外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的Meta分析

摘要：目的 "比較外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的療效。方法 "計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國知網、萬方數據庫、維普網等數據庫，檢索時間為建庫以來至2022年4月。檢索所有有關于外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的文獻，根據納入和排除標準篩選出符合要求的文獻。并進行文獻質量評估，提取有效數據，包括并發癥發生率、Flynn肘關節功能評分、術后提攜角及Baumann角變化、手術持續時間及術中透視次數等。利用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。結果 "共納入7篇回顧性隊列研究，2篇隨機對照實驗，文獻整體質量較高。共513例患兒，其中外固定架組238例，克氏針組275例。Meta分析結果顯示：外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折在并發癥發生率（RR=0.67，95%CI：0.28～1.61，P=0.37）、術后Flynn肘關節功能評分（RR=1.01，95%CI：0.96～1.06，P=0.82）、術后提攜角變化（MD=0.32，95%CI：0.66～1.30，P=0.52）、術后Baumann角變化（MD=1.44，95%CI：7.29～4.41，P=0.63）、手術時間（MD=1.93，95%CI：15.1～18.95，P=0.82）、術中透視次數（MD=2.17，95%CI：8.5～4.16，P=0.50）比較，差異無統計學意義。結論 "外固定架治療兒童肱骨髁上骨折的療效與傳統克氏針相當。

關鍵詞：肱骨髁上骨折；兒童；外固定架

中圖分類號：R726.8 " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻標識碼：A " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.13.007

文章編號：1006-1959（2023）13-0038-07

Meta-analysis of External Fixator and Kirschner Wire in the Treatment

of Supracondylar Fracture of Humerus in Children

WANG Tao1，2，LOU Yuan-yi2，HUANG Yong-bin2，CHEN Zhou-tao2，CHEN Guang-hua2

（1.The First Clinical School of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China;

2.Orthopaedic Center of Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000，Guangdong，China）

Abstract：Objective "To compare the efficacy of external fixator and Kirschner wire in the treatment of supracondylar fracture of humerus in children.Methods "Databases such as PubMed， The Cochrane Library， EMBase， China National Knowledge Infrastructure， Wanfang Database， and VIP were searched by computer from the establishment of the database to April 2022. Retrieve all the literature on the treatment of supracondylar fracture of humerus in children with external fixator and Kirschner wire， and select the literature that meets the requirements according to the inclusion and exclusion criteria. The quality of the literature was evaluated， and the effective data were extracted， including the incidence of complications， Flynn elbow function score， postoperative carrying angle and Baumann angle change， operation duration and intraoperative fluoroscopy times. Meta-analysis was performed using RevMan 5.4 software.Results "A total of 7 retrospective cohort studies and 2 randomized controlled trials were included. The overall quality of the literature was high. A total of 513 children were enrolled， including 238 children in the external fixator group and 275 children in the Kirschner wire group. The results of Meta-analysis showed that there was no significant difference in the incidence of complications （RR=0.67，95%CI：0.28-1.61，P=0.37）， postoperative Flynn elbow function score （RR=1.01，95%CI：0.96-1.06，P=0.82）， postoperative carrying angle change （MD=0.32，95%CI：0.66-1.30，P=0.52）， postoperative Baumann angle change （MD=1.44，95%CI：7.29-4.41，P=0.63）， operation time （MD=1.93，95%CI：15.1-18.95，P=0.82）， intraoperative fluoroscopy times （MD=2.17，95%CI：8.5-4.16，P=0.50） were compared between external fixator and Kirschner wire in the treatment of supracondylar fracture of humerus in children.Conclusion "The curative effect of external fixator in the treatment of supracondylar fracture of humerus in children is equivalent to that of traditional Kirschner wire.

Key words：Supracondylar fracture of humerus;Child;External fixator

肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of humerus）是兒童常見骨折類型之一，約占兒童全部骨折類型的12%～17%，在肘部骨折中發生率約為60%。該病多見于5～7歲兒童，男女發病率相似，非優勢側發病較優勢側多見[1]。受傷機制多為高處跌落所產生的過伸或屈曲暴力作用于肘關節薄弱處。根據此受傷機制可分為伸直型和屈曲型骨折，前者多見，約占98%。目前常用Gartland分型[2]指導臨床治療，即GartlandⅠ型肱骨髁上骨折采用石膏外固定治療，而GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折則需復位并牢固維持。對GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折主流治療方法多為閉合復位經皮克氏針內固定，并取得了較好的臨床治療效果。隨著閉合復位經皮克氏針內固定法在臨床的廣泛使用，一些并發癥逐漸顯露，包括尺橈側交叉進針方式所導致的醫源性尺神經損傷、單純橈側進針方式所提供的復位穩定性不足以及術后遺留肘內翻畸形等。本研究現對外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的文獻研究進行Meta分析，以期為臨床兒童肱骨髁上骨折的治療提供循證醫學證據。

1資料與方法

1.1檢索策略 "計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、中國知網、萬方數據庫、維普網等數據庫，檢索時間為建庫以來至2022年4月。語種為中文、英文。中文檢索關鍵詞：肱骨髁上骨折；兒童；外固定架；克氏針。英文檢索關鍵詞：Humeral Fractures；Child；External Fixators；Bone Wires，見表1。

