社區(qū)2型糖尿病患者臨床惰性現(xiàn)狀及其影響因素分析

【摘要】 背景 雖然2型糖尿病（T2DM）不能被徹底治愈，但遵循指南對T2DM患者進行及時的社區(qū)管理可以使其血糖得到良好控制，這已成為共識。然而由于T2DM相關臨床惰性的影響，患者血糖長期處于不達標狀態(tài)。了解社區(qū)T2DM患者臨床惰性的現(xiàn)狀及影響因素對提高糖尿病控制效果具有重要意義，但目前相關研究較少。目的 調查社區(qū)T2DM患者接受健康管理過程中臨床惰性的現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法 2020年1—12月，采用整群隨機抽樣法，選取江蘇省淮安市清江浦區(qū)和淮安區(qū)參與國家基本公共衛(wèi)生服務項目的社區(qū)T2DM患者為研究對象，對其進行“面對面”的問卷調查、體格檢查及實驗室檢查。將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制未達標（HbA1c≥7.0%）的T2DM患者過去3個月未升級治療定義為存在臨床惰性。采用多因素逐步Logistic回歸分析社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出情況的影響因素。結果 共納入3 346名HbA1c未達標的社區(qū)T2DM患者，社區(qū)T2DM患者臨床惰性總體檢出率為93.96%（3 144/3 346），其中男性檢出率為94.84%（1 139/1 201），女性檢出率為93.47%（2 005/2 145）。不同飲食控制情況、體育鍛煉情況、血糖監(jiān)測周期、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況，以及血脂異常（史）、冠心病史、腦卒中史、腫瘤病史情況的社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。多因素逐步Logistic回歸分析結果顯示，控制飲食〔OR（95%CI）=0.585（0.382，0.894）〕、血糖監(jiān)測周期≤1周〔OR（95%CI）=0.470（0.344，0.644）〕、有糖尿病并發(fā)癥〔OR（95%CI）=0.606（0.423，0.868）〕、有血脂異常（史）〔OR（95%CI）=0.725（0.532，0.988）〕、有冠心病史〔OR（95%CI）=0.659（0.458，0.949）〕及腦卒中史〔OR（95%CI）=0.699（0.511，0.955）〕的社區(qū)T2DM患者出現(xiàn)臨床惰性的可能性更小（Plt;0.05）。結論 社區(qū)T2DM患者接受健康管理過程中存在嚴重的臨床惰性問題，臨床惰性的出現(xiàn)情況與其飲食控制情況、血糖監(jiān)測周期、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況及合并疾病（史）情況有關聯(lián)。

【關鍵詞】 糖尿病，2型；臨床惰性；強化治療；健康管理；國家基本公共衛(wèi)生服務項目；社區(qū)衛(wèi)生服務；影響因素分析

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0178

【引用本文】 李殿江，潘恩春，孫中明，等. 社區(qū)2型糖尿病患者臨床惰性現(xiàn)狀及其影響因素分析［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（34）：4296-4301. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0178. ［www.chinagp.net］

LI D J，PAN E C，SUN Z M，et al. The current status and influencing factors of clinical inertia in type 2 diabetes patients in community［J］. Chinese General Practice，2023，26（34）：4296-4301.

The Current Status and Influencing Factors of Clinical Inertia in Type 2 Diabetes Patients in Community LI Dianjiang1*，PAN Enchun2*，SUN Zhongming2，WEN Jinbo2，WANG Miaomiao1，WU Ming3，SHEN Chong1

1.School of Public Health，Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China

2.Huaian Center for Disease Control and Prevention，Huaian 223001，China

3.Jiangsu Provincial Center for Disease Control and Prevention，Nanjing 210009，China

