針刺干預偏頭痛優勢方案構建研究:基于熵權TOPSIS法

【摘要】 背景 隨著高質量循證醫學證據的積累，針刺治療偏頭痛的臨床有效性逐漸得到認可。目前國內有相當數量的針灸臨床研究通過臨床試驗的方法而突出、驗證各種針刺干預方案的優勢，通過整合、篩選其中的優勢方案而指導臨床實踐已成為針灸研究的新方向。目的 運用基于Meta分析的熵權逼近理想解排序（TOPSIS）法進行多指標決策（MCDM），從多維度篩選偏頭痛針刺干預優勢方案，對針刺干預優勢方案構建思路進行探索。方法 計算機檢索萬方數據知識服務平臺、維普網、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、EmBase中2022年4月以前發表的針刺治療偏頭痛的隨機對照試驗（RCT），由2名研究者分別獨立篩選文獻、提取文獻基本特征〔作者、發表年份、樣本量、治愈率、有效率和視覺模擬評分（VAS）等〕，并運用改良Jadad評分對RCT進行質量評價。根據納入RCT的特點歸納偏頭痛針刺干預方案，并對不同方案進行Meta分析。根據Meta分析結果提取各方案的治愈率、有效率的相對危險度（RR）和VAS的平均差（MD），并以每項研究樣本量為權重計算各方案的治療次數、改良Jadad評分的加權平均值，共同納入MCDM分析，并采用熵權法確定不同決策指標的權重，最終運用TOPSIS法對偏頭痛針刺干預優勢方案進行篩選。結果 共納入17項RCT，根據Meta分析結果歸納為8種偏頭痛針刺干預方案（通元針法、治神六穴、骨邊刺、常規針刺、膽經腧穴、頭部腧穴、透刺法、四關穴）。各方案TOPSIS法最終評價結果顯示，以頭部腧穴為主的針刺干預方案最佳，該優勢方案針刺頭部腧穴以風府、頭維、頭臨泣、太陽、率谷、風池為主，每日或隔日1次，平均治療次數為11次，其主要優勢在于治療時間短、VAS降低明顯。結論 本研究所篩選構建的偏頭痛針刺干預優勢方案可為臨床應用提供參考，基于Meta分析的熵權TOPSIS法為針刺干預偏頭痛優勢方案構建提供了新思路。

【關鍵詞】 偏頭痛；針刺；優勢方案；多指標決策；逼近理想解排序；Meta分析

【中圖分類號】 R 747.2 R 245.3 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0896

【引用本文】 王喆，董志浩，鄭好，等. 針刺干預偏頭痛優勢方案構建研究：基于熵權TOPSIS法［J］. 中國全科醫

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Construction of Optimized Treatment Plan of Acupuncture for Migraine Based on Entropy Weight-TOPSIS Method WANG Zhe1，DONG Zhihao1，ZHENG Hao1，KONG Wencheng2，ZHANG Yukuan1，ZHANG Qiuyue1，HAN Jing3*

1.Institute of Acumox and Tuina，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250013，China

2.Central Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Jinan 250013，China

3.Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250013，China

*Corresponding author：HAN Jing，Associate chief physician/Associate professor；E-mail：hanjing0127@163.com

