中國基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀與對策研究

【摘要】 背景 隨著“強基層”措施的推進，中國基層醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)量已得到較大增長，但基層醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力與居民的基本醫(yī)療需求仍有差距。目的 了解我國不同地區(qū)、城鄉(xiāng)間基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力的現(xiàn)狀，探討提升中國基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力的策略。方法 于2020年8月，采用多階段分層抽樣與典型抽樣相結(jié)合的方法對中國東、中、西部基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的8 537名醫(yī)生開展線上問卷調(diào)查，使用課題組既往開發(fā)的基層醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力指標體系，選取其中醫(yī)療服務(wù)部分的指標為依據(jù)設(shè)計調(diào)查問卷，從常見病、多發(fā)病診治，危急重癥應(yīng)急處置，醫(yī)療服務(wù)協(xié)同及中醫(yī)藥服務(wù)4個方面評價基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力的具備情況、滿足工作需要情況。比較不同地區(qū)、機構(gòu)層級基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力具備情況和滿足工作需要情況的差異。結(jié)果 調(diào)查共回收有效問卷8 469份，問卷的有效回收率為99.2%。有6 954名（82.1%）、4 283名（50.6%）、4 800名（56.7%）、4 464名（52.7%）基層醫(yī)生具備常見病、多發(fā)病診治，危急重癥應(yīng)急處置，醫(yī)療服務(wù)協(xié)同以及中醫(yī)藥服務(wù)能力。在醫(yī)療服務(wù)能力具備率方面，地區(qū)分布上，中部地區(qū)基層醫(yī)生各項醫(yī)療服務(wù)能力具備率均高于東、西部地區(qū)（Plt;0.017）；在機構(gòu)層級上，除常見病、多發(fā)病診治能力以外，農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)生各項醫(yī)療服務(wù)能力具備率均高于城市地區(qū)（Plt;0.05），村衛(wèi)生室基層醫(yī)生危急重癥應(yīng)急處置能力、中醫(yī)藥服務(wù)能力具備率高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（Plt;0.005）。在基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要率方面，基層醫(yī)生常見病、多發(fā)病診治能力，醫(yī)療服務(wù)協(xié)同能力，危急重癥應(yīng)急處置服務(wù)能力，中醫(yī)藥服務(wù)能力的滿足工作需要率分別為97.2%（4 233/4 357）、96.2%（4 269/4 436）、95.2%（3 227/3 388）、92.3%（3 954/4 284）；東部地區(qū)基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要率高于中部和西部地區(qū)，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)（Plt;0.05），且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高于村衛(wèi)生室（Plt;0.005）。結(jié)論 目前中國基層醫(yī)生團隊中高素質(zhì)人才缺乏，基層醫(yī)生危急重癥應(yīng)急處置，醫(yī)療服務(wù)協(xié)同以及中醫(yī)藥服務(wù)能力仍有待加強，中部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)和村衛(wèi)生室基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力具備率整體較高，但滿足工作需要率較低，需要針對各地區(qū)醫(yī)療能力的短板，從完善政策和培訓(xùn)方式等方面因地制宜地對各地基層醫(yī)生給予更多支持。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)生，初級保健；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；醫(yī)療服務(wù)能力；分層分析；東中西部地區(qū)

【中圖分類號】 R 192.3 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0289

【引用本文】 練璐，陳家應(yīng)，王萱萱，等. 中國基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀與對策研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（34）：4246-4253. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0289. ［www.chinagp.net］

LIAN L，CHEN J Y，WANG X X，et al. Current situation and countermeasure of medical service capacity of primary care physicians in China［J］. Chinese General Practice，2023，26（34）：4246-4253.

Current Situation and Countermeasure of Medical Service Capacity of Primary Care Physicians in China LIAN Lu1，CHEN Jiaying2，WANG Xuanxuan3，LI Yahui2，ZHU Ya4*

1.Department of Organization and Human Resources，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

2.School of Humanities and Management，Kangda College of Nanjing Medical University，Lianyungang 222000，China

3.School of Health Policy and Management，Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China