*Corresponding authors：LI Dianjiang，Lecturer；E-mail：lidianjiang@163.com

PAN Enchun，Chief physician；E-mail：hypec@163.com

【Abstract】 Background Although type 2 diabetes mellitus（T2DM）cannot be completely cured，however，there is a consensus that timely community management of T2DM patients following guidelines can lead to good glycemic control. However，blood glucose of the patients is chronically suboptimal due to T2DM-related clinical inertia. It is crucial for improving the effectiveness of diabetes control to determine the current status and influencing factors of clinical inertia in T2DM patients in community，but there is limited literature on this topic. Objective To investigate current status and influencing factors of clinical inertia during health management in T2DM patients in community. Methods From January to December 2020，T2DM patients receiving health management services from the national basic public health services in Qingjiangpu and Huaian Districts，Huaian City，Jiangsu Province，were recruited using cluster random sampling method to perform face-to-face questionnaire survey，physical examination，and laboratory tests. Clinical inertia was defined as the absence of intensification in antidiabetic treatment for patients with inadequate HbA1c control（HbA1c≥7.0%）in the past three months. Stepwise multiple Logistic regression analysis was performed to identify influencing factors of the detection of clinical inertia in T2DM patients in community. Results A total of 3 346 T2DM patients with inadequate glycemic control（HbA1c≥7.0%）were included in the study，with the overall detection rate of clinical inertia in T2DM patients of 93.96%（3 144/3 346），94.84%（1 139/1 201）in men and 93.47%（2 005/2 145）in women，respectively. There were significant differences in the detection rate of clinical inertia among T2DM patients with different levels of dietary control，physical activity，blood glucose monitoring periods，diabetic complications，dyslipidemia（history），and history of coronary heart disease，stroke，and cancer. Stepwise multiple Logistic regression analysis showed that dietary control〔OR（95%CI）=0.585（0.382，0.894）〕，glucose monitoring period≤1 week〔OR（95%CI）=0.470（0.344，0.644）〕，presence of diabetic complications〔OR（95%CI）=0.606（0.423，0.868）〕，dyslipidemia（history）〔OR（95%CI）=0.725（0.532，0.988）〕，history of coronary artery disease〔OR（95%CI）=0.659（0.458，0.949）〕，and stroke〔OR（95%CI）=0.699（0.511，0.955）〕were associated with a lower prevalence of clinical inertia in T2DM patients（Plt;0.05）. Conclusion There is a serious problem of clinical inertia in T2DM patients undergoing health management in community，the prevalence of clinical inertia is closely related to patients' dietary control，glucose monitoring period，presence of diabetic complications，and comorbid diseases（history）.

【Key words】 Diabetes mellitus，type 2；Clinical inertia；Treatment intensification；Health management；National essential public health services programs；Community health services；Root cause analysis

當前，我國成年人糖尿病患病率已經超過12.8%，糖尿病患者人數(shù)達1.3億［1］，占全球糖尿病患者總數(shù)的1/4。糖尿病已被視為未來20年內可預防的重大疾病和健康問題［2］。為減輕糖尿病帶來的沉重社會和經濟負擔，2009年起，我國啟動國家基本公共衛(wèi)生服務項目，明確要求社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為轄區(qū)內2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）患者提供健康管理服務。盡管如此，我國T2DM的整體防控形勢仍十分嚴峻，即使在接受治療的患者中，也僅有50.1%患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）達到推薦的控制目標（lt;7.0%）［3］，而T2DM相關臨床惰性（即在血糖控制不達標情況下未能及時升級治療）是造成這一現(xiàn)象的重要原因［4-5］。國外學者對不同診療環(huán)境下的T2DM患者臨床惰性狀況進行了廣泛報道［6-9］，而截至目前國內僅有一項基于三級醫(yī)療機構視角的T2DM患者臨床惰性現(xiàn)狀分析研究［5］，尚不清楚我國社區(qū)T2DM患者接受健康管理過程中的臨床惰性狀況。鑒于此，本研究旨在對參與我國基本公共衛(wèi)生服務項目的社區(qū)T2DM患者接受健康管理過程中的臨床惰性現(xiàn)狀進行調查，并分析其影響因素，進而為提高糖尿病患者疾病控制效果提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年1—12月（受新型冠狀病毒感染疫情影響，2020年2—5月調查中斷），采用整群隨機抽樣方法，抽取淮安市清江浦區(qū)（原清河區(qū)、清浦區(qū)）和淮安區(qū)26個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道參與國家基本公共衛(wèi)生服務項目的T2DM患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥35歲；（2）符合T2DM診斷標準［10］；（3）在社區(qū)建檔，接受社區(qū)健康管理者。排除標準：（1）患有精神疾病或存在認知功能障礙者；（2）行動不便者；（3）問卷調查、體格檢查及實驗室檢查結果信息不完整者。采用橫斷面研究樣本量估算公式N=〔tα/22×p×（1-p）〕/d2估計樣本量。α取0.05，tα/2=1.96；血糖控制不達標是臨床惰性存在的前提，既往研究結果顯示淮安市接受社區(qū)管理的T2DM患者血糖控制達標率為42.7%［11］，故p取0.573；d為容許誤差，取0.1p。計算得到N=286，同時考慮到人群的無應答率約為20%，確定所需的最小樣本量為344。抽樣過程中，在確保樣本量滿足最低標準的基礎上，盡可能將更多的目標對象納入調查范疇。本研究已通過南京醫(yī)科大學倫理委員會審批〔審批號：南醫(yī)大倫審（2019）716號〕，所有調查對象簽署了知情同意書。

