糖尿病患者社區衛生服務體驗與血糖控制效果的關系研究

【摘要】 背景 社區衛生服務是延緩糖尿病進展和管理糖尿病并發癥的有效途徑。已有研究表明，糖尿病患者在社區衛生服務中心獲得的就診主觀體驗有助于改善患者的健康結局，但較少有研究分析糖尿病患者在社區衛生服務中心獲得的具體服務過程及項目客觀體驗與血糖控制效果的關系。目的 探討糖尿病患者的社區衛生服務體驗與血糖控制效果的關系。方法 采用橫斷面調查研究設計和多階段整群隨機抽樣方法，在廣州市中心城區抽取6家社區衛生服務中心的各1個家庭醫生團隊，招募于2019年9—11月到相應家庭醫生團隊處就診的336例糖尿病患者為研究對象。通過問卷調查，獲得患者的基本情況、空腹血糖（FPG）水平、基本醫療質量評估量表（PCAT）得分等信息。根據FPG水平評估患者的血糖控制效果，根據PCAT得分評估患者的社區衛生服務體驗。采用Logistic回歸模型評估糖尿病患者社區衛生服務體驗對血糖控制效果的影響。結果 納入糖尿病患者的血糖控制率為73.2%（246/336）。血糖控制良好者的PCAT總分及各維度得分均高于血糖控制不良患者（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病患者PCAT總分對血糖控制效果有影響〔OR（95%CI）=0.12（0.06，0.23）〕，PCAT各維度得分對血糖控制效果亦有影響（Plt;0.05）。亞組分析結果顯示，對于不同性別、醫療保險類型、高血壓病史的糖尿病患者，PCAT總分對血糖控制效果均有影響（Plt;0.05）。結論 良好的社區衛生服務體驗是糖尿病患者血糖控制效果的保護因素，提升社區衛生服務體驗對糖尿病患者的血糖控制具有重要意義。

【關鍵詞】 糖尿病；血糖控制；社區衛生服務；就醫體驗

【中圖分類號】 R 587.1 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0087

【引用本文】 楊慧，胡汝為，劉汝青，等. 糖尿病患者社區衛生服務體驗與血糖控制效果的關系研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（34）：4290-4295. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0087. ［www.chinagp.net］

YANG H，HU R W，LIU R Q，et al. Relationship between community health service experience and glycemic control outcomes in patients with diabetes mellitus［J］. Chinese General Practice，2023，26（34）：4290-4295.

Relationship between Community Health Service Experience and Glycemic Control Outcomes in Patients with Diabetes Mellitus YANG Hui1，2，HU Ruwei1*，LIU Ruqing1，LU Junfeng1，WU Jinglan1

1.School of Public Health，Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510080，China

2.School of Public Health，Fudan University，Shanghai 200032，China

*Corresponding author：HU Ruwei，Associate professor/Doctoral supervisor；E-mail：huruwei@mail.sysu.edu.cn

【Abstract】 Background Community health services play an effective role in delaying the progression of diabetes and managing diabetes complications. Previous studies have suggested that the subjective experiences of visits to community health centers by patients with diabetes contributes to their improved health outcomes. However，few studies have evaluated the correlation of glycemic control outcomes with specific service processes and objective experiences of programs received by diabetic patients in the community health service centers. Objective To explore the correlation between the community health service experiences and glycemic control outcomes in patients with diabetes mellitus. Methods A cross-sectional survey design and multi-stage，cluster random sampling method was used to select six community health service centers in the central urban area of Guangzhou，with one family doctor team randomly selected from each center. A total of 336 patients with diabetes who visited the corresponding family doctor teams from September to November 2019 were recruited as the study subjects. A questionnaire was conducted to collect baseline information，fasting plasma glucose（FPG） level，and Primary Care Assessment Tool（PCAT） scores. The glycemic control outcomes of patients were assessed based on the FPG level，and their experiences of community health services were assessed based on the PCAT scores. Logistic regression models were used to evaluate the effect of community health service experiences on glycemic control outcomes in diabetic patients. Results The glycemic control rate of the included diabetic patients was 73.2%（246/336）. The total PCAT score and the scores for each dimension of PCAT with good glycemic control outcomes were higher than those of patients with poor glycemic control outcomes，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）. The results of multivariate Logistic regression showed an effect of total PCAT score on glycemic control outcomes in diabetic patients〔OR（95%CI）=0.12（0.06，0.23）〕，as well as the scores for each dimension of PCAT（Plt;0.05）. The results of subgroup analysis showed that for diabetic patients with different genders，types of health insurance and hypertension history，the total score of PCAT had an effect on the glycemic control outcomes（Plt;0.05）. Conclusion Community health service experience is a protective factor for the glycemic control outcomes of diabetic patients. Enhancing community health service experience is of great significance for improving the glycemic control outcomes in patients with diabetes.

