陜西省某醫(yī)院剖宮產(chǎn)病例住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素分析

摘要：目的 "探討剖宮產(chǎn)病例住院費(fèi)用構(gòu)成及影響因素分析。方法 "收集西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年1月-2022年6月所有剖宮產(chǎn)病例的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)（n=3038），分析剖宮產(chǎn)病例住院費(fèi)用的內(nèi)部構(gòu)成及影響因素。結(jié)果 "剖宮產(chǎn)病例平均年齡（31.42±3.96）歲，＜35歲者2388例（78.60%）；平均住院時(shí)間（6.97±3.08）d，平均住院費(fèi)用（19 109.95±8180.95）元，中位數(shù)為17 286.11元；剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用構(gòu)成中耗材費(fèi)用（25.61%）、麻醉手術(shù)費(fèi)（21.72%）、藥品費(fèi)用（21.30%）是剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用的主要構(gòu)成部分，一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（5.37%）、護(hù)理費(fèi)（2.06%）和血液及制品費(fèi)用（0.81%）占比較低；影響剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用顯著性差異的因素從大到小依次為住院天數(shù)、是否輸血、麻醉方式、是否入臨床路徑、新生兒出生體重、是否搶救、入院情況、年齡、術(shù)前時(shí)間、患者來(lái)源、醫(yī)療付費(fèi)方式（P＜0.05）。結(jié)論 "剖宮產(chǎn)病例住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)需進(jìn)一步優(yōu)化，控制藥品費(fèi)用和醫(yī)用耗材費(fèi)用是降低醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；醫(yī)院機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷優(yōu)化診療流程，加強(qiáng)臨床路徑管理，控制治療及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，降低住院天數(shù)，提升醫(yī)院運(yùn)行效率，降低剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)；住院費(fèi)用；費(fèi)用構(gòu)成；高危妊娠

中圖分類號(hào)：R197.3 " " " " " " " " " " " " nbsp; " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.13.014

文章編號(hào)：1006-1959（2023）13-0077-05

Analysis of Hospitalization Expenses and Influencing Factors of Cesarean Section Cases

in a Hospital in Shaanxi Province

YAN Xiao-ting，ZHANG Wen，LI Hong-xia，REN Jie，ZHU Qi-xia，LI Qian

（Department of Medical Administration，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，Shaanxi，China）

Abstract：Objective "To explore the composition and influencing factors of hospitalization expenses of cesarean section cases.Methods "The medical record home page data （n=3038） of all cesarean section cases in the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from January 2020 to June 2022 were collected， and the internal composition and influencing factors of hospitalization expenses of cesarean section cases were analyzed.Results "The average age of 3038 cases of cesarean section in this study was （31.42±3.96） years old， 2388 cases （78.60%） were less than 35 years old. The average hospitalization was （6.97±3.08） days， and the average hospitalization cost was （19 109.95±8180.95） yuan， with a median of 17286.11 yuan. In the composition of hospitalization expenses for cesarean section， the cost of consumables （25.61%）， anesthesia surgery （21.72%）， and drugs （21.30%） were the main components of the hospitalization expenses for cesarean section， while the general medical service expenses （5.37%）， nursing expenses （2.06%）， and blood and products expenses （0.81%） account for a relatively low proportion; The factors influencing the significant difference of hospitalization expenses of cesarean section from large to small were： length of stay， whether to transfuse blood， anesthesia mode， whether to enter the clinical path， newborn birth weight， whether to rescue， admission， age， preoperative time， patient source， and medical payment mode （Plt;0.05）.Conclusion "The structure of hospitalization expenses for cesarean section cases needs to be further optimized， controlling the cost of drugs and medical consumables is the key link to reduce medical expenses. Meanwhile，hospitals should continue to optimize the diagnosis and treatment process， strengthen clinical path management， control treatment and preoperative preparation time， reduce the number of days in hospital and improve operation efficiency， and reduce the expenses of cesarean section hospitalization.

