得了脂肪肝，我該怎么辦

引言

脂肪肝是由于大量脂肪組織在肝細(xì)胞內(nèi)堆積導(dǎo)致的肝臟脂類的代謝紊亂。正常人的肝組織中含有少量的脂肪，其重量約為肝重量的3%～5%，如果肝內(nèi)脂肪蓄積太多，超過肝重量的5%或在組織學(xué)上50%以上肝細(xì)胞有脂肪變性時(shí)，就可稱為脂肪肝。隨著能量密集但營養(yǎng)缺失的飲食結(jié)構(gòu)盛行、久坐的生活習(xí)慣、缺乏鍛煉，以及人口老齡化，脂肪肝的發(fā)病率逐年升高。

目前，全球非酒精性脂肪肝的患病率已達(dá)到29.8%，成為近年來我國最常見的慢性肝病。長期營養(yǎng)過剩和肥胖可誘發(fā)脂肪組織功能障礙和代謝紊亂，導(dǎo)致脂肪組織代謝靈活性喪失和對脂肪蓄積的緩沖能力不足。來自脂肪組織的游離脂肪酸無抑制地大量釋放入血液、并引起慢性代謝應(yīng)激，以及代謝性炎癥和脂肪細(xì)胞分子分泌異常，從而直接或間接破壞肝臟脂質(zhì)代謝穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展。早期脂肪肝往往在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，此時(shí)由于并無不適，且肝功能基本正常，大部分人不重視這個(gè)早期表現(xiàn)。但是隨著患病時(shí)間的延長，肝臟脂肪變性可進(jìn)行性加重，逐漸進(jìn)展為肝纖維化，甚至肝硬化、肝癌。由于非酒精性脂肪肝與其伴隨的肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、血脂異常共病等作為代謝綜合征的組成部分，互為因果，相互影響。因此，國家專家小組建議將非酒精性脂肪肝更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病。

一通過檢查判斷脂肪肝的嚴(yán)重程度

大多數(shù)脂肪肝患者早期無明顯癥狀，最常見的癥狀是乏力，部分患者會有右上腹輕度不適、隱痛或者上腹部脹痛等癥狀。嚴(yán)重的脂肪肝患者可能出現(xiàn)皮膚瘙癢、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，發(fā)展為肝硬化的患者可能出現(xiàn)腹水、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

肝臟穿刺活檢（以下簡稱“肝穿刺”）是判斷脂肪肝患者肝組織炎癥和纖維化嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于肝穿刺是一項(xiàng)創(chuàng)傷性檢查，需要住院，存在一定的穿刺風(fēng)險(xiǎn)，因此很多患者對肝穿刺有一定的顧慮。而血清學(xué)檢測僅能了解肝臟的功能，腹部彩超和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振等影像學(xué)檢查僅能觀察到肝臟及其周圍臟器的形態(tài)學(xué)特征，無法看清其纖維化的程度。因此，無創(chuàng)肝硬化檢測（瞬時(shí)彈性成像技術(shù)）成為目前臨床上最常用的評估肝纖維化的方法。該檢查可以檢測肝臟硬度（E值），即可以反映肝纖維化的程度，E值越大，纖維化越嚴(yán)重；也可以檢測受控衰減參數(shù)（CAP），該參數(shù)反映脂肪變性程度，CAP值越大，肝脂肪變性程度越高。臨床上，可以通過肝臟硬度評估肝纖維化的程度，纖維化程度越高，肝組織越硬。另外，也可以采用磁共振質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)或者磁共振彈性成像來定量診斷肝臟脂肪的含量，評估嚴(yán)重程度。

二如何預(yù)防脂肪肝

輕度脂肪肝屬于完全可以逆轉(zhuǎn)治愈的階段。通過低脂飲食、適當(dāng)控制膳食熱量攝入可以延緩病情發(fā)展，建議每日減少500～1000卡熱量攝入，保證每日1500～2000毫升的飲水量。調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，建議適量進(jìn)食脂肪和碳水化合物，限制含糖飲料、糕點(diǎn)和深加工精致食品，增加全谷類食物、多元不飽和脂肪酸和膳食纖維的攝入?？蛇x擇地中海飲食，即以種類豐富的植物食品為基礎(chǔ)，包括大量水果、蔬菜、五谷雜糧、薯類、豆類、堅(jiān)果、種子等，烹飪時(shí)用植物油代替動(dòng)物油，膳食纖維最多占膳食總量的35%，每周吃兩次魚或者禽類，一周吃不超過7個(gè)雞蛋，每月最多吃幾次紅肉，盡量選用瘦肉。且盡量不要久坐不動(dòng)，可根據(jù)自身實(shí)際情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。比如，可每日堅(jiān)持進(jìn)行中等力量的有氧運(yùn)動(dòng)，每次30分鐘，每周5次。

三脂肪肝的臨床管理

肝纖維化是脂肪肝患者疾病進(jìn)展的主要表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為肝組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)過度增生和沉積，從而導(dǎo)致肝臟組織結(jié)構(gòu)異常改變，并影響肝臟正常生理功能。盡早發(fā)現(xiàn)肝纖維化或者早期肝硬化是進(jìn)展期脂肪肝患者的治療關(guān)鍵。對于低風(fēng)險(xiǎn)患者（LSM<8kPa或肝活檢纖維化分期為F0-F1），主要采取生活方式干預(yù)；對于中高?；颊撸ㄖ酗L(fēng)險(xiǎn)LSM：8～12kPa，高風(fēng)險(xiǎn)LSM>12kPa或肝活檢提示肝纖維化分期為F2-F4）需要在生活方式干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行藥物治療。

