基于全科醫(yī)生視角的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約現(xiàn)狀調(diào)查研究

【摘要】 背景 目前，從居民角度針對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展的研究較多，但少有學(xué)者基于全科醫(yī)生視角開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約現(xiàn)狀相關(guān)研究。目的 了解廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀，從供方視角，探尋影響家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)的因素。方法 于2021年7月5—31日，采用多階段分層整群抽樣法，選取廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生為研究對象，使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對其進(jìn)行調(diào)查。比較不同全科醫(yī)生及其所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)特征下家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)，采用R 4.2.2軟件建立兩水平Logistic回歸模型，識別全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)是否gt;2 000人的影響因素。結(jié)果 篩選出所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在100人以上的有效樣本3 252個。2020年全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中位簽約人數(shù)為1 400（2 499）人。不同性別、年齡、文化程度、職務(wù)、用工形式、工作年限、工作單位、執(zhí)業(yè)地區(qū)、接受培訓(xùn)情況、年收入的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；人員數(shù)量、管轄人口數(shù)、希望醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)院專科醫(yī)生加入團(tuán)隊(duì)情況、住院床位資源情況、上級部門指導(dǎo)情況不同的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。零模型擬合結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)地區(qū)水平上具有聚集性（Plt;0.05）。兩水平Logistic回歸全模型結(jié)果顯示，以碩士研究生及以上學(xué)歷者為參照，大?！睴R（95%CI）=2.79（1.84，3.74）〕和中專/高中〔OR（95%CI）=2.83（1.80，3.86）〕學(xué)歷的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更大；以無職務(wù)者為參照，職務(wù)為單位負(fù)責(zé)人的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更小〔OR（95%CI）=0.66（0.33，0.99）〕；以臨聘人員為參照，用工形式為正式在編的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更大〔OR（95%CI）=2.02（1.53，2.51）〕；以人員數(shù)量為≤3人的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為參照，人員數(shù)量為4～6人〔OR（95%CI）=1.31（1.05，1.57）〕、7～10人〔OR（95%CI）=2.06（1.75，2.37）〕、11～19人〔OR（95%CI）=3.67（3.31，4.03）〕和≥20人〔OR（95%CI）=3.46（2.74，4.18）〕的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更大；以管轄人口數(shù)為≤2 000人的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為參照，管轄人口數(shù)為2 001～9 999人〔OR（95%CI）=2.37（2.12，2.62）〕、10 000～29 999人〔OR（95%CI）=2.92（2.65，3.19）〕和≥30 000人〔OR（95%CI）=2.86（2.55，3.17）〕的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更大；以有住院床位資源的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為參照，無住院床位資源的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更大〔OR（95%CI）=1.38（1.14，1.62）〕（Plt;0.05）。結(jié)論 管轄人口、團(tuán)隊(duì)人員數(shù)量多為簽約創(chuàng)造了有利條件；有職務(wù)、有住院床位資源、學(xué)歷高的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策了解度高，對簽約人數(shù)控制得較好；與臨聘人員相比，正式在編的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可能承擔(dān)了更多的簽約任務(wù)。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)生；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；影響因素分析；廣東

【中圖分類號】 R 197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0035

【引用本文】 郝愛華，曾韋霖，李觀海，等. 基于全科醫(yī)生視角的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約現(xiàn)狀調(diào)查研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（34）：4261-4268. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0035. ［www.chinagp.net］

HAO A H，ZENG W L，LI G H，et al. Current situation of the construction of family doctor team：an investigation based on the perspective of general practitioners［J］. Chinese General Practice，2023，26（34）：4261-4268.

Current Situation of the Construction of Family Doctor Team：an Investigation Based on the Perspective of General Practitioners HAO Aihua1，ZENG Weilin1，LI Guanhai2，XIA Yinghua1，CHEN Liang1*

1.Guangdong Provincial Institute of Public Health，Guangdong Provincial Center for Disease Control and Prevention，Guangzhou 511430，China