1.2 資料收集 本次調查包括問卷調查、體格檢查、實驗室檢查3部分。（1）問卷調查：調查問卷由研究者自行設計，調查內容包括患者基本特征（年齡、性別、教育水平、婚姻狀況、家庭年收入）、行為生活方式（當前是否吸煙、當前是否飲酒、是否控制飲食、體育鍛煉情況及血糖監(jiān)測周期）、有無糖尿病并發(fā)癥、疾病史情況（有無高血壓、血脂異常、冠心病、腦卒中及腫瘤病史）及最近一次升級治療方案的具體時間和過去3個月具體通過何種形式升級治療方案等。（2）體格檢查：采用標準方法測量社區(qū)T2DM患者的身高、體質量及血壓。（3）實驗室檢查：采集社區(qū)T2DM患者的空腹靜脈血樣，測量其HbA1c、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）水平。具體測量和檢測方法見前期發(fā)表文獻［12］。

1.3 指標定義及診斷標準 （1）T2DM相關臨床惰性：HbA1c控制未達標（HbAlc≥7.0%）［13］的T2DM患者過去3個月未升級治療。其中升級治療指T2DM患者根據(jù)醫(yī)師建議采取了以下措施：增加降糖藥物劑量、更換或增加降糖藥物種類、啟用胰島素治療，以及增加胰島素注射次數(shù)或劑量。（2）當前吸煙：截至接受調查時仍有吸煙的習慣，且既往累計吸煙支數(shù)超過100支。（3）當前飲酒：過去1個月內飲過酒。（4）控制飲食：過去1年內采取了如減少主食的攝入量、多食蔬菜水果及少食高脂食物等控制措施。（5）BMI=體質量/身高2，將其劃分為lt;24.0、24.0～27.9、≥28.0 kg/m2 3個等級［14］。（6）高血壓（史）：曾被鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)及以上醫(yī)療機構診斷患有高血壓，或本次調查中平均收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或平均舒張壓≥90 mmHg［15］。（7）血脂異常（史）：符合TG≥2.26 mmol/L、TC≥6.22 mmol/L、HDL-Clt;1.04 mmol/L、LDL-C≥4.14 mmol/L中的任意一項，或已被鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)及以上醫(yī)療機構診斷為血脂異常患者［16］。（8）糖尿病并發(fā)癥包括糖尿病腎臟病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變、糖尿病下肢血管病變及糖尿病足。（9）有冠心病/腦卒中/腫瘤病史：既往被鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)及以上醫(yī)療機構診斷為冠心病/腦卒中/腫瘤患者。