【Abstract】 Background With the accumulation of high-quality evidence，the clinical effectiveness of acupuncture for migraine has been increasingly recognized. Numerous acupuncture clinical studies in China highlight and validate various acupuncture intervention schemes through clinical trials. Integrating and selecting these advantageous schemes to guide clinical practice has become a new focus in acupuncture research. Objective To conduct multicriteria decision making（MCDM）by using technique for order preference by similarity to an ideal solution（TOPSIS）method based on Meta-analysis，screen optimized treatment plan（OTP） of acupuncture for migraine and explore the ideas for constructing OTPs of acupuncture. Methods Wanfang Data，VIP，CNKI，SinoMed，PubMed，Web of Science，and EmBase were searched by computer for randomized controlled trials（RCTs）on acupuncture treatment for migraine published before April 2022. Two researchers independently screened the literature，extracted basic characteristics of literature〔author，year of publication，sample size，cure rate，efficiency rate and visual analogue score（VAS），etc.〕，and assessed the quality of the RCTs by using modified Jadad scale. Acupuncture treatment plans for migraine were summarized based on the characteristics of the included RCTs，and Meta-analysis was performed. The relative risk（RR）of cure rate and efficiency rate，and the mean difference（MD）of VAS scores for each plan were extracted based on the Meta-analysis results. The treatment frequency and score of the modified Jadad scale were calculated for each plan using sample size as the weight. The data were all included in the MCDM analysis，the weights of different decision criterion were determined using the entropy weight method. The TOPSIS method was finally used to select OTP of acupuncture for migraine. Results A total of 17 RCTs were included and categorized into 8 types of treatment plans of acupuncture for migraine（Tongyuan acupuncture，six-spirit points，bone-nearby acupuncture，conventional acupuncture，Gallbladder Meridian acupoints，head acupoints，penetration needling method and Siguan acupoints）according to the results of Meta-analysis. The TOPSIS evaluation indicated that the treatment plan of acupuncture focusing primarily on head acupoints is OTP，involving needling the head acupoints of Fengfu，Touwei，Toulinqi，Taiyang，Shuaigu，and Fengchi once daily or every other day，with an average treatment number of 11，with the main advantages of shorter treatment time and significant reduction in VAS. Conclusion The OTP of acupuncture for migraine screened and constructed in the study can provide reference for clinical application. The utilization of the entropy weight-TOPSIS method based on Meta-analysis presents a novel approach for constructing the OTPs of acupuncture for migraine.

【Key words】 Migraine disorders；Acupuncture；Optimized treatment plan；Multicriteria decision making；Technique for order preference by similarity to an ideal solution methods；Meta-analysis

偏頭痛是神經系統第二常見疾?。?］，主要臨床特征為反復發作的中重度搏動樣疼痛，持續時間為4～72 h，多為偏側，并伴有惡心、嘔吐、畏光和畏聲等表現［2］。全球疾病負擔研究顯示，偏頭痛所造成的失能已超過其他神經疾病的總和［1］，且常與抑郁癥、癲癇、卒中和心肌梗死等疾病共存，嚴重影響患者的生存質量［3］。偏頭痛治療分為頭痛發作的急性期治療和減少偏頭痛發生的預防性治療［4］。循證醫學證據表明，非甾體消炎藥、阿片類止痛藥、曲普坦類、麥角胺類等藥物在偏頭痛的治療中具有一定療效［5］，但可能造成低血壓、抑郁癥、嗜睡、胃腸道不耐受等不良事件，導致患者依從性較差［6］。相關隨機對照試驗（RCT）［7-9］和系統綜述［10］表明針刺在偏頭痛的治療中具有積極的作用，且少有不良事件發生。

隨著循證醫學證據的不斷積累，目前國內針灸臨床研究已經從非劣效性、等效性研究轉變為優效性研究，旨在通過臨床試驗證實不同針刺干預方案的優勢。因而如何從中篩選優勢方案已成為循證針灸學的新方向。為此，相關學者從網狀Meta分析［11］和數據挖掘［12-13］等角度對優勢療法和選穴方案進行了篩選。值得注意的是，網狀Meta分析僅從不同研究的臨床療效與樣本量的角度出發，無法與干預周期、證據質量等指標進行綜合評價，在一定程度上限制了其臨床適用性。多指標決策（multicriteria decision making，MCDM）是一種涉及定量和定性因素的復雜決策工具［14］，目前已在衛生技術評價中廣泛應用［15-16］，其中HWANG和YOON于1981年提出的逼近理想解排序（technique for order preference by similarity to an ideal solution，TOPSIS）法為最常用的決策方法［17］。近年來，已有部分學者運用MCDM實現了對卒中后肩手綜合征［18］、血管性癡呆［19］、慢性疲勞綜合征［20］、卒中后抑郁［21］、股外側皮神經炎［22］等疾病優勢方案的篩選，此類研究以單個RCT的試驗組針刺干預方案為研究對象，以其有效率、干預周期、文獻質量為評價指標。然而，在方法學上這部分研究很少關注對照組的情況且每種針刺干預方案僅以一項研究為基礎，導致不同方案間可比性較差。