1.2納入和排除標準 "研究類型設計：隨機對照研究或隊列研究（包括回顧性和前瞻性隊列研究）。納入標準：①患兒年齡2～15歲；②閉合性新鮮骨折；③閉合復位石膏外固定難以維持理想復位、需行手術干預的肱骨髁上骨折；④患者及家屬知情并簽字同意。排除標準：①伴有血管損傷的嚴重開放性骨折；②術前已發生不可復性神經損傷；③腫瘤或病理性骨折；④合并有影響骨折愈合的其它相關代謝性疾病。干預措施：比較外固定架和克氏針對肱骨髁上骨折的治療效果。

1.3資料提取與文獻質量評價 "由2位評價員獨立提取數據，并交叉核對所得文獻；對意見不統一的文獻由雙方協商或請第3位獨立評價員介入決定。隨機對照實驗根據“Cochrane偏倚風險評估工具”進行質量評價，其評價指標主要包括：①隨機序列產生；②分配隱藏；③對研究者和受試者施盲；④對研究結果評價施盲；⑤結果數據的完整性；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚。而隊列研究采用Newcastle-Ottawa量表評價文獻質量，該量表主要從研究人群選擇、組間可比性及結局測量3個方面評價，總分為9分，6分及以上說明文獻質量較高。

1.4結局評價指標 "主要評價兩種術式治療兒童肱骨髁上骨折的一下結局指標：①并發癥發生率，包括神經損傷（尺神經、橈神經、正中神經損傷）、皮膚感染（包括釘道感染）、切口延遲愈合、骨折移位、肘內翻畸形、關節僵硬等；②術后Flynn肘關節功能評分；③術后提攜角變化；④術后Baumann角變化；⑤手術時間；⑥術中透視次數。

1.5統計學分析 "采用RevMan 5.4軟件對提取資料進行統計分析。采用？字2 檢驗進行各研究結果間的異質性檢驗，若研究間無異質性（P＞0.01且I2＜50%），采用固定效應模型進行Meta分析；若有異質性（P＜0.01或I2＞50%），則進行敏感性分析查找異質性原因，排除異質性后采用固定效應模型進行Meta分析；若無法排除異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。分類變量采用比值比（RR）作為效應量表示結果，置信區間（CI）為95%。連續變量采用均數差（MD）作為效應量表示結果，CI為95%。

2結果

2.1文獻檢索結果 "按照檢索策略共收集文獻234篇，其中英文文獻121篇，中文文獻113篇。通過閱讀題名和摘要并進一步閱讀全文，最終納入9篇文獻進行研究[3-11]，9篇文獻均以全文形式發表，見圖1。

2.2納入文獻基本特征及質量評價 "共納入7篇回顧性隊列研究，2項隨機對照試驗，共513例患兒；其中外固定架組238例，克氏針組275例。納入研究基本特征見表2。其中2項研究為隨機對照試驗，采用“Cochrane 偏倚風險評估工具”進行質量評價，評價結果顯示文獻質量較高，見圖2、圖3。7項研究為回顧性隊列研究，采用NOS量表對文獻進行質量評價，得分在＞6分即可視為高質量文獻。評價結果顯示所納入的7項研究均為高質量文獻，見表3。

2.3 Meta分析結果

2.3.1并發癥 "本次納入研究的4篇文獻[3，8-10]，經過異質性檢驗顯示無明顯異質性（I2=0，P=0.85），故而選擇固定效應模型進行Meta分析。本次研究共納入185例患兒，其中外固定架組76例，克氏針組109例。Meta分析結果顯示，外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（RR=0.67，95%CI：0.28～1.61，P=0.37），見圖4。

2.3.2 Flynn肘關節功能評分 "本次納入研究的7篇文獻[3，5-9，11]，無明顯異質性（I2=0，P=0.63），故而選擇固定效應模型進行Meta分析。本次研究共納入433例患兒，其中外固定架組212例，克氏針組221例。Meta分析結果提示外固定架在兒童肱骨髁上骨折的治療上具有和克氏針相當的治療效果（RR=1.01，95%CI：0.96～1.06，P=0.82），見圖5。

2.3.3提攜角及Baumann角變化 "納入本次研究的6篇文獻[3-6，9，11]報道了術后提攜角變化，經過異質性檢驗顯示出較明顯異質性（I2=74%，P=0.002）。納入本次研究的2篇文獻[4，6]報道了術后Baumann角變化，異質性檢驗同樣顯示出明顯異質性（I2=86%，P=0.009）。逐一去除研究異質性仍然存在，故而選擇隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示術后提攜角變化（MD=0.32，95%CI：-0.66～1.30，P=0.52）和術后Baumann角變化（MD=-1.44，95%CI：-7.29～4.41，P=0.63）均無顯著差異。結合兩種術式術后提攜角及Baumann角變化結果表明，外固定架治療兒童肱骨髁上骨折可獲得同克氏針相似的復位穩定性，見圖6，圖7。