1.4 調查過程與質量控制 由所在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療從業(yè)人員擔任調查員。調查前，對調查員進行集中培訓，并就調查工作加強演練。進行問卷調查時，調查員向患者充分解釋并獲得其知情同意后，使用平板電腦對患者進行“面對面”的調查，并對全過程進行錄音。問卷由調查員填寫，完成問卷填寫后利用問卷調查系統(tǒng)對調查數(shù)據(jù)進行全面檢驗（檢驗內容包括有無缺項、漏項、錯填、邏輯錯誤等問題），若發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。調查點質控員通過聽取10%的調查錄音對問卷調查結果進行核實，若發(fā)現(xiàn)問題，及時向調查員反饋。體格檢查工作由兩名調查員共同協(xié)作完成，同時嚴格按照實驗室工作要求對采集的血樣進行離心、分裝和保存。項目組質控員定期現(xiàn)場督查，以保證開展血樣采集、問卷調查、體格檢查等工作所必需的工作場所和條件符合要求。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SAS 9.4軟件進行資料分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用（x-±s）描述。采用多因素逐步Logistic回歸（α入=0.05，α出=0.10）分析社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出情況的影響因素。所有檢驗為雙側檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 社區(qū)T2DM患者一般資料 共對5 701名T2DM患者進行調查，排除HbA1c控制達標及變量數(shù)據(jù)缺失者2 355名，最終3 346名T2DM患者數(shù)據(jù)被納入分析范疇。3 346名T2DM患者平均年齡為（67.1±9.1）歲，其中年齡≥70歲者1 375名（41.09%）；女2 145名（64.11%）；文化程度為高中/中專及以上者288名（8.61%）；544名（16.26%）處于單身狀態(tài)；家庭年收入gt;10萬元者563名（16.83%）；當前吸煙、當前飲酒、控制飲食、堅持鍛煉、血糖監(jiān)測周期≤1周及BMI≥28.0 kg/m2（肥胖）者所占比例依次為20.74%（694/3 346）、15.09%（505/3 346）、78.39%（2 623/3 346）、39.51%（1 322/3 346）、17.72%（593/3 346）、20.50%（686/3 346）；424名（12.67%）發(fā)生了糖尿病并發(fā)癥；有高血壓（史）、血脂異常（史）、冠心病史、腦卒中史和腫瘤病史者所占比例依次為74.18%（2 482/3 346）、58.43%（1 955/3 346）、13.12%（439/3 346）、23.85%（798/3 346）、3.38%（113/3 346）；42.41%（1 419/3 346）的患者HbA1c≥9.0%。社區(qū)T2DM患者一般資料具體見表1。

2.2 社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出情況 社區(qū)T2DM患者臨床惰性總體檢出率為93.96%（3 144/3 346），其中男性檢出率為94.84%（1 139/1 201），女性檢出率為93.47%（2 005/2 145）。不同飲食控制情況、體育鍛煉情況、血糖監(jiān)測周期、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況，以及血脂異常（史）、冠心病史、腦卒中史、腫瘤病史情況的社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。相比于血糖監(jiān)測周期≤1周的社區(qū)T2DM患者，血糖監(jiān)測周期gt;1周的社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出率較高；而與無糖尿病并發(fā)癥、無血脂異常（史）、無冠心病史、無腦卒中史和無腫瘤病史者相比，有糖尿病并發(fā)癥、有血脂異常（史）、有冠心病史、有腦卒中史、有腫瘤病史的社區(qū)T2DM患者臨床惰性的檢出率更低（Plt;0.05），見表1。