在針刺治療偏頭痛的臨床研究中，每種干預方案常有多項RCT作為證據支持?；诖?，本研究運用Meta分析將相同干預方案的研究進行合并，將Meta分析的效應量相對危險度（RR）和平均差（MD）作為療效評價指標，共同納入MCDM，并采用熵權法確定不同決策指標的權重，最終運用TOPSIS法將其與研究質量、干預頻次等指標進行綜合分析，進而篩選出針刺干預偏頭痛優勢方案，以期為臨床針刺治療偏頭痛提供參考，并為后續針刺干預優勢方案構建研究提供思路借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 由2名研究者獨立檢索萬方數據知識服務平臺、維普網、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、EmBase中2022年4月以前發表的針刺治療偏頭痛的RCT。檢索策略采用主題詞+自由詞方式，中文檢索詞包括“針刺”“電針”“偏頭痛”，英文檢索詞包括“acupuncture”“migraine”“hemicrania”。同時閱讀參考文獻，輔以手工檢索，避免遺漏相關文獻。

1.2 文獻質量評價方法 采用改良Jadad評分［23-24］對文獻質量進行評價，對納入的RCT從隨機序列的產生、分配隱藏、盲法及退出失訪4個方面進行評分，總分7分，以總分4～7分為高質量證據。

1.3 文獻納入標準 （1）研究類型：針刺治療偏頭痛的RCT。（2）研究對象：偏頭痛患者，病例來源、年齡、性別及病程長短不限。（3）干預措施：試驗組采用針刺療法（針具、選穴、留針時間、療程等不限），對照組的治療方法為常規西醫治療。（4）結局指標：有效率、治愈率作為主要結局指標，頭痛程度〔視覺模擬評分（VAS）〕作為次要結局指標。

1.4 文獻排除標準 （1）無法獲取全文、重復發表、數據不全；（2）中文期刊中外文版重復發表；（3）試驗組采用艾灸、刺絡放血及拔罐等其他中醫特色療法或針刺聯合其他中、西醫治療方法。

1.5 文獻篩選與信息提取 將檢索的文獻導入Note Express軟件進行去重，由2名獨立研究者嚴格按照文獻納入、排除標準進行篩選，當意見不同時，2人協商并請第3名研究者決定，根據題目、摘要對文獻進行初篩，進一步閱讀全文，剔除與研究主題無關的文獻后確定最終納入文獻。提取最終納入文獻的作者、發表年份、試驗組和對照組治療方案、樣本量、臨床療效指標（治愈率、有效率和VAS）等信息數據，并計算各文獻的改良Jadad評分。

1.6 方案構建標準 將納入的研究按其干預特征分成不同的方案：將兼顧局部與遠端取穴，無特殊手法與特殊腧穴者劃為常規針刺干預方案；存在特殊取穴或采用特殊針刺手法者（如透刺法）則將其干預特征進行歸類后構建方案。