2.Centre for Tuberculosis Control of Guangdong Province，Guangzhou 510630，China

*Corresponding author：CHEN Liang，Chief physician；E-mail：18928929722@126.com

【Abstract】 Background Currently，there are many studies on family doctor contracting services from the perspective of residents，but few scholars have conducted studies on the current situation of family doctor team contracting based on the perspective of general practitioners（GPs）. Objective To understand the current situation of family doctor contracting services in primary health care institutions in Guangdong Province，and explore the factors affecting the contracted number from the perspective of the supplier. Methods From July 5—31，2021，GPs in primary health care institutions in Guangdong Province were selected as the study subjects by using a multi-stage stratified cluster sampling method to conduct the survey with a self-designed questionnaire. The contracted number was compared by different GPs and their family doctor team characteristics. A two-level Logistic regression developed by R 4.2.2 software was used to identify influencing factors of contracted number above 2 000. Results A valid sample of 3 252 cases in family doctor team with contracted number more than 100 was screened，and the median contracted number was 1 400（2 499）in 2020. The differences were statistically significant when comparing the contracted number by gender，age，education level，position，employment form，working years，working unit，working area，training acceptance，and annual income，number of team members，population size under jurisdiction，willingness of specialists from medical community to join the team，inpatient bed resources and guidance from superior departments（Plt;0.05）. Zero model fitting showed that contracted number was clustered at the regional level（Plt;0.05）. Two-level Logistic regression model showed that，with master's degree or above as the reference，the contracted number of the team including GPs with college〔OR（95%CI）=2.79（1.84，3.74）〕and secondary/high school〔OR（95%CI）=2.83（1.80，3.86）〕degrees were more likely to be above 2 000；taking no position as reference，the contracted number of the team including unit leaders〔OR（95%CI）=0.66（0.33，0.99）〕was more likely to be above 2 000；taking temporary staff as reference，the contracted number of the team including formal staff〔OR（95%CI）=2.02（1.53，2.51）〕was more likely to be above 2 000；taking the team with size of 3 or less people as reference，the contracted numbers of the teams with size of 4 to 6 people〔OR（95%CI）=1.31（1.05，1.57）〕，7-10 people〔OR（95%CI）=2.06（1.75，2.37）〕，11-19 people〔OR（95%CI）=3.67（3.31，4.03）〕and≥20 people〔OR（95%CI）=3.46（2.74，4.18）〕were more likely to be above 2 000；taking population size under jurisdiction at 2 000 or less as reference，the contracted numbers of the team with population size under jurisdiction at 2 001 to"9 999〔OR（95%CI）=2.37（2.12，2.62）〕，10 000 to 29 999〔OR（95%CI）=2.92（2.65，3.19）〕and more than 30 000〔OR（95%CI）=2.86（2.55，3.17）〕were more likely to be above 2 000；taking condition of having inpatient bed resources as reference，the contracted number of the teams without such resources〔OR（95%CI）=1.38（1.14，1.62）〕was more likely to be above 2 000（Plt;0.05）. Conclusion The population under jurisdiction and the large number of team members create favorable conditions for contracting；family doctor teams with GPs with positions，inpatient bed resources and high education level have a good understanding of family doctor contracting service policies and control the number of contracted patients better；comparing with temporary staff，GPs team with formal staff may undertake more contracting tasks.

【Key words】 General practitioners；Family doctor teams；Family doctor contract services；Root cause analysis；Guangdong

在我國，全科醫(yī)生又被稱為家庭醫(yī)生，是提供全面、連續(xù)、有效、及時、個性化基層醫(yī)療服務(wù)的主體［1］。保障家庭醫(yī)生人數(shù)的充足性是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)順利開展的前提。為拓寬家庭醫(yī)生隊(duì)伍來源渠道，《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）指出，家庭醫(yī)生既可以是全科醫(yī)生，又可以是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師。國內(nèi)外關(guān)于家庭醫(yī)生服務(wù)的實(shí)踐研究表明，家庭醫(yī)生制度有利于引導(dǎo)居民基層首診、優(yōu)化醫(yī)療資源利用、提高居民健康水平［2］?，F(xiàn)階段，我國家庭醫(yī)生既可以獨(dú)立作為簽約主體，又可通過組建團(tuán)隊(duì)提供簽約服務(wù)。目前，從居民角度探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展的研究較多，但少有學(xué)者基于全科醫(yī)生視角開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約現(xiàn)狀相關(guān)研究。為了解廣東省家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約情況，探尋影響家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)的因素，提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力，特從供方視角開展本次研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究所使用的數(shù)據(jù)來自廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生工作滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)集。數(shù)據(jù)集中的數(shù)據(jù)由研究團(tuán)隊(duì)于2021年7月5—31日，通過多階段分層整群抽樣法，選取廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生為研究對象，使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對其進(jìn)行調(diào)查獲取。廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生工作滿意度調(diào)查研究的設(shè)計(jì)、對象和方法等信息見文獻(xiàn)［3］。廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生工作滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)集共包含樣本8 710個，根據(jù)本次研究目的，篩選出所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在100人以上的有效樣本3 252個。