2.3 社區(qū)T2DM患者臨床惰性檢出情況影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析 以社區(qū)T2DM患者臨床惰性出現(xiàn)情況作為因變量（賦值：未出現(xiàn)=0，出現(xiàn)=1），以是否控制飲食、體育鍛煉情況、血糖監(jiān)測周期，以及有無糖尿病并發(fā)癥、血脂異常（史）、冠心病史、腦卒中史及腫瘤病史為自變量（表1中除HbA1c外的，差異有統(tǒng)計學意義的變量），進行多因素逐步Logistic回歸分析。結果顯示，控制飲食〔OR（95%CI）=0.585（0.382，0.894）〕、血糖監(jiān)測周期≤1周〔OR（95%CI）=0.470（0.344，0.644）〕、有糖尿病并發(fā)癥〔OR（95%CI）=0.606（0.423，0.868）〕、有血脂異常（史）〔OR（95%CI）=0.725（0.532，0.988）〕、有冠心病史〔OR（95%CI）=0.659（0.458，0.949）〕及腦卒中史〔OR（95%CI）=0.699（0.511，0.955）〕的社區(qū)T2DM患者出現(xiàn)臨床惰性的可能性更小（Plt;0.05），見表2。

2.4 HbA1c控制未達標的社區(qū)T2DM患者過去3個月升級治療情況 本研究中有202名HbA1c控制未達標的社區(qū)T2DM患者在過去3個月采取了升級治療這一措施，其中最常見的措施為“在原有口服降糖藥劑量的基礎上，增加了用藥劑量”〔81名（40.10%）〕，其次為“在原有胰島素注射次數(shù)或劑量的基礎上，增加了胰島素注射次數(shù)或劑量”〔39名（19.31%）〕，再次為“在原有口服降糖藥種類的基礎上，增加了用藥種類”〔36名（17.82%）〕，見表3。

3 討論

雖然T2DM不能被徹底治愈，但遵循《國家基本公共衛(wèi)生服務項目——2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范》對T2DM患者進行社區(qū)健康管理可以使其血糖得到良好控制已成為共識［13］。而T2DM患者通過接受單藥治療常很難達成持續(xù)降糖的目標，國家糖尿病防治指南指出，對T2DM患者進行藥物治療時應遵循“單藥治療→二聯(lián)治療（兩種口服降糖藥）→三聯(lián)治療（三種口服降糖藥）→聯(lián)合胰島素注射治療”這一序貫的治療原則，若T2DM患者血糖控制未達標，應及時對其進行階梯式治療［10］。受T2DM相關臨床惰性的影響，T2DM患者血糖控制長期處于不達標狀態(tài)，這也增加了其罹患心腦血管疾病的風險［14］。本研究立足參與國家基本公共衛(wèi)生服務項目的T2DM患者健康管理工作的實際，調查分析了社區(qū)T2DM患者臨床惰性現(xiàn)狀，對新時期優(yōu)化社區(qū)T2DM管理、提升糖尿病控制率、降低心腦血管疾病負擔具有重要意義。

本研究結果顯示，在HbA1c控制不達標的社區(qū)T2DM患者中，約93.96%過去3個月未升級治療，這與國內外研究結果之間存在一定差異。中國城市三級甲等醫(yī)院T2DM治療費用調查研究對178名基線HbA1c≥7.0%的T2DM患者（這些患者僅接受單純生活方式干預或口服降糖藥物）隨訪、觀察6個月，發(fā)現(xiàn)52.2%的患者出現(xiàn)了臨床惰性（即在隨訪6個月內治療方案未得到升級）［5］。糖尿病患者出現(xiàn)臨床惰性這一現(xiàn)象在國外也普遍存在。美國的一項真實世界研究對克利夫蘭診所電子信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行分析，結果顯示，7 000余名服用兩種降糖藥物且血糖控制不達標的T2DM患者（HbA1c≥7.0%）在隨后6個月內臨床惰性檢出率為62.9%［6］。英國研究者對8萬余名血糖控制不達標的T2DM患者（HbA1c≥7.0%）數(shù)據(jù)進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)服用1種、2種和3種降糖藥患者在1年后接受強化治療（服用額外降糖藥或啟用胰島素治療）的比例分別為23.9%、11.4%和5.7%［7］。此外，來自發(fā)展中國家馬來西亞的一項回顧性隊列研究通過對7 000余名T2DM患者（HbA1c≥7.0%）平均隨訪2.6年，發(fā)現(xiàn)僅有45.4%的患者采取升級治療這一措施［8］。本研究中的臨床惰性檢出率與上述國內外研究結果之間存在差異，且上述國內外研究結果之間的差異亦較為明顯，究其原因，除了可能與不同研究的設計不同有關外［5］，還可能與不同研究所采用的臨床惰性判斷標準不同有關［4］。臨床惰性的檢出率受觀察時間影響，設定的觀察時間越長，臨床惰性檢出率可能越低［9］。