1.7 統計學方法 采用R 4.1.2對不同針刺干預方案進行Meta分析，若研究間無明顯異質性（P≥0.1，I2≤50%），則采用固定效應模型；若研究間有明顯異質性（Plt;0.1，I2gt;50%），則采用隨機效應模型，以Plt;0.05為差異有統計學意義。對于包含多項原始研究的方案，每種方案采用Meta分析計算治愈率、有效率的RR和VAS的MD，以每項研究樣本量為權重計算治療次數、改良Jadad評分的加權平均值（因樣本量作為權重參與到治療次數、治愈率、有效率、VAS、改良Jadad評分的效應量合并過程中，故樣本量不需作為單獨決策指標），將構建的方案作為MCDM的研究對象，初步構建決策矩陣，采用線性比例變換法對初步構建矩陣中不同數量級的指標進行標準化處理，并運用Origin 2021軟件繪制熱圖，對各方案優勢進行可視化分析。采用熵權法確定不同決策指標的權重，根據熵值大小確定指標差異度，熵值越小，差異度越大，對方案評價作用也會越大，在MCDM中的權重越高。最后運用TOPSIS法計算各方案正、負理想解，以及各方案指標與正、負理想解之間的距離和相對貼近度，根據相對貼近度對各方案進行篩選，相對貼近度越大代表其與負理想解距離越大，與正理想解距離越小，方案越優。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 經檢索共獲得初始文獻1 656篇（中國知網108篇，萬方數據知識服務平臺113篇，維普網430篇，中國生物醫學文獻數據庫499篇，PubMed 111篇，Web of Science 138篇，EmBase 257篇），去重后剩余953篇。對題目和摘要進行初篩后需獲取全文148篇，共獲取全文143篇，進一步閱讀全文后最終納入17篇文獻［25-41］。

2.2 納入文獻的基本特征 納入的17篇文獻中試驗組使用常規針刺干預方案的有6篇［25，30-31，33，36，39］，以膽經腧穴為主的為2篇［26，41］，以頭部腧穴為主的

2篇［29，32］，采用透刺法的3篇［28，34-35］，采用通元針法［40］、治神六穴［37］、骨邊刺［38］、四關穴［27］的各1篇；對照組采用阿司匹林［36］、對乙酰氨基酚［39］治療的各1篇，采用尼莫地平治療的2篇［32，38］，其余均采用氟桂利嗪治療［25-31，33-35，37，40-41］。改良Jadad評分結果顯示，不同研究間質量參差不齊，其中4分及以上的有6篇［27，29，35，37，39-40］，本研究為探究優勢方案，僅將改良Jadad評分量表作為參考指標，不作為篩選標準，見表1。

2.3 針刺干預方案構建結果 常規針刺干預方案由6篇文獻構成［25，30-31，33，36，39］、膽經腧穴方案由2篇文獻構成［26，41］，頭部腧穴方案由2篇文獻構成［29，32］，透刺法方案由3篇文獻構成［28，34-35］，采用Meta分析對上述方案的治愈率、有效率和VAS評分的效應量進行合并，結果見表2；其余4種方案（通元針法［40］、治神六穴［37］、骨邊刺［38］、四關穴［27］）均由1篇文獻提供，直接計算其RR和MD。最終將納入的17篇文獻［25-41］根據其干預特征共歸納為8種針刺干預方案，各針刺干預方案的決策指標結果見表3。

2.4 運用MCDM對優勢方案進行篩選結果

2.4.1 確立研究對象與評價指標 將前期歸納的8種針刺干預方案作為MCDM的研究對象，每種方案中治愈率的RR、有效率的RR、VAS的MD、改良Jadad評分（加權平均值）為效益型指標，治療次數（加權平均值）為成本型指標。

2.4.2 構建決策矩陣 將各方案構建決策矩陣A，見式1，矩陣由5個決策指標組成，共包括8種方案。

2.4.3 標準化矩陣 經線性比例變換后的均值數據為0～1，同時各指標相對重要性得到保留，得到矩陣R，見式2。各方案決策指標的可視化熱圖結果顯示，有效率在不同方案間差異較小，而治療次數、VAS、改良Jadad評分在各方案間差異較大，見圖1。