1.2 因變量和候選自變量選取 政策指出：以團(tuán)隊(duì)形式開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的，每個團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)不超過2 000人［4］。本研究的因變量為全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)是否≥2 000人。根據(jù)既往研究結(jié)果［3］，確定候選自變量。全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)是否≥2 000人的候選影響因素涉及自然屬性（全科醫(yī)生的性別、年齡、工作單位、所在機(jī)構(gòu)性質(zhì)，團(tuán)隊(duì)人員數(shù)量、團(tuán)隊(duì)管轄人口數(shù)）、社會經(jīng)濟(jì)（全科醫(yī)生的文化程度、職稱、職務(wù)、用工形式、工作年限、執(zhí)業(yè)地區(qū)、年收入）和政策落實(shí)（全科醫(yī)生接受培訓(xùn)情況、工作滿意度，團(tuán)隊(duì)人員配備是否合理，團(tuán)隊(duì)成員工作職責(zé)明確情況，全科醫(yī)生在團(tuán)隊(duì)中的地位情況，工作中團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)調(diào)性，團(tuán)隊(duì)中有無上級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員，團(tuán)隊(duì)希望醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)院專科醫(yī)生加入團(tuán)隊(duì)情況、個性化簽約服務(wù)提供情況、有無專家號源、有無住院床位資源、家庭病床服務(wù)開展情況、為簽約患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)情況、長處方服務(wù)提供情況、有無上級部門指導(dǎo)）三方面。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕描述，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskai-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)。本研究采用多階段分層整群抽樣法選取調(diào)查對象，這可能使得家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在區(qū)域水平上具有聚集性，故本研究擬利用R 4.2.2統(tǒng)計(jì)軟件建立兩水平Logistic回歸模型，以全科醫(yī)生為水平1，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)地區(qū)（是否為珠三角）為水平2，分析全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)是否≥2 000人的影響因素。分析前，采用零模型對截距項(xiàng)的隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)，判斷采用多水平模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析是否適宜［5-6］。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 3 252名全科醫(yī)生中，男2 173名（66.82%），1 828名（56.21%）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，1 891名（58.15%）執(zhí)業(yè)于珠三角，25.58%（598/ 2 338）接受過規(guī)范化培訓(xùn)（“5+3”全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或“3+2”助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)），53.52%（1 739/3 249）年收入lt;10萬元。全科醫(yī)生一般資料具體見表1。

2020年全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中位簽約人數(shù)為1 400（2 499）人，其中64.76%（2 106/3 252）的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)≤2 000人，19.74%（642/3 252）的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)為2 001～5 000人，15.50%（504/3 252）的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)gt;5 000人。全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一般資料見表2。

2.2 不同全科醫(yī)生及其所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)特征下家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)的差異分析

2.2.1 不同全科醫(yī)生特征下家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)的差異分析 不同性別、年齡、文化程度、職務(wù)、用工形式、工作年限、工作單位、執(zhí)業(yè)地區(qū)、接受培訓(xùn)情況、年收入的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。與男性全科醫(yī)生相比，女性全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)更少（Plt;0.001）；與26～34歲年齡組的全科醫(yī)生相比，35～44、45～54歲年齡組的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)更多（Plt;0.001）；本科（P=0.026）、大專（P=0.003）和中專/高中（P=0.017）學(xué)歷的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)高于碩士研究生及以上學(xué)歷全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；與無職務(wù)者相比，為部門負(fù)責(zé)人、單位負(fù)責(zé)人的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)更多（Plt;0.001）；用工形式為臨聘和合同制的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)低于正式在編的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（Plt;0.001）；工作年限為11～20、21～30年的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)高于工作年限≤10年的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（Plt;0.001）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（Plt;0.001）；執(zhí)業(yè)于非珠三角的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)高于執(zhí)業(yè)于珠三角的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（Plt;0.001）；接受過規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)少于接受過其他培訓(xùn)的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（P=0.001）；年收入lt;10萬元的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)高于年收入≥10萬元的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（P=0.001），見表1。