Key words：Cesarean section;Hospitalization expenses;Cost composition;High risk pregnancy

2021年7月《關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》提出了實(shí)施三孩生育政策及配套支持措施[1]。隨著生育政策的實(shí)施，高齡、疤痕子宮、高危妊娠等人群增多[2，3]。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)，是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥、挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段[4，5]。既往研究顯示[6，7]，我國(guó)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高于WHO推薦上限，給產(chǎn)婦家庭造成較高的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如何從實(shí)際出發(fā)優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)、合理控制住院費(fèi)用的過(guò)速增長(zhǎng)是亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。本研究回顧性分析陜西省某三甲醫(yī)院2020年1月-2022年6月剖宮產(chǎn)病例的住院費(fèi)用和構(gòu)成情況，并探討影響住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素，為優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，有效控制剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 "本研究資料來(lái)源于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，選取樣本醫(yī)院2020年1月1日-2022年6月30日剖宮產(chǎn)患者的所有出院病例信息，共獲取有效病例3028例，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：采集手術(shù)操作ICD-9-CM-3編碼為74.0～74.9病例信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為順產(chǎn)的病例；②住院天數(shù)≥60 d或＜1 d；③住院數(shù)據(jù)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或明顯邏輯錯(cuò)誤病例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法 "收集剖宮產(chǎn)患者的所有出院病例信息，包括基本資料和住院費(fèi)用2個(gè)部分。①患者基本情況（不包括患者的敏感信息，如姓名、聯(lián)系方式、工作單位、家庭住址等）：年齡、婚姻狀態(tài)、患者來(lái)源、醫(yī)療付費(fèi)方式、住院次數(shù)、新生兒出生體重、是否擇期手術(shù)、術(shù)前時(shí)間、住院天數(shù)、麻醉方式、搶救、輸血、臨床路徑等；②住院費(fèi)用信息：費(fèi)用項(xiàng)目主要包括醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)類其他費(fèi)用）、診斷費(fèi)（病理、實(shí)驗(yàn)、影像學(xué)及臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)）、治療費(fèi)（一般治療操作費(fèi)、非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)、康復(fù)及中醫(yī)治療費(fèi)）、手術(shù)費(fèi)（麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)）、藥費(fèi)（西藥費(fèi)、抗菌藥物費(fèi)用、中成藥費(fèi)）、耗材費(fèi)（檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)）。對(duì)導(dǎo)出的病案信息進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗，核對(duì)后對(duì)患者基本情況與住院費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行描述性分析；對(duì)影響患者住院費(fèi)用的因素進(jìn)行單因素分析和多因素統(tǒng)計(jì)分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 "本研究使用Excel 2016建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的初步清洗或預(yù)處理；運(yùn)用SPSS 21.0進(jìn)行處理及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)（P25，P75）表示，計(jì)數(shù)資料采用（n）和（%）表示；采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間單因素的分析，采用多元線性逐步回歸模型進(jìn)行影響住院費(fèi)用的多因素分析，P納入=0.05，P剔除=0.1；采用容忍度（tolerance）與方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）進(jìn)行共線性診斷，以容忍度＜0.1，或VIF＞10作為共線性的判斷依據(jù)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況 "共納入有效剖宮產(chǎn)病例3038例，年齡19～45歲，平均年齡（31.42±3.96）歲，其中年齡＜35歲者2388例（78.60%）；已婚2969例（97.73%）；本市患者2714例（89.84%）；擇期手術(shù)2025例（66.66%），入臨床路徑患者1347例（44.34%），搶救患者31例，輸血患者231例；椎管內(nèi)麻醉2808例（92.43%）；醫(yī)保支付方式中城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)占65.70%；新生兒出生體重2500～4000 g者2521例（82.98%）；術(shù)前時(shí)間≤1 d 1807例（59.48%）；住院時(shí)間2～26 d，平均住院時(shí)間（6.97±3.08）d，中位數(shù)6 d。

2.2剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用的分布及構(gòu)成 "3038例剖宮產(chǎn)患者的住院費(fèi)用經(jīng)Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，呈偏態(tài)分布（F=0.205，P＜0.05），見(jiàn)表1；剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用構(gòu)成中耗材費(fèi)用（25.61%）、麻醉手術(shù)費(fèi)（21.72%）、藥品費(fèi)用（21.30%）是剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用的主要構(gòu)成部分，合計(jì)占68.63%，一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（5.37%）、護(hù)理費(fèi)（2.06%）和血液及制品費(fèi)用（0.81%）占比較低，見(jiàn)表2。