2.4.4 熵權法確定各指標權重 各決策指標熵值、差異度、權重系數計算結果見表4。治愈率、有效率信息熵值較大，而差異度較小，故通過熵權法降低了其權重系數；治療次數、VAS、改良Jadad評分信息熵值較小，而差異度較大，故獲得了較高的權重系數。

2.4.5 加權標準化矩陣 采用熵權法獲得的權重并對標準化矩陣進行加權處理，得到加權后的矩陣V，見式3。

2.4.6 TOPSIS法最終結果 根據加權標準化矩陣V求得各評價指標的正、負理想解，見表5。各方案TOPSIS法最終評價結果見表6。盧金榮等［32］、楊佳等［29］提供的頭部腧穴為主的針刺干預方案最佳，治療頻率為每日1次或隔日1次，平均治療次數為11次，主要腧穴為風府、頭維、頭臨泣、太陽、率谷、風池，并可根據患者具體情況決定是否使用電針。

3 討論

3.1 MCDM在針灸學的前期應用及本研究的思路

探索 在醫學臨床實踐中，醫療決策者?？紤]如何在已有治療方案中進行選優［42］。近年來針灸學循證依據不斷積累，為針刺干預優勢方案篩選奠定了基礎，許多學者通過網狀Meta分析，從療效角度對不同針刺干預方案進行比較研究，為針刺干預方案篩選提供可行的思路［43］。然而，隨著針灸臨床應用的需求增加，忽略干預周期、干預成本，僅從療效角度比較難以對不同方案進行綜合比較。鑒于此，杜元灝教授團隊將MCDM引入針刺干預優勢方案的構建中［18-19，21-22，44］。近年來，相關研究者逐漸在枕神經痛［44］、痤瘡［45］、股外側皮神經炎［22］、血管性癡呆［19］、慢性疲勞綜合征［20］、卒中后肩手綜合征［18］等疾病的優勢方案構建中對MCDM進行了應用，其主要獲益指標為樣本量、文獻質量評分、治愈率、有效率，成本指標為治療天數。

MCDM的應用避免了既往從單一療效角度評價針刺干預優勢方案的局限，開創了針刺干預優勢方案構建研究的新思路。但是，既往的研究僅采用單個RCT作為方案，樣本量較小且可能存在一定的偏倚；同時，其決策對象為每個RCT的試驗組的針刺干預方案，而未考慮該RCT中對照組的情況，不同RCT因納入患者病情、時間、空間不同使得其基線存在差異，因此，不同方案間試驗組療效難以具有可比性。本研究在既往運用MCDM篩選針刺干預優勢方案研究思路的基礎上，考慮到針刺治療偏頭痛臨床研究的實際情況，進行了如下探索。

第一，實現方案構建。通過Meta分析對采用相同干預方法的RCT進行合并，在擴大單個針刺干預方案樣本量的同時降低了單個RCT方案造成的偏差。第二，優化決策指標。RCT可在最大限度上保持基線一致、避免混雜偏倚，使得本研究可以對組間異質性進行校正，因此本研究將Meta分析的效應量RR與MD作療效的獲益指標，從而增加不同研究間的可比性。此外，考慮到樣本量在Meta分析合并效應量時發揮的作用，本研究以樣本量為權重計算了每個方案的治療次數、改良Jadad評分2個指標的加權平均值。不同于以往針刺干預優勢方案構建研究［18-22，43-44］，本研究中樣本量無須再作為決策指標之一。第三，進行可視化分析。通過可視化熱圖對標準化的決策矩陣進行呈現，可直觀看出每種針刺干預方案的優缺點。

3.2 結果分析 本研究通過基于Meta分析的熵權TOPSIS法對偏頭痛針刺干預優勢方案進行篩選。文獻質量評價結果顯示，不同RCT間質量參差不齊，改良Jadad評分較高的研究多集中在學位論文和近年發表的學術論文中，評分較低的主要體現在分配隱藏、盲法的應用和對脫落/退出患者的描述上，提示后續相關臨床研究應更加注重嚴謹性。