2.2.2 不同全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)特征下家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)的差異分析 人員數(shù)量、管轄人口數(shù)、希望醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)院?？漆t(yī)生加入團(tuán)隊(duì)情況、住院床位資源情況、上級部門指導(dǎo)情況不同的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。人員數(shù)量為7～10人（P=0.150）和11～19人（P=1.000）的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)與人員數(shù)量≥20人的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；管轄人口數(shù)≥30 000人的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)與管轄人口數(shù)為10 000～29 999人的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.999）；希望醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)院專科醫(yī)生加入團(tuán)隊(duì)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)高于不希望醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)院?？漆t(yī)生加入團(tuán)隊(duì)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（P=0.008）；有住院床位資源的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)少于無住院床位資源的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（P=0.030）；有上級部門指導(dǎo)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)高于無上級部門指導(dǎo)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（P=0.001），見表2。

2.3 全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)是否≥2 000人的影響因素分析零模型檢驗(yàn)結(jié)果 以全科醫(yī)生為水平1，以全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)地區(qū)（是否為珠三角）為水平2，對研究資料進(jìn)行零模型檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，在全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)地區(qū)水平上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），說明家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)地區(qū)水平上具有聚集性，應(yīng)采用兩水平Logistic回歸模型進(jìn)行建模，見表3。

2.4 全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)是否gt;2 000人的影響因素兩水平Logistic回歸分析結(jié)果 以全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)是否gt;2 000人為因變量（賦值：否=0，是=1），以表1～2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，以全科醫(yī)生為水平1，以全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)地區(qū)（是否為珠三角）為水平2，擬合兩水平Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，全科醫(yī)生的文化程度、職務(wù)、用工形式，以及團(tuán)隊(duì)人員數(shù)量、管轄人口數(shù)和有無床位資源為全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)是否≥2 000人的影響因素（Plt;0.05）。以碩士研究生及以上學(xué)歷者為參照，大?！睴R（95%CI）=2.79（1.84，3.74）〕和中專/高中〔OR（95%CI）=2.83（1.80，3.86）〕學(xué)歷的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更大；以無職務(wù)者為參照，職務(wù)為單位負(fù)責(zé)人的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更小〔OR（95%CI）=0.66（0.33，0.99）〕；以臨聘人員為參照，用工形式為正式在編的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更大〔OR（95%CI）=2.02（1.53，2.51）〕；以人員數(shù)量為≤3人的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為參照，人員數(shù)量為4～6人〔OR（95%CI）=1.31（1.05，1.57）〕、7～10人〔OR（95%CI）=2.06（1.75，2.37）〕、11～19人〔OR（95%CI）=3.67（3.31，4.03）〕和≥20人〔OR（95%CI）=3.46（2.74，4.18）〕的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更大；以管轄人口數(shù)為≤2 000人的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為參照，管轄人口數(shù)為2 001～9 999人〔OR（95%CI）=2.37（2.12，2.62）〕、10 000～29 999人〔OR（95%CI）=2.92（2.65，3.19）〕和≥30 000人〔OR（95%CI）=2.86（2.55，3.17）〕的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更大；以有住院床位資源的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為參照，無住院床位資源的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更大〔OR（95%CI）=1.38（1.14，1.62）〕（Plt;0.05），見表4。

3 討論

《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）的頒布標(biāo)志著我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作于2016年進(jìn)入全面實(shí)施階段［7］，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚在適應(yīng)這一新型工作模式的過程中，簽約人數(shù)為個位數(shù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)屢見不鮮，這也是本研究將全科醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn)定為“全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)gt;100人”的原因所在。

10人以上的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)之初全科醫(yī)生數(shù)量不足背景下的產(chǎn)物。本研究結(jié)果顯示，53.82%的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的人口數(shù)超過2 000人，29.13%的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理的人口數(shù)甚至達(dá)上萬人，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員數(shù)量過多的情況未因近年來全科醫(yī)生數(shù)量增多而得到改善，其原因可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)視為基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的內(nèi)容，由公共衛(wèi)生科統(tǒng)籌家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，全科醫(yī)生在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中僅發(fā)揮輔助作用，甚至有個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將全科醫(yī)學(xué)科下設(shè)于公共衛(wèi)生科。公共衛(wèi)生科制定的簽約協(xié)議書內(nèi)容僅涉及免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，且公共衛(wèi)生科的主要任務(wù)是開展下鄉(xiāng)健康體檢活動，利用健康體檢與居民簽約。居民在不了解的情況下，為了得到免費(fèi)體檢的機(jī)會而簽約。這是一種完成任務(wù)式的簽約，簽約內(nèi)容缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)涵。故“大團(tuán)隊(duì)、大劃片”成為常態(tài)。