4.School of Marxism，Nanjing Medical University，Nanjing 211166，China

*Corresponding author：ZHU Ya，Professor；E-mail：leola_zhuya@njmu.edu.cn

【Abstract】 Background With the promotion of \"strengthening the primary care\" measures，the number of primary healthcare professionals in China has increased significantly，but there is still a gap between the capacity of primary care physicians and basic medical needs of residents. Objective To understand the current situation of the medical service capacity of primary care physicians in different regions and between urban and rural areas of China，explore the strategies to improve the medical service capacity of primary care physicians in China. Methods In August 2020，an online questionnaire survey on"8 537 primary care physicians in the primary care institutions in eastern，central and western China by using the method of multi-stage stratified sampling combined with typical sampling. The questionnaire was designed based on the indexes in the part of medical service of the medical service capacity evaluation tool of primary care physicians previously developed by the research group，which was used to evaluate the competence of primary care physicians in four aspects of diagnosis and treatment of common diseases and frequent diseases，emergency treatment of critical illnesses，medical service coordination and traditional Chinese medicine services and assess the extent to which their competence met the needs of their work. The competence of primary care physicians and the extent to which their competence met the needs of their work were compared in different regions and levels of medical institutions. Results A total of 8 469 valid questionnaires were collected，with the recovery rate of 99.2%. There were 6 954（82.1%），4 283（50.6%），4 800（56.7%）and 4 464（52.7%）primary care physicians who had the ability of diagnosis and treatment of common diseases and frequent diseases，emergency treatment of critical illnesses，medical service coordination and traditional Chinese medicine services. The rate of medical competence of primary care physicians in the central region were higher than those in the eastern and western regions from the perspective of regional distribution，with statistically significant differences（Plt;0.017）；there were significant differences in the rate of medical competence of primary care physicians between rural and urban areas from the perspective of institutional level（Plt;0.05）. Except for diagnosis and treatment of common diseases and frequent diseases，the rates of medical competence of other medical services of the primary care physicians in the rural area were higher than those in the urban area（Plt;0.05），the medical competence rates of emergency treatment of critical illnesses and traditional Chinese medicine services of primary care physicians in village clinics were higher than those in community health service centers and township hospitals，with statistically significant difference（Plt;0.005）. In terms of the rate of ability to meet work needs，the rates of primary care physicians were 97.2%（4 233/4 357），96.2%（4 269/4 436），95.2%（3 227/3 388），92.3%（3 954/4 284）in diagnosis and treatment of common diseases and frequent diseases，emergency treatment of critical illnesses，medical service coordination and traditional Chinese medicine services；the rate of primary care physicians was higher in the eastern region than in the central and western regions（Plt;0.017），higher in urban areas than in rural areas（Plt;0.05），and higher in community health service centers than in village clinics（Plt;0.005），with statistically significant differences. Conclusion There is a shortage of high-quality personnel in the team of primary care physicians in China. The abilities of emergency treatment of critical illnesses，medical service coordination and traditional Chinese medicine services still needs to be strengthened. The overall rate of medical competence of primary care physicians in the central region，rural areas and village clinics is high，but the rate of ability to meet work needs is low. It is necessary to provide more support to primary care physicians in each region in terms of improving policies and training methods in accordance with local conditions.

【Key words】 Physicians，primary care；Primary health care institutions；Medical service capacity；Hierarchical analysis；Eastern，central and western regions

提升基層醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力是我國推行基層首診，建立分級診療制度的重要任務(wù)［1］。隨著“強基層”措施的推進，中國基層衛(wèi)生人員數(shù)量已得到較大增長，但居民向大醫(yī)院集中就診的情況仍沒有明顯緩解，其重要原因就是基層醫(yī)生存在知識結(jié)構(gòu)老化、醫(yī)療技術(shù)能力低、醫(yī)療知識和技能發(fā)展不均衡等問題，導(dǎo)致居民對基層醫(yī)生的素質(zhì)水平和醫(yī)療服務(wù)能力信任度不足［2-3］。掌握必要的醫(yī)學(xué)知識和技能是基層醫(yī)生的立身之本［4］，當基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的工作重心下沉至基層，同時隨著居民醫(yī)療服務(wù)需求的增加，基層醫(yī)生就更需要提高自身醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，為居民提供有效、安全的醫(yī)療服務(wù)［5-6］。此外，中國優(yōu)質(zhì)資源分布不均，各地基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力水平不一［7］，尤其在農(nóng)村地區(qū)，由于醫(yī)院的就診距離相對較遠，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是大部分農(nóng)村居民就醫(yī)的第一接觸點，能否提供正確的診治成為基層醫(yī)療服務(wù)能力的重要考驗。目前基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力亟待提升，找出各地醫(yī)療服務(wù)能力的薄弱點，縮小醫(yī)療服務(wù)能力的區(qū)域性差異，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)值得高度關(guān)注。

本研究使用前期課題組構(gòu)建的基層醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力指標體系［8］，開展了全國性的基層醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力評價調(diào)查，通過分析醫(yī)療服務(wù)能力有關(guān)的調(diào)查結(jié)果，研究我國不同地區(qū)、城鄉(xiāng)間基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力的現(xiàn)狀、差異及其原因，以探討如何提高中國基層醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力，從而真正建立起基層“守門人”制度，推進“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)格局的形成。

1 對象與方法

1.1 研究對象 課題組于2020年8月采用多階段分層抽樣與典型抽樣相結(jié)合的抽樣方法，對中國東、中、西部基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生開展線上問卷調(diào)查。根據(jù)中國經(jīng)濟發(fā)展水平由東到西逐步降低的特點，從東、中、西部分別選取2個樣本省（市），并選擇樣本省（市）中的2個樣本市（在各樣本市分別選取1個城市樣本市和1個農(nóng)村樣本市），以樣本市為單位進行整群抽樣調(diào)查，將樣本市所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基層醫(yī)生作為研究對象。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。根據(jù)抽樣設(shè)計及實際實施情況，最終選取江蘇省、浙江省、安徽省、河南省、甘肅省、重慶市作為調(diào)研省（市），因浙江省遭遇自然災(zāi)害，無法進行調(diào)查，故在江蘇省增加2個與浙江樣本點情況近似市進行調(diào)研，以作為補充，最終選取11個樣本市，包括江蘇省的常州市、蘇州市、徐州市和鹽城市，安徽省的阜陽市和合肥市，河南省的開封市和許昌市，甘肅省的白銀市和定西市，以及重慶市。納入標準：樣本市所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)生，包括專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生等臨床一線人員。排除標準：不直接提供醫(yī)療服務(wù)的公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士、藥劑師、行政人員等。本研究已通過南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會的批準〔倫理審批號：南醫(yī)大倫審（2020）589號〕，所有研究對象已簽署知情同意書。