【Key words】 Diabetes mellitus；Glycemic control；Community health services；Medical experience

近年來，隨著城市化和人口老齡化的加劇，糖尿病的發病率迅速升高，成為繼腫瘤、心血管病之后的第三大慢性?。?］。2019年全球約4.63億人患有糖尿病，若不采取措施，預計到2030年，全世界糖尿病患者將增加到5.78億［1］。中國是世界糖尿病患病人數最多的國家，糖尿病患病率已從1980年的0.67%上升至2015年的11.20%［1］。根據《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》，糖尿病治療的近期目標是通過控制高血糖和代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現急性并發癥［2］。研究表明，社區衛生服務是延緩糖尿病進展和管理糖尿病并發癥的有效途徑［3-4］。將糖尿病管理納入社區衛生服務中心的基本公共衛生服務項目，為糖尿病患者提供可及性、協調性、連續性和綜合性的健康管理干預措施，能夠有效幫助患者控制血糖，防治并發癥。當前，針對糖尿病社區管理的研究多為單個社區衛生服務中心具體干預措施對糖尿病患者的管理效果評價，或是以醫療結構為基礎的糖尿病患者管理效果和治療依從性研究［5-7］。此外，已有研究表明，糖尿病患者在社區衛生服務中心獲得的良好主觀就診體驗有助于改善患者的健康結局，患者對社區醫生的傾聽、同理心、共同決策體驗越好，患者的血糖控制效果越好［8］。但目前較少有研究分析糖尿病患者在社區衛生服務中心獲得的具體服務過程及項目客觀體驗與血糖控制效果的關系。故本研究采用基本醫療質量評估量表（Primary Care Assessment Tool，PCAT）［9］從患者角度對社區衛生服務體驗進行客觀評價，以分析糖尿病患者社區衛生服務體驗與血糖控制效果的關系，從而為社區衛生服務中心改進糖尿病管理服務提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用橫斷面研究設計和多階段整群隨機抽樣方法，抽取廣州市中心城區天河區、海珠區、越秀區和荔灣區共6家社區衛生服務中心的糖尿病患者為研究對象。具體抽樣方法為：（1）根據每個區的常住人口數量，按照分層隨機抽樣的方法從天河區和海珠區分別隨機抽取2家社區衛生服務中心，從越秀區和荔灣區分別隨機抽取1家社區衛生服務中心；（2）采用簡單隨機抽樣法，從每家社區衛生服務中心隨機抽取1個家庭醫生團隊；（3）采用整群抽樣的方法，選取于2019年9—11月到相應家庭醫生團隊處就診的糖尿病患者為研究對象。研究對象納入標準：（1）在目前居住地居住滿1年及以上；（2）符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中糖尿病的診斷標準［2］。排除標準：患有視聽障礙、精神疾病及其他有合作困難的疾病者。本研究經中山大學公共衛生學院生物醫學研究倫理審查委員會審批（審批號：中大公衛醫倫【2014】第9號），納入患者均對本研究知情，且自愿參與本研究。

根據樣本量計算公式N=Z21-α/2×P×（1-P）÷d2估算樣本量，其中α取0.05，Z取1.96，容許誤差d取0.10，P取0.492（《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中的糖尿病患者血糖控制率為49.2%［2］），計算后可得最小樣本量為96。對于整群抽樣，至少需要2～3倍樣本量才能達到與完全隨機抽樣相同的效率，且考慮到失訪率為15%，本研究最終需要的樣本量為311。在實際調查過程中，為保證樣本量充足，共計發放問卷418份，其中49份問卷的血糖水平存在缺失值、33份問卷的PCAT得分存在缺失值，故最終回收有效問卷336份，問卷有效應答率為80.4%，符合樣本量需求。

1.2 研究方法 根據既往研究，性別、年齡、受教育程度、家庭年收入、戶籍類型、醫療保險類型、自評健康狀況、高血壓病史、社區醫療服務滿意度均與糖尿病患者的血糖控制效果和PCAT得分有關，可能是潛在的混雜因素［10-18］。故本研究調查問卷的主要內容包括：

（1）糖尿病患者的基本情況，如性別、年齡、受教育程度、家庭年收入（根據2019年廣東省平均家庭人口數和人均年收入，計算家庭年收入均值為155 000元［18］）、戶籍類型、醫療保險類型、自評健康狀況、高血壓病史、社區醫療服務滿意度；（2）空腹血糖（FPG）水平、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平；（3）PCAT?；颊咴谏鐓^衛生服務中心就診時，在訓練有素的專業調查員幫助下完成紙質或在線問卷調查。