沒有二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院床位資源的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)相比于有二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院床位資源的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)超過2 000人的可能性更高，這一有悖常理的現(xiàn)象仍然與公共衛(wèi)生科統(tǒng)籌家庭醫(yī)生服務(wù)簽約工作的模式有關(guān)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)里的全科醫(yī)生是“擺設(shè)”，僅在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對上級檢查時發(fā)揮重要作用。若全科醫(yī)生或其他類別的臨床醫(yī)生未被納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)或未深度參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，即使其本身能夠提供長處方/轉(zhuǎn)診服務(wù)、有二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家號源/住院床位資源等，也無法將自身能力或擁有的資源與家庭醫(yī)生式服務(wù)融合，居民也享受不到主動、連續(xù)、綜合的健康管理服務(wù)。故這一現(xiàn)象也在一定程度上提示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作未能得到較好的貫徹、落實(shí)。

與碩士研究生及以上學(xué)歷的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)相比，大專、中專/高中學(xué)歷的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)超過2 000人的可能性更高。目前，多數(shù)全科醫(yī)生通過“速成式”的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)培養(yǎng)而成，雖然其身份已轉(zhuǎn)變?yōu)槿漆t(yī)生，但尚未改變“坐堂行醫(yī)”的服務(wù)模式、以“治病為中心”的服務(wù)理念，對貫徹、落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)新理念、新模式，以及應(yīng)承擔(dān)的歷史使命還沒有足夠的認(rèn)識。該現(xiàn)象從側(cè)面反映出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受過“5+3”全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或“3+2”助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生資源仍然緊缺。

以無職務(wù)者為參照，職務(wù)為單位負(fù)責(zé)人的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更小。有研究結(jié)果顯示，有職務(wù)者作為管理者更容易接受新技術(shù)［8］。佩爾茲和安德魯發(fā)現(xiàn)，從事管理工作反而有助于個人提高產(chǎn)出［9］，這可能與其被賦予指導(dǎo)性角色有關(guān)［10］。本研究中，單位負(fù)責(zé)人與無職務(wù)者相比，所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更小的原因可能是單位負(fù)責(zé)人有更多外出學(xué)習(xí)、參加培訓(xùn)的機(jī)會，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的掌握程度優(yōu)于無職務(wù)者。

與臨聘人員相比，用工形式為正式在編的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更大?，F(xiàn)行體制下臨聘人員的薪酬較固定，未能體現(xiàn)“多勞多得”的分配原則，且常低于從事相同或相近工作的正式在編人員；在個人發(fā)展、職業(yè)晉升、教育培訓(xùn)等方面也面臨著不同程度的歧視［11］，缺乏職業(yè)認(rèn)同感和對單位的歸屬感，這可能對其完成簽約工作的積極性造成不利影響。但《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022〕10號）指出，“從2022年開始，各地在現(xiàn)有服務(wù)水平基礎(chǔ)上，全人群和重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率每年提升1～3個百分點(diǎn)，到2035年，簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到75%以上”。為了完成年度簽約目標(biāo)任務(wù)，在編人員承擔(dān)了更多的簽約工作，故其所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)在2 000人以上的可能性更大，超出了《關(guān)于印發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2022版）等3項(xiàng)服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)的通知》（國衛(wèi)基層函〔2022〕117號）提出的“以團(tuán)隊(duì)開展服務(wù)的，每個團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)不超過2 000人”的要求。

全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)是開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基礎(chǔ)［12］。上述分析表明，廣東省家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)需要得到進(jìn)一步加強(qiáng)，“大團(tuán)隊(duì)、大劃片、無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的大簽約”等落后的工作方式應(yīng)該成為“過去式”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能片面追求簽約數(shù)量，若家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)與其服務(wù)能力不匹配、僅簽約而不履約，會使居民對簽約服務(wù)的信任感降低、分級診療制度的落實(shí)變得更加艱難?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）、《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）及《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》（國衛(wèi)基層函