社區(qū)T2DM患者出現(xiàn)臨床惰性的原因極其復雜，涉及醫(yī)師、患者和醫(yī)療體系3個層面［4］。本研究從患者視角出發(fā)分析了社區(qū)T2DM患者出現(xiàn)臨床惰性的影響因素，臨床惰性的出現(xiàn)情況與其飲食控制情況、血糖監(jiān)測周期、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況及合并疾病（史）情況有關聯(lián)。在本研究中，與未控制飲食的社區(qū)T2DM患者相比，控制飲食的社區(qū)T2DM患者出現(xiàn)臨床惰性風險較低，其原因可能是臨床惰性出現(xiàn)風險較低的社區(qū)T2DM患者接受了強化治療的可能性更大，而在強化治療階段對患者的飲食控制情況（如飲食攝入量及結構）有更嚴格的要求［17］。本研究結果顯示，與血糖監(jiān)測周期gt;1周的社區(qū)T2DM患者相比，監(jiān)測周期≤1周的社區(qū)T2DM患者臨床惰性出現(xiàn)風險降低53.00%。由此可見，加強血糖監(jiān)測有助于社區(qū)醫(yī)務人員評估T2DM患者糖代謝紊亂的程度、及時指導社區(qū)T2DM患者調整治療方案。此外，本研究結果還顯示，有糖尿病并發(fā)癥和血脂異常（史）、冠心病史及腦卒中史的社區(qū)T2DM患者臨床惰性出現(xiàn)風險相對較低，其可能原因是健康狀況較差的患者用藥依從性水平較高，能及時就醫(yī)以調整治療方案［18-19］。同時，醫(yī)生也傾向于為健康狀況較差的患者提供更多強化治療相關的服務［20］。

國內外指南均指出，HbA1c能夠反映近3個月糖尿病患者的平均血糖水平［10，21］。本研究評估了社區(qū)T2DM患者在接受HbA1c檢測前3個月內是否升級了治療，并將增加降糖藥物劑量、更換或增加降糖藥物種類、啟用胰島素治療及增加胰島素注射次數(shù)或劑量等措施定義為升級了治療，因此相比于國內外其他研究［5，9］，可能更為準確地評估了社區(qū)T2DM患者臨床惰性情況。但由于本研究為橫斷面研究，尚無法對各影響因素與結局事件之間的因果關聯(lián)做出推斷。同時，本研究的調查對象均來自同一城市，結果是否具備外推性有待研究者開展更多的研究來驗證。

綜上，本研究表明社區(qū)T2DM患者接受健康管理過程中存在嚴重的臨床惰性問題，臨床惰性的出現(xiàn)情況與其飲食控制情況、血糖監(jiān)測周期、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況及合并疾病（史）情況有關聯(lián)。上述結果對新時期社區(qū)T2DM患者健康管理工作的優(yōu)化有一定指導意義，但因本研究存在一定局限性，需要通過進一步開展有全國代表性的、前瞻性隊列研究來更好地指導血糖控制不佳的社區(qū)T2DM患者升級治療。

作者貢獻：李殿江負責研究方案構思與文章撰寫；潘恩春負責研究的實施與現(xiàn)場協(xié)調；孫中明、文進博負責數(shù)據(jù)收集與整理；王苗苗負責統(tǒng)計分析；武鳴、沈沖負責調查方案設計與可行性分析。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-03-29；修回日期：2023-07-07）

（本文編輯：陳俊杉）