此外，由于心血管疾病是脂肪肝患者死亡的最主要原因，因此，脂肪肝患者應(yīng)當(dāng)更關(guān)注自身發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者不同的危險(xiǎn)因素，對其進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層管理是脂肪肝規(guī)范化管理的必要措施。2022年，美國臨床內(nèi)分泌學(xué)協(xié)會和肝病協(xié)會發(fā)表的非酒精性脂肪肝臨床實(shí)踐指南提出，根據(jù)年齡大于40歲、糖尿病、高血壓、高低密度脂蛋白、吸煙、慢性腎臟病3期或4期等主要危險(xiǎn)因素，將非酒精性脂肪肝患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)分為3層。

高危：存在2種以上危險(xiǎn)因素者10年內(nèi)發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為10%～20%，糖尿病或慢性腎臟病3期及以上且無其他危險(xiǎn)因素。

極高危：已存在心血管疾病或10年內(nèi)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高于20%，糖尿病且有1種以上危險(xiǎn)因素，慢性腎臟病3期及以上，合并家族性高膽固醇血癥。

極端高危：進(jìn)展期心血管疾病，心血管疾病合并糖尿病慢性腎臟病3期以上或家族性高膽固醇血癥，家族性早發(fā)性心血管疾病。

四脂肪肝患者日常飲食建議

（一）吃飯八分飽

要注意控制飲食，吃飯吃到八分飽，減少熱量攝入。

（二）增加膳食纖維攝入

適當(dāng)增加膳食纖維攝入，如全谷物、豆類、菌類、蔬菜、薯類、水果等富含纖維素的食物。

（三）選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

一旦發(fā)現(xiàn)患有脂肪肝，大多數(shù)人開始戒肉。但其實(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞的再生功能主要依靠蛋白質(zhì)，因此，適當(dāng)多吃富含蛋白質(zhì)的食物可以促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)，達(dá)到預(yù)防和緩解肝臟病變的目的。例如，雞蛋、魚、牛奶、奶制品、瘦肉等都富含優(yōu)質(zhì)蛋白，但是雞蛋、牛奶不宜過多食用。

（四）少吃刺激性食物

要少吃辛辣刺激性食物，如蔥、蒜、辣椒、洋蔥、姜、咖啡等，避免增加食欲，還要少喝雞湯、肉湯、魚湯等，以防增加體重。平時(shí)應(yīng)以蒸、煮、燉、燴、汆為主，盡量少吃煎炸、干鍋類食物，最好減少吃外賣食品的次數(shù)。

（五）控制油脂攝入

脂肪肝患者要限制攝入油脂類食物，油脂類食物攝入量以每天按每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.5～0.8克為宜。

（六）選擇低果糖的水果

已有研究發(fā)現(xiàn)，從蔗糖、高果糖玉米糖漿等果糖補(bǔ)充劑中食入果糖與非酒精性脂肪肝和肥胖等疾病關(guān)聯(lián)性很強(qiáng)。脂肪肝患者每日的低糖水果攝入量應(yīng)控制在250克左右，低糖水果包括櫻桃、雪蓮果、檸檬、柚子、梨、番石榴、蘋果等。

（七）注意控制體重

一般來說肥胖的過程是先胖到肝，再胖到腰，最后是整體的體重超標(biāo)。大部分的脂肪肝患者，都有一個(gè)特征，那就是“腹型肥胖”。就算整體看著不胖，也會有小肚腩或者大肚腩。因此，一定要重視運(yùn)動(dòng)，但不用特意去健身房。

（八）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

以低強(qiáng)度、長時(shí)間的有氧運(yùn)動(dòng)為主。每周最好進(jìn)行4次以上、累計(jì)約150～300分鐘的體育運(yùn)動(dòng)，如快走、打太極拳、騎車、打乒乓球和打羽毛球等。運(yùn)動(dòng)后可憑自身感覺簡單判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：與安靜狀態(tài)相比，呼吸、心率微微加快，微微氣喘，能講話但不能唱歌。另外，每周最好進(jìn)行2～3次輕度或中度阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)，如舉啞鈴、俯臥撐、彈力帶等，兩次鍛煉間隔48小時(shí)或以上。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善。

（九）戒酒的同時(shí)少熬夜

就算是非酒精性的脂肪肝也建議戒酒。脂肪肝患者肝功能下降，酒精會加重肝的代謝負(fù)擔(dān)，對病情有害無益。此外，應(yīng)堅(jiān)持每天晚上十一點(diǎn)前入睡，熬夜同樣會加重肝的負(fù)擔(dān)，耽誤病情好轉(zhuǎn)。

總而言之，脂肪肝的防治是一個(gè)長期的過程，需要患者用積極的心態(tài)面對后續(xù)的防治工作，要堅(jiān)持定期復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括血清學(xué)檢測、腹部彩超、肝硬度檢測等，及時(shí)了解干預(yù)結(jié)果和病情的發(fā)展情況。在整個(gè)治療過程中，即使檢查指標(biāo)恢復(fù)了，也不能忽視不良生活習(xí)慣等行為的影響，要時(shí)刻保持良好心態(tài)，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，減輕體重、平衡膳食、謹(jǐn)慎用藥，還要保持良好的生活習(xí)慣，為遠(yuǎn)離脂肪肝打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（作者單位系復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化科）