〔2022〕117號）等政策文本指出，每個全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2 000人左右。并且上述政策文本也對團(tuán)隊(duì)成員的組成做了規(guī)定。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對照國家相關(guān)要求進(jìn)行整改，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的重要性要有清醒的認(rèn)識，徹底摒棄“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是基本公共衛(wèi)生服務(wù)、由公共衛(wèi)生科統(tǒng)籌提供”的錯誤思想。隨著全科醫(yī)生數(shù)量逐漸增加，應(yīng)適時對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行重組優(yōu)化，改變“大團(tuán)隊(duì)、大劃片、大簽約”的粗放型工作方式；應(yīng)賦予全科醫(yī)生責(zé)權(quán)利，使其在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中處于核心地位，引導(dǎo)、監(jiān)督基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有序開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)與考核工作，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步建立完善各項(xiàng)制度、規(guī)范開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，讓基層醫(yī)務(wù)人員知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是今后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)模式，實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)、分級診療的基礎(chǔ)。基層醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“同呼吸、共命運(yùn)”，應(yīng)積極實(shí)踐和探索，而不是混沌地工作。在重塑團(tuán)隊(duì)的過程中，應(yīng)充分借鑒上海市的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式、廈門市的“三師共管”模式、三明市的“三醫(yī)聯(lián)動”模式等成功模式［13］，打造具有廣東省特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，開展具有廣東省特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。

趙宗權(quán)等［14］指出，全科醫(yī)生能很好地動員醫(yī)療資源是促進(jìn)轄區(qū)居民主動簽約的因素之一。本研究結(jié)果顯示，仍有大量家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)無專家號源、未開展家庭病床服務(wù)、無法提供長處方服務(wù)或?yàn)楹灱s患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，表明參與調(diào)查的全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未能透徹地理解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的本質(zhì)和內(nèi)涵，沒有意識到只有通過提供完善的轉(zhuǎn)診服務(wù)、長處方服務(wù)、家庭病床服務(wù)、擁有專家號源等取得居民的信任，吸引居民簽約，才能為下一步順利開展家庭健康管理工作、社區(qū)健康管理體系建設(shè)工作打下良好的基礎(chǔ)［15］。

雖然全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展獲得了政府的大力支持，但認(rèn)可全科醫(yī)生的社會氛圍并未形成［16］。本調(diào)查結(jié)果顯示，53.52%的全科醫(yī)生的年收入lt;10萬元。2019年經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，美國、英國、澳大利亞全科醫(yī)生薪酬分別是社會平均收入的3.5、3.1、1.9倍［17］。全科醫(yī)生年收入并非全科醫(yī)生所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)是否≥2 000人的影響因素，提示家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)與全科醫(yī)生年收入之間的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，“將不低于70%的簽約服務(wù)費(fèi)用于參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人員的薪酬分配”這一政策可能未得到較好落實(shí)，全科醫(yī)生工作積極性未被充分調(diào)動?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機(jī)制的意見》（國辦發(fā)〔2018〕3號）以提高全科醫(yī)生薪酬待遇為突破口，部署了多項(xiàng)旨在保障全科醫(yī)生權(quán)益、提高全科醫(yī)生職業(yè)吸引力的舉措，如使全科醫(yī)生工資水平與當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級綜合醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行內(nèi)部績效工資分配時可設(shè)立全科醫(yī)生津貼，同等對待經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生與臨床專業(yè)碩士研究生，加大職稱晉升政策向全科醫(yī)生傾斜的力度，在優(yōu)秀共產(chǎn)黨員等評選工作中向基層全科醫(yī)生傾斜等?，F(xiàn)階段，廣東省應(yīng)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬制度改革力度，人社部門應(yīng)盡快出臺政策文件，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)收入排除在績效工資總量之外，以鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員通過主動開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大收入來源。同時，應(yīng)加快、合理制定家庭病床等家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的價格，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，拓寬籌資渠道。非珠三角地區(qū)應(yīng)加大對全科醫(yī)生的財政支持力度，保障全科醫(yī)生的平均薪酬水平不低于當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）級綜合醫(yī)院同等條件醫(yī)務(wù)人員的平均薪酬水平。

本研究存在不足之處：一是本研究的調(diào)查對象為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的注冊全科醫(yī)生，通過全科醫(yī)生了解其所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約情況，并邀請其對“團(tuán)隊(duì)人員配備是否合理、團(tuán)隊(duì)成員工作職責(zé)明確情況、工作中團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)調(diào)性”等項(xiàng)目進(jìn)行評價，評價結(jié)果能否代表團(tuán)隊(duì)所有成員的意見有待進(jìn)一步考證；二是部分參與調(diào)查的全科醫(yī)生并不完全清楚自身所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)，其填寫的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)是估計(jì)數(shù)，這可能會對研究結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定程度的不利影響。

作者貢獻(xiàn)：郝愛華、陳亮負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、實(shí)施、結(jié)果分析與解釋、論文撰寫與修訂，對文章負(fù)責(zé)；曾韋霖、李觀海、夏英華負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-01-16；修回日期：2023-06-13）

（本文編輯：陳俊杉）