1.2.1 血糖控制效果評價方法 以FPG水平作為糖尿病患者血糖控制效果的主要評價指標。根據《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦的控制標準，將FPGlt;4.4 mmol/L或gt;7.0 mmol/L定義為控制不良，將FPG為4.4～7.0 mmol/L定義為控制良好［2］。為了增強結果的穩健性，在敏感性分析中以HbA1c作為血糖控制效果的評價指標，根據《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦的控制標準，將HbA1c≥7.0%定義為控制不良，將HbA1clt;7.0%定義為控制良好［2］。

1.2.2 PCAT PCAT是由約翰霍普金斯大學開發的從患者角度對社區衛生服務客觀體驗進行評價的量表，包括首診（首診-有效性和首診-可及性）、持續性護理、協調性（轉診協調性和信息系統協調性）、綜合性（可獲得的服務和可提供的服務）、以家庭為中心、以社區為導向、文化勝任力7個維度，共35個條目。量表采用Likert 4級評分法，從“一定不會”～“一定會”分別計1～4分，如患者對某個項目缺乏了解，就會增加“不知道/不確定”選項，“不知道/不確定”的回答和缺失數據被賦予2.5分的中性值。各維度平均分=該維度中所有條目得分之和÷該維度條目數，PCAT總分為各維度平均分之和÷維度數。PCAT總分范圍為1～4分，得分越高，表示患者對社區衛生服務過程的體驗越好［9］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；呈非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。采用Logistic回歸分析PCAT得分與血糖控制效果的關系，按照性別、醫療保險類型、高血壓病史分層，評估PCAT得分與血糖控制效果在不同亞組內的關聯（按其他基線資料分組后，亞組例數較少，無法進行分析）。為檢驗PCAT得分與血糖控制效果關聯的穩健性，在敏感性分析中使用HbA1c作為血糖控制效果的評價指標，采用Logistic回歸分析PCAT得分與HbA1c控制效果的關聯。采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 不同血糖控制情況患者的基本情況比較 336例糖尿病患者中，血糖控制良好者246例（73.2%），血糖控制不良者90例（26.8%）。血糖控制良好和血糖控制不良患者的性別、年齡、受教育程度、家庭年收入、自評健康狀況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；血糖控制良好和血糖控制不良患者的戶籍類型、醫療保險類型、高血壓病史、社區醫療服務滿意度比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 不同血糖控制情況患者的PCAT得分比較 血糖控制良好和血糖控制不良患者的PCAT總分及各維度得分比較，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 糖尿病患者PCAT得分對血糖控制效果影響的多因素Logistic回歸分析 以血糖控制效果為因變量（賦值：控制良好=1，控制不良=2），以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：≤60歲=1，gt;60歲=2）、受教育程度（賦值：小學及以下=1，初中=2，高中=3，大學及以上=4）、家庭年收入（賦值：≤155 000元=1，gt;155 000元=2）、戶籍類型（賦值：非本地戶籍=1，本地戶籍=2）、醫療保險類型（賦值：城鎮職工基本醫療保險=1，城鄉居民基本醫療保險=2）、自評健康狀況（賦值：較差=1，一般=2，良好=3）、高血壓病史（賦值：有=1，無=2）、社區醫療服務滿意度（賦值：不滿意=1，滿意=2）為控制變量，分別以PCAT各維度得分及總分為自變量，共構建11個模型。多因素Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病患者PCAT各維度得分及總分對血糖控制效果有影響（Plt;0.05），見表3。

2.4 按基線特征分層的糖尿病患者PCAT得分對血糖控制效果影響的多因素Logistic回歸分析 分別按照性別（男、女）、醫療保險類型（城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險）、高血壓病史（有、無）分層，進行亞組分析。以血糖控制效果為因變量，以其他混雜因素為控制變量，以PCAT總分為自變量，進行多因素Logistic回歸分析（賦值同2.3）。結果顯示，對于不同性別、醫療保險類型、高血壓病史的糖尿病患者，PCAT總分對血糖控制效果均有影響（Plt;0.05），見表4。

2.5 敏感性分析 以HbA1c控制效果為因變量，分別以PCAT各維度得分及總分為自變量，共構建11個模型（控制變量及各變量賦值同2.3）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，糖尿病患者的PCAT各維度得分及總分對HbA1c控制效果均有影響（Plt;0.05），見表5。

3 討論

3.1 糖尿病患者的血糖控制情況 本研究中糖尿病患者的血糖控制率為73.2%，高于《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中的49.2%［2］。這一方面可能與本研究納入患者均已簽約家庭醫生有關，研究表明，已簽約家庭醫生的糖尿病患者血糖控制效果優于未簽約家庭醫生者［19］；另一方面也可能是因為本研究采用的是患者自報的血糖數據，存在正向偏倚［20］。