2.3.4手術時間 "本次納入研究的7篇文獻[5-11]顯示出明顯異質性（I2=99%，P＜0.000 01），逐一去除研究后異質性仍然存在，其原因可能與手術醫生手術技巧或熟練程度有關，故而選擇隨機效應模型進行Meta分析。本次研究共納入452例患兒，其中外固定架組213例，克氏針組239例。Meta分析結果顯示外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的手術時間比較，差異無統計學意義（MD=1.93，95%CI：-15.1～18.95，P=0.82），見圖8。

2.3.5術中透視次數 "本次納入研究的6篇文獻[5，6，8-11]同樣具有明顯異質性（I2=99%，P＜0.000 01），故而選擇隨機效應模型進行Meta分析。本次研究共納入328例患兒，其中外固定架組153例，克氏針組175例。Meta分析結果提示外固定架和克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的術中透視次數比較，差異無統計學意義（MD=-2.17，95%CI：-8.5～4.16，P=0.50），見圖9。

2.3.6發表偏倚分析 "由漏斗圖可見不完全對稱，可能存在發表偏倚，見圖10。

3討論

對于骨折無移位、骨膜基本完好和穩定性尚可的GartlandⅠ型肱骨髁上骨折，前臂中立位、屈肘90°長臂石膏外固定3～4周即可提供穩定的復位。針對兒童GartlandⅡ型肱骨髁上骨折，閉合復位石膏外固定的保守治療和閉合復位經皮克氏針內固定的手術治療兩種方式均可取得良好的臨床效果；但如果選擇保守治療方式，建議在閉合復位石膏外固定后的1～2周內密切隨訪肘關節X線了解復位丟失情況[12，13]。目前主流觀點認為，GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折是手術治療的合理適應證，而閉合復位克氏針內固定術是治療兒童肱骨髁上骨折的傳統手術方式[14]，無論是選擇單純橈側固定還是尺橈側交叉固定，其治療效果總體上無明顯差異[15，16]。

兒童肱骨髁上骨折術后復位效果及穩定性主要表現在提攜角及Baumann角的恢復，而評價術后肘關節功能恢復程度目前多采用Flynn肘關節功能評分系統。本研究結果顯示，外固定架在兒童肱骨髁上骨折的治療上具有同傳統閉合復位克氏針內固定相當的復位穩定性及術后Flynn肘關節功能評分。分析其原因可能與以下幾點有關：①盡管克氏針固定有著不可避免的弊端，例如單純橈側固定復位穩定性不足等[17]，但是其作為兒童肱骨髁上骨折的經典術式，絕大部分臨床醫師均能熟練應用，甚至可以取得相較于外固定架更優異的治療效果[18]；②外固定架因其螺紋設計而具有相較于克氏針更強的把持力，可有效的防止骨折斷端的移位、內側柱的塌陷和骨折遠端的尺偏等；③克氏針的固定作用主要來自骨折端之間的摩擦，并且取決于骨折端處克氏針的針距，此種固定作用不能對抗前臂自身重力[10]。而外固定架則是依靠螺紋釘之間的連接桿維持骨折端的復位，此種情況下可對抗骨折端來自各個方向的作用力[19]。對比二者固定效果的生物力學研究結果同樣證實了這一點[20]。故而諸多學者認為外固定架可為肱骨髁上骨折提供滿意的復位效果[21，22]。

二者術后總體并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。傳統克氏針術式仍然不可避免的存在醫源性神經損傷風險和術后遺留肘內翻畸形[11]，比如尺橈側交叉固定所導致的醫源性尺神經損傷、單純橈側固定存在的潛在橈神經損傷等[23-25]。這是術式本身穿針方式固有的缺陷，可以通過改進手術技術減低其發生率，但是并不能避免；而外固定架技術使用橈側置釘可避免釘道通過肱骨內側髁，從而降低了醫源性尺神經損傷發生率。同時，外固定螺釘置入位置并不通過骨折端和骺板，對骨折端血運影響小，很好的保留了肱骨原有的生長潛力，故而術后肘內翻、肘關節僵硬和異位骨化等并發癥少見[10]。當然，在克服此種缺陷的同時，由于外固定螺釘往往在直徑上相較于克氏針更大，入針點處釘道感染的風險往往更高[8，9]。由于橈側置入外固定螺釘，故而此方法存在一定醫源性橈神經損傷可能[3]。

綜上所述，外固定架技術的先置釘、后復位固定，相較于克氏針技術的先復位、后固定更簡單迅速，可以縮短手術時間、減少術中透視次數，并且不需要在助手的維持復位下進行透視穿針，減少了醫務人員的射線暴露。但是鑒于手術時間和術中透視次數等評價指標與術者熟練程度、手術技術優劣等相關性過強而顯示出明顯異質性，逐一去除研究異質性無明顯下降，并且所納入研究數量較少，無法進行亞組分析進一步查明異質性原因，故僅對其進行描述性分析，結果同樣不具有統計學意義。外固定架治療兒童肱骨髁上骨折的療效與傳統克氏針相當。

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收稿日期：2022-06-21；修回日期：2022-08-29

編輯/肖婷婷