2.3影響剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用的單因素分析 "剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用整體呈偏態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行的單因素分析，結(jié)果顯示不同年齡、患者來(lái)源、醫(yī)療付費(fèi)方式、新生兒出生體重、入院情況、擇期手術(shù)、術(shù)前時(shí)間、住院天數(shù)、麻醉方式、搶救、輸血、臨床路徑間剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而不同婚姻狀態(tài)、住院次數(shù)間剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.4影響剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用的多因素分析 "由于住院費(fèi)用呈偏態(tài)分布，通過(guò)個(gè)案排秩轉(zhuǎn)化后呈近似正態(tài)分布，本研究以剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用秩轉(zhuǎn)化結(jié)果為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，多元線性回歸方程為：Y=0.568X1+0.864X2-0.552X3+0.197X4-0.187X5+0.663X6+0.154X7+0.154X8+0.105X9+0.116X10+

0.036X11-0.454，模型通過(guò)F檢驗(yàn)（F=223.12，P＜0.05），調(diào)整后R2=0.549，模型有效；共線性診斷結(jié)果顯示，容差在0.450～0.993，均＞0.1，VIF在1.007～2.221，均＜10，表示模式不存在嚴(yán)重共線性問(wèn)題；根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)得出影響剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用顯著性差異的因素從大到小依次為住院天數(shù)、是否輸血、麻醉方式、是否入臨床路徑、新生兒出生體重、是否搶救、入院情況、年齡、術(shù)前時(shí)間、患者來(lái)源、醫(yī)療付費(fèi)方式，見(jiàn)表4。

3討論

3.1剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用的分布及構(gòu)成 "本研究共納入有效剖宮產(chǎn)病例3038例，其中年齡＜35歲者2388例（78.60%），平均年齡（31.42±3.96）歲；搶救患者31例，輸血患者231例；平均住院時(shí)間（6.97±3.08）d，中位數(shù)6 d；剖宮產(chǎn)病例住院費(fèi)用整體呈偏態(tài)分布，平均住院費(fèi)用（19 109.95±8180.95）元，中位數(shù)為[17 286.11（15 354.03，20 280.74）]元。醫(yī)保支付方式改革作為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的一項(xiàng)基礎(chǔ)性改革[8]，是完善醫(yī)保制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是促進(jìn)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化，控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要抓手[9，10]。本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用中耗材費(fèi)用占比最高（25.61%），藥品費(fèi)用占比（21.30%），耗材和藥品費(fèi)用是剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用的主要構(gòu)成，均在47%左右。其次，對(duì)于主要治療手段為手術(shù)的剖宮產(chǎn)來(lái)說(shuō)，麻醉手術(shù)費(fèi)僅占21.72%，而護(hù)理費(fèi)（2.06%）、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)（5.37%）和治療費(fèi)（7.05%）占比更低，提示剖宮產(chǎn)病例住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化，控制藥品費(fèi)用和醫(yī)用耗材費(fèi)用仍是降低醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；同時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)以及護(hù)理費(fèi)用均較低，這不符合醫(yī)院應(yīng)以技術(shù)勞動(dòng)收費(fèi)為主的指導(dǎo)原則[11]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)不斷優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，逐步建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，規(guī)范診療行為，強(qiáng)化藥品和耗材的合理使用，以有效合理的控制剖宮產(chǎn)的住院費(fèi)用。

3.2剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用影響因素分析 "本研究對(duì)剖宮產(chǎn)病例住院費(fèi)用進(jìn)行了單因素分析，并以剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用秩轉(zhuǎn)化結(jié)果為因變量構(gòu)建多元逐步回歸模型，結(jié)果顯示影響剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用顯著性差異的因素從大到小依次為住院天數(shù)、是否輸血、麻醉方式、是否入臨床路徑、新生兒出生體重、是否搶救、入院情況、年齡、術(shù)前時(shí)間、患者來(lái)源、醫(yī)療付費(fèi)方式。其中住院天數(shù)總效應(yīng)為0.568，對(duì)住院費(fèi)用的影響最大。樣本病例的平均住院時(shí)間為（6.97±3.08）d，而美國(guó)剖宮產(chǎn)平均住院時(shí)間為3.3～3.6 d[12]，因此，在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，縮短患者無(wú)效住院日是控制住院費(fèi)用持續(xù)上漲的關(guān)鍵[13]。本研究中輸血、麻醉方式、是否搶救、入院危重情況均是剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用的影響因素，這些因素體現(xiàn)了產(chǎn)婦圍術(shù)期疾病危急程度，孕產(chǎn)婦病情越嚴(yán)重，治療過(guò)程愈復(fù)雜，則消耗的醫(yī)療資源愈多，使得住院費(fèi)用上漲[14]。新生兒出生體重和產(chǎn)婦年齡是剖宮產(chǎn)病例的個(gè)性特征，從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，新生兒體重越低，患者住院費(fèi)用相對(duì)偏高，而產(chǎn)婦年齡與剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用呈正相關(guān)，即產(chǎn)婦年齡越大，住院費(fèi)用越高，建議育齡婦女選擇最佳年齡規(guī)劃孕育生產(chǎn)，保障自身及嬰兒的健康安全，做到優(yōu)生優(yōu)育，從而消耗較少的醫(yī)療資源。支付方式同樣是研究住院費(fèi)用的影響因素。本研究中自費(fèi)患者住院費(fèi)用的中位數(shù)高于居民醫(yī)保，居民醫(yī)保住院費(fèi)用高于職工醫(yī)保，提示醫(yī)務(wù)人員處理不同支付方式產(chǎn)婦的醫(yī)療行為存在差異，醫(yī)保產(chǎn)婦按單病種定額支付方式支付住院費(fèi)用，能夠規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，而自費(fèi)產(chǎn)婦由于缺少控費(fèi)和管理機(jī)制，導(dǎo)致費(fèi)用較高。此外，本研究結(jié)果顯示，進(jìn)入臨床路徑管理患者的住院費(fèi)用明顯低于未入組患者，提示臨床路徑制度的實(shí)施不僅可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果進(jìn)行同質(zhì)化管理，也能降低醫(yī)療成本，標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