3.2 糖尿病患者的社區衛生服務體驗與血糖控制效果的關聯 本研究結果表明，糖尿病患者對社區衛生服務各維度的體驗和血糖控制效果相關，這與既往關于糖尿病社區干預措施和血糖控制效果的研究結果相一致。既往研究認為：家庭醫生團隊通過與糖尿病患者簽約建立契約式服務，從而為患者提供更精準的糖尿病管理服務［21］；實行“三位一體”糖尿病精細化管理后，糖尿病患者的血糖指標明顯改善，綜合自我管理能力和達標率明顯提高［22-23］；以家庭為中心的糖尿病社區衛生服務，可以同時對糖尿病患者的家庭成員進行健康教育和管理［24］，由家庭成員參與的社區糖尿病管理也能夠改善患者的血糖控制效果［25］。結合本研究所得結果，社區衛生服務中心應當在首診可及性、持續性護理、轉診協調性、以家庭為中心等各方面加強糖尿病社區衛生服務能力，提高患者對社區衛生服務的客觀體驗，從而改善糖尿病患者的血糖控制效果?？紤]到當前以定期隨訪和家庭訪視等家庭護理方式為核心的持續性護理尚未在我國形成完善的規章制度和人才體系，以社區為中心的衛生管理也存在整體衛生技術資源有限、管理質量無法保證的問題［24，26］。因此，本研究認為，社區衛生服務中心應當著重提升糖尿病患者在持續性護理和以社區為導向維度的社區衛生服務體驗。

（1）持續性護理是指社區醫生為糖尿病患者提供持續性護理，并對患者有全面了解。社區衛生服務中心通過為患者提供延續性護理干預和定期現場活動實行持續性護理。其中，延續性護理是指對糖尿病患者進行評估后建檔，成立延續護理小組，為患者提供個性化的護理隨訪指導，包括健康指導、定期血糖監測、飲食指導、運動指導及定期為患者答疑解惑等。實行延續性護理干預有利于提高患者的自我管理能力，從而改善患者的血糖控制效果［27］。而對患者的全面了解是指社區衛生服務中心采用生物-心理-社會醫學模式對糖尿病患者進行干預［22］。研究表明，糖尿病患者只有在環境因素、生活方式和行為、衛生服務及生物遺傳因素等方面同時獲得相應的醫療服務，才能獲得較好的管理效果［22］。因此，社區醫生在提供持續性糖尿病管理服務的過程中，應當對患者的生活飲食習慣、職業壓力、家庭問題等全面了解，實施管理措施時能夠考慮到生物、心理和社會多方面的因素，使患者能夠獲得長期的、多方位的管理，提高糖尿病患者對社區衛生服務持續性護理維度的體驗，從而改善血糖控制效果。

（2）以社區為導向是指社區醫生通過上門隨訪及時了解糖尿病患者的健康狀況、及時了解該社區的重要健康問題及采納居民建議，為其提供更好的醫療服務。研究表明，由于社區干預措施與對糖尿病健康結局產生積極影響的社會、文化等環境因素有關，干預效果較常規干預措施更好［28］。在運動干預方面，以社區衛生服務中心為基礎而非以家庭為基礎的運動干預能夠改善患者的血糖控制效果，且血糖控制效果與患者對干預項目的依從性有關。由于患者依從性低、運動量和強度減少可能導致對患者的家庭干預無效，而社區衛生服務中心能夠為患者提供更多的運動設備、來自社區醫生的監督及來自患者團體的互動，從而提高患者對運動干預的依從性，改善糖尿病管理效果［29］。另外，社區醫生通過及時了解患者所在社區的健康問題，及時加強患者管理，能夠減輕患者由于公共健康問題帶來的社交距離、隔離和封鎖，從而避免血糖控制惡化。因此，社區衛生服務中心應當通過對患者進行健康教育、開展心理和運動干預等方式提高患者的自我管理能力，增加患者進行自我管理的自我效能。同時，社區衛生服務中心還應該根據社區居民的意見和想法優化糖尿病管理方案，為患者提供更好的醫療服務，提升患者對社區衛生服務以社區為導向維度的體驗，進而改善患者的血糖控制效果。

3.3 本研究的局限性 本研究中，糖尿病患者的FPG水平等信息為患者自報，可能存在回憶偏倚；橫斷面研究也難以確定變量間的因果關系。未來可開展大樣本的前瞻性隊列研究，以對糖尿病患者社區衛生服務體驗與血糖控制效果的關聯做進一步探討。

作者貢獻：胡汝為制定總體研究目標，對文章整體負責、監督管理；楊慧進行文章構思與設計、結果分析與解釋，并撰寫論文；劉汝青進行文章的質量控制及審校；盧俊峰進行文章的修訂；吳兢蘭進行數據收集。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-03-29；修回日期：2023-07-26）

（本文編輯：王鳳微）