮呼吸道并加重呼吸困難；當患者上氣道阻塞癥狀無法緩解時，如有必要，應立即對氣管進行插管，嚴重時可以切開氣管，緩解呼吸困難。

第四，改善基礎狀況。對于患有基礎疾病、慢性疾病，或者身體素質非常差的人，在治療基礎疾病的同時，還要改善其全身情況；在對老年患者進行食管異物并發癥治療時，還應注意是否有食道癌等疾病的病變；疑似患者應接受組織病理學檢查，兒童應注意先天性食道狹窄的存在。

五關于食管異物的預防

預防食管異物的發生，對老人和兒童尤為重要。對孩子來說，家長應該將這種預防教育放在家庭教育的首位。另外，家長要妥善保管好自己的物品，養成飾品入匣、硬幣等放入儲蓄罐中的習慣，教導孩子不要將首飾、硬幣、絨玩具的眼睛和小顆粒積木等吞入口中，還要強調這些行為會帶來的后果。吃飯時細嚼慢咽，進食不要匆忙，尤其是吃魚類（比如鯉魚、草魚等有小刺）、骨類（雞腿、雞翅等）食物的時候，更要慢慢咀嚼，將魚刺、細小骨頭和果核吐出，防止誤吞。教孩子養成好習慣，糾正他們的壞習慣，防止玩耍時誤咽，無論對大人還是孩子來說，終身都會受益。

佩戴假牙的老年人盡量避免食用黏性較強的食物，即便順口也要注意，這是因為要防止假牙松動黏在食物上后誤吞誤咽。老人假牙松動或有脫落跡象時，應及時修整，并在睡覺、吃飯的時候及時取出。

如果患者懷疑自己的食管有異物，需及時趕往醫院，確診后盡快將異物取出。千萬別用吞咽飯菜、饅頭等方式將異物強行推入消化器官。如果遇到魚刺卡在咽喉，也要盡快前往醫院，不要食用米醋、熏醋等刺激性方法，這會刺激咽喉和胃出現反酸、疼痛等癥狀，如果發生了感染，還會加重癥狀。

六結語

綜上所述，食管異物可見于各個不同的年齡段，其中以幼兒和老年人多見。因此，日常生活中，要正視食管異物，做好早發現早治療。

（作者單位系解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院耳鼻喉科）