綜上所述，剖宮產(chǎn)病例住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)需進(jìn)一步優(yōu)化，控制藥品費(fèi)用和醫(yī)用耗材費(fèi)用仍是降低醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)優(yōu)化診療流程，加強(qiáng)剖宮產(chǎn)的臨床路徑管理，控制治療及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，降低住院天數(shù)，提升醫(yī)院運(yùn)行效率，切實(shí)降低住院費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國(guó)共產(chǎn)黨中央委員會(huì)，中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定[EB/OL].（2021-06-26）[2022-10-18].https：//www.gov.cn/gongbao/content/2021/content_5629598.htm.

[2]胡愔，盛曉濱，高慧莉.妊娠合并帆狀胎盤對(duì)胎兒結(jié)局影響分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2022，35（10）：146-148.

[3]Sorrentino F，Greco F，Palieri T，et al.Caesarean Section on Maternal Request-Ethical and Juridic Issues： A Narrative Review[J].Medicina （Kaunas），2022，58（9）：1255.

[4]Antoine C，Young BK.Cesarean section one hundred years 1920-2020： the Good，the Bad and the Ugly[J].J Perinat Med，2020，49（1）：5-16.

[5]Nagy S，Papp Z.Global approach of the cesarean section rates[J].J Perinat Med，2020，49（1）：1-4.

[6]Jafarzadeh A，Hadavi M，Hasanshahi G，et al.Cesarean or Cesarean Epidemic？[J].Arch Iran Med，2019，22（11）：663-670.

[7]李風(fēng)芹，田立啟，季金鳳.產(chǎn)科剖宮產(chǎn)病例DRG的分組效果及費(fèi)用影響因素分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2021，40（12）：45-48.

[8]趙云.新三醫(yī)聯(lián)動(dòng)模式下的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2015，28（11）：14-15，19.

[9]羅夢(mèng)，湯質(zhì)如，顏理倫，等.基于結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的腦梗死按病種付費(fèi)患者住院費(fèi)用分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2021，35（7）：48-52.

[10]吳昕霞，郭儒雅，李萌，等.DRGs病種組NB23和NB25的費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析與策略探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2018，38（10）：26-28.

[11]邱平.基于醫(yī)保支付的角度我國(guó)三級(jí)醫(yī)院剖宮產(chǎn)患者醫(yī)療費(fèi)用分析[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2020.

[12]Boerma T，Ronsmans C，Melesse DY，et al.Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections[J].Lancet，2018，92（10155）：1341-1348.

[13] 蔡雪玉，鄭輝明，林家榮，等.基于DRGs探討急性膽囊炎住院天數(shù)及費(fèi)用的科室差異[J].中華醫(yī)院管理雜志，2019，35（7）：554-558.

[15]譚樂(lè)祥，高建民，李倩.某院剖宮產(chǎn)患者住院費(fèi)用影響因素通徑分析[J].中國(guó)病案，2021，22（3）：82-86.

收稿日期：2022-11-08；修回日期：2022-11-26

編輯/杜帆