當妊娠遇到甲減，還能正常哺乳嗎

育齡期女性甲狀腺功能減退（以下簡稱“甲減”）可能引發月經失調、激素水平紊亂，降低受孕概率，是臨床不孕不育的病因之一。如果女性妊娠期間出現甲減而沒有得到有效控制，可能會對孕婦及嬰兒產生不良影響，如引起流產、妊娠期貧血、妊娠高血壓、先兆子癇、胎盤早衰、產后出血、胎兒早產、低出生體重兒、新生兒呼吸窘迫以及其他產后并發癥。此外，甲減還可能對胎兒的骨骼生長和神經系統發育造成不利影響，如引起寶寶呆小癥（身材矮小）、智力低下等問題。因此，我們應該高度重視妊娠和哺乳期甲減的問題，以降低它給母嬰帶來的不利影響。

一什么是甲減

甲減指的是由各種因素導致甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱，進而誘發的一種全身性的低代謝綜合征。甲狀腺是內分泌系統的一個重要器官，分泌的甲狀腺激素對新陳代謝、骨骼、神經系統等的生長發育起到促進作用，同時提高中樞神經系統的興奮性。在臨床治療中，甲減在女性人群中較為常見，女性患病率高于男性，且隨年齡增長患病率逐漸升高。此病的病因較復雜和多樣，其中自身患有免疫系統疾病、有家族病史、60歲以上的老年人是此病的高危人群。同時，由于性別、診斷標準、地域碘含量、年齡和種族的不同，該病的發病率也會有所不同。

二甲減患者妊娠期的注意事項

（一）孕期各階段的注意事項

在妊娠期間，女性體內的雌激素、絨毛膜促性腺激素等激素的分泌量產生一定變化。這些激素量的變化可能會對下丘腦—垂體—甲狀腺軸產生一定影響，尤其是妊娠早期，孕婦對甲狀腺激素的需求會有明顯增加。

注意事項：對于正常人來說，血清促甲狀腺激素（TSH）的水平通常在0.3～4mU/L。然而，對于妊娠甲減患者來說，TSH的控制標準是特異的。備孕階段的甲減患者應將TSH的水平控制在0.1～2.5mU/L；在孕早期階段（孕12周以內），需要將其控制在0.1～2.5mU/L；在孕中期階段（孕12～28周），則需要控制在0.2～3mU/L；在孕晚期階段（孕28周以上），需要控制在0.3～3mU/L范圍內。

（二）甲減患者妊娠期間要定期對甲狀腺功能進行檢查

根據我國國情，建議對所有備孕婦女進行甲狀腺疾病篩查。篩查指標首選促甲狀腺激素、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3），若發現異常，應進一步完善甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAB）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAB）的檢測及甲狀腺超聲的檢查（有助于判斷甲狀腺形態及甲狀腺結節性質）。對于存在甲狀腺高危因素的人群，如具有甲亢、甲減病史、流產史、早產史、不孕史、超重、高齡懷孕、糖尿病及碘缺乏地區居住史等，應積極進行甲狀腺篩查，以便早發現早治療。

在妊娠期間，若發現甲減合并妊娠或妊娠后發現甲減，應足量、及時地攝入左甲狀腺素鈉片，以糾正母體甲狀腺激素水平較低的情況，并確保在妊娠早期（懷孕的前3個月），胎兒可以從母體中獲得足夠的甲狀腺激素，以滿足胎兒在骨骼、神經系統發育階段所需要的甲狀腺激素量。

注意事項：左甲狀腺素鈉片的劑量應足量起始或根據患者的耐受程度逐漸增加劑量，盡量達到目標值。在整個妊娠期，應將TSH水平控制在參考范圍下限。此外，甲減患者應定期到內分泌專科門診進行甲狀腺激素水平評估分析，將血清TSH水平維持在妊娠各期的控制目標范圍內。

（三）甲減患者在妊娠期間的治療藥物不能停服

對于甲減妊娠患者來說，擅自停止服用治療藥物是錯誤的行為。甲狀腺激素是維持機體正常運作的必需激素，只要控制好替代劑的劑量，規律服用，有利于胎兒的骨骼及神經系統等的生長發育。相反，如果機體缺乏甲狀腺激素，會對胎兒的骨骼與大腦發育造成嚴重影響，嚴重缺乏者甚至可能會引發流產、早產、低體重兒，或是胎兒出現“呆小癥”。因此，在妊娠階段，甲減患者需要到內分泌專科門診進行規律監測以調整優甲樂劑量，切不可自行停藥，避免造成不可挽回的后果。

（四）妊娠階段的亞臨床甲減一樣需要進行治療

亞臨床甲減是指病人血清TSH濃度超過正常上限，而FT4和FT3處于正常范圍內的代謝狀態。臨床實踐表明，孕婦在妊娠階段出現的不良事件，如妊高征、流產、胎盤早剝等，與妊娠階段的亞臨床甲減有密切關系，如果孕婦的甲狀腺過氧化物酶抗體或甲狀腺球蛋白抗體呈陽性，以上風險會進一步增加。此外，亞臨床甲減還有可能影響后代的智力和運動發育。因此，妊娠階段亞臨床甲減的早期發現需要引起足夠的重視。