在MCDM過程中，各指標的決策賦權采用熵權法，熵權法是一種客觀賦權方法，其主要依據不同指標值離散程度大小來確定指標權重。熵值表示一個系統中不確定的量，其信息熵值越小，則提示該指標的離散程度越大，該指標對綜合評價的影響（即權重）就越大，熵權法的應用既可最大限度利用數據的特征，使評價結果更具有可信度；更與各種主觀賦權模型相比，熵權法還能有效避免人為因素對指標權重的干擾，從而增強綜合評價結果的客觀性［46-47］。本研究決策選擇指標的過程中，在保證納入文獻數量、質量的基礎上，努力選擇較為客觀的指標，盡管如此，因不同研究發表年份不同，對偏頭痛療效指標的選擇存在差異，因此本研究最終納入了治愈率、有效率、VAS 3個療效指標。本研究中的可視化熱圖顯示，治愈率、有效率在不同方案間差異較小，熵權法計算結果也表明治愈率、有效率權重小于10%，故熵權法降低了上述2個指標的利用度。這在一定程度上降低了MCDM的決策能力，但同時也體現出了TOPSIS法的另一層優勢，即有助于了解不同結局指標的敏感性，對后續開展相關臨床研究具有啟發意義。因VAS具有相對明顯的區分度，提示在今后偏頭痛臨床干預方案多指標評價中應注重VAS及其他客觀指標的價值。

本研究選用的TOPSIS法是一種有效的多指標決策方案，具有計算方便、評估結果較合理、應用靈活的特點［42］。該方法的基本邏輯定義了正理想解和負理想解，正理想解為設想每個指標均達到備選方案中的最優值方案，而負理想解則設想其為最差值的方案［42］。與正理想點的距離最近、與負理想點的距離最遠的選擇即為最佳選擇［17］。本研究最終篩選結果以盧金榮等［32］、楊佳等［29］報道的頭部腧穴為主的針刺干預方案為優，其主要優勢為治療時間短且VAS降低較為明顯。頭部諸穴風府、頭維、頭臨泣、太陽、率谷、風池既可疏通局部氣血，又可通利少陽、陽明二經，體現了“腧穴所在，主治所及”的穴位治療規律。

4 小結

本研究首次在循證針灸學研究中運用Meta分析與MCDM中的熵權TOPSIS法對偏頭痛針刺干預優勢方案進行篩選，同時運用熱圖對各方案具體優勢點進行了可視化分析。因針刺干預優勢方案構建研究尚處于起步階段，本研究存在一定的局限性。首先，原始研究的質量參差不齊，雖然已將改良Jadad評分作為MCDM的一方面，然而質量較低的RCT仍在一定程度降低了證據質量。其次，本研究所選擇的決策指標較為單一，且有效率、治愈率變化量較小，熵權法降低了其利用度，而頭痛次數等其他客觀指標因為部分研究未報告最終未納入。再次，本研究依據針刺方式對不同研究進行了合并，所構建方案內不同研究間因留針時長不同、針刺深度不同因素造成的異質性仍存在。需要注意的是，針灸學具有辨證論治的特點，如何權衡優勢方案與具體操作細節，是針灸臨床研究方法學需要進一步解決的問題。在今后，相信隨著多種決策算法的廣泛運用，MCDM與循證醫學證據結合的方式將為中醫藥指南構建和中醫藥推廣提供更多切實依據。

作者貢獻：王喆提出研究選題方向，完成本研究方法學的設計，撰寫論文初稿；董志浩負責數據清洗、核查工作；鄭好、孔文程參與撰寫論文初稿并負責論文的修訂；張玉寬、張秋月完成本研究所需原始文獻的檢索、篩選、數據提取工作；韓晶負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-17；修回日期：2023-06-02）

（本文編輯：王世越）