注意事項：對于亞臨床甲減妊娠患者（TSH水平在4.0～10mU/L范圍內）和伴有甲狀腺過氧化物酶抗體陽性的甲減妊娠患者（TSH水平在2.5～4mU/L范圍內），目前主張應進行甲狀腺激素的替代治療。

三甲減患者哺乳期的注意事項

（一）分娩后要及時調整藥量

產婦在分娩后，其自身的各項生理狀況和激素水平逐漸恢復至妊娠前的水平。因此，甲減患者在產后要及時對甲狀腺功能進行復查，并根據甲狀腺功能的檢查結果，及時調整優甲樂的劑量。通常來說，產后優甲樂的劑量可以逐漸恢復至妊娠前的水平，但在減量時需要遵循醫囑，并密切監測TSH的水平。

（二）要對新生兒進行甲減的篩查工作

在分娩后，應對新生兒的健康狀況進行密切關注，并在新生兒出生后的3至10天進行甲減疾病的篩查工作。對于早產兒，應在出生后1至2周檢查其甲狀腺功能。如果母親孕期測出甲狀腺過氧化物酶抗體陽性，新生兒在檢查甲狀腺功能時，應同時檢測促甲狀腺素受體抗體滴度。篩查方式是通過采取新生兒的足跟血來檢測血清促TSH水平。如果TSH水平超過20mU/L，則被視為“臨床可疑”病例，需要對新生兒的甲狀腺素與血清TSH水平進行進一步檢測，以準確判斷新生兒是否患有先天性甲減。對于已被確診為甲減的新生兒，應及時給予甲狀腺激素治療，以促使其甲狀腺功能盡快恢復到正常水平。

（三）甲減患者在替代治療階段可進行正常的哺乳喂養

不少寶媽擔心藥物會通過乳汁進入寶寶體內，影響寶寶的發育和生長，其實寶媽們大可放心。根據美國的FDA藥品安全等級分類，優甲樂被歸為A級，這是安全性最高的級別。即使寶媽們服用的優甲樂劑量較大，分泌出的乳汁中也不會含有大量的甲狀腺激素，因此不會抑制嬰兒的TSH分泌或引起嬰兒甲亢。所以，哺乳期的甲減患者可以放心地進行哺乳。

四服用優甲樂的注意事項

（一）服藥時間

建議患者在早餐前30分鐘至1小時內以清水送服，不能用飲料、茶水等替代；優甲樂主要在小腸部位吸收（主要是十二指腸和空腸），與食物同時服用可能會影響吸收，因此空腹狀態下吸收效果最好。

（二）藥物漏服怎么辦

如果在早上漏服藥物，建議在睡前補服，但服藥前2小時應避免進食。如果漏服了1天的藥量，可以在第2天早上服用雙倍劑量以補服。偶爾漏服一次對甲減病情不會產生影響。需要注意的是，對于服用1/4或1/2粒的患者，不能圖方便每隔4天或2天服用1粒，因為這會導致優甲樂的血藥濃度不穩定，增加藥物的不良反應，影響治療效果。最佳方式是規律、按時用藥。

（三）影響優甲樂代謝與吸收的藥物和食物

影響優甲樂代謝與吸收的食物：為了避免影響優甲樂的吸收，建議在食用豆制品、牛奶、鈣劑、高纖維等食物后，間隔2至4小時再服用優甲樂。

影響優甲樂代謝與吸收的藥物：氫氧化鋁、碳酸鈣、硫糖鋁、膽汁酸螯合劑（考來烯胺、考來替泊）、維生素D和鈣等，可能會影響優甲樂的吸收。因此，在服用這些藥物之前，需優先服用優甲樂，等待4小時后可再進行下一次服用。

能夠加速左旋甲狀腺素清除的藥物：如利福平、苯巴比妥、洛伐他汀、卡馬西平、胺碘酮、苯妥英鈉、氯喹、異煙肼、舍曲林、利福平等會加速左旋甲狀腺素的清除。若與左旋甲狀腺素同時服用，可能需要增加左旋甲狀腺素的用量以達到預期的治療效果。

服用其他藥物的注意事項：當左旋甲狀腺素與華法林等香豆素衍生物一同服用時，左旋甲狀腺素可能會增強此類藥物的藥效。例如，抗凝劑和左旋甲狀腺素同服時，患者需要定期檢查血凝指標，并適當減少抗凝劑的用量。此外，左旋甲狀腺素可能會降低口服降糖藥和胰島素的降糖效果。因此，對于合并患有糖尿病的甲減患者，尤其在初期治療期間，應定期監測血糖，并對降糖藥物的劑量進行適當調整。

五結語

總之，對于妊娠期和哺乳期合并甲減的患者，只要在妊娠階段控制好甲狀腺功能的激素水平，母嬰雙方大多能夠擁有良好的預后。反之，如果甲狀腺功能控制不當，則容易引起母嬰并發癥。因此，甲減患者在妊娠期和哺乳期一定要做好甲狀腺功能的管理，以確保母嬰的健康和安全。

（作者單位系北京王府中西醫結合醫院內分泌科）