本研究共調(diào)查8 537名基層醫(yī)生，剔除選擇“不同意”填寫的68份問卷后，共回收有效問卷8 469份，有效回收率為99.2%。對最低所需的調(diào)查樣本量進行估計，參考南京市衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)，家庭醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力不足的比例p=0.26，合格的比例q=1-p，容許誤差d選取總體比例估計值的0.2倍，z為標準正態(tài)分布界值，當α=0.05時，Zα=1.96，則樣本量計算公式為：" n=pq/（d/zα）2=（z2α×pq）/d2。經(jīng)計算得出每個樣本點需至少調(diào)查273名基層醫(yī)生，考慮5%的問卷不合格率，因此將最低樣本量擴大至287，預(yù)計最少調(diào)查總?cè)藬?shù)為6 888名。本研究有效回收問卷數(shù)達到最低樣本量，可以滿足分析需要。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問卷 本次調(diào)查使用課題組既往開發(fā)的基層醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力指標體系，包括醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、組織管理、職業(yè)素養(yǎng)4個方面的個人能力要素，本文主要選取其中醫(yī)療服務(wù)部分的指標為依據(jù)設(shè)計調(diào)查問卷。問卷第一部分主要內(nèi)容包括基層醫(yī)生的性別、年齡、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)類別、機構(gòu)層級，第二部分主要內(nèi)容為基層醫(yī)生對其常見病、多發(fā)病診治，危急重癥應(yīng)急處置，醫(yī)療服務(wù)協(xié)同及中醫(yī)藥服務(wù)4個方面的醫(yī)療服務(wù)能力是否具備、滿足工作需要情況開展自評，其中醫(yī)療服務(wù)能力具備情況包括“具備”和“不具備”2個選項，醫(yī)療服務(wù)能力需要情況分為“需要”和“不需要”2個選項，醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要情況分為“完全滿足”“基本滿足”和“不滿足”3個選項。

1.2.2 調(diào)查方法與質(zhì)量控制 本次調(diào)查組織了衛(wèi)生事業(yè)管理相關(guān)專業(yè)的教師、研究生、本科生組成調(diào)查員隊伍，經(jīng)培訓(xùn)合格后，將調(diào)研員分成6個組，其中2個組負責(zé)江蘇省的現(xiàn)場調(diào)查，其余4個組分別負責(zé)安徽省、河南省、甘肅省、重慶市的現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查員聯(lián)系樣本市的協(xié)調(diào)人，將問卷推送給所有研究對象，研究對象均在線填寫、提交問卷后，由調(diào)查員進行完整性和邏輯復(fù)核。每份問卷的開頭均有知情同意書，研究對象不同意接受調(diào)查，即自動結(jié)束。問卷采用匿名方式，但要求研究對象留下聯(lián)系電話號碼，以便復(fù)核問卷。

1.3 基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力評價框架構(gòu)建 根據(jù)課題組前期構(gòu)建的基層醫(yī)生衛(wèi)生服務(wù)能力指標體系［8］制定基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力評價框架，框架的一級指標包括常見病、多發(fā)病診治，危急重癥應(yīng)急處置，醫(yī)療服務(wù)協(xié)同及中醫(yī)藥服務(wù)4項醫(yī)療服務(wù)綜合能力，二級指標是對一級指標的細化，包括9項具體醫(yī)療服務(wù)能力，三級指標是二級指標的具體評價項目，便于更清楚地調(diào)查基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力情況，具體評價指標見表1。

1.4 基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力評價方法 計算基層醫(yī)生各項醫(yī)療服務(wù)能力具備率、滿足工作需要率，其中醫(yī)療服務(wù)能力具備率的評價對象為所有研究對象，醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要率的評價對象為具備該項醫(yī)療服務(wù)能力且選擇醫(yī)療服務(wù)能力需要情況中“需要”選項的基層醫(yī)生。對于獲取遠程醫(yī)療支持和中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用這2個僅有1項三級指標的二級醫(yī)療服務(wù)能力評價指標，當基層醫(yī)生選擇醫(yī)療服務(wù)能力具備情況中“具備”選項時則判定其具備該項醫(yī)療服務(wù)能力，直接計算基層醫(yī)生該項醫(yī)療服務(wù)能力具備率；進一步對具備該項醫(yī)療服務(wù)能力且選擇醫(yī)療服務(wù)能力需要情況中“需要”選項的基層醫(yī)生開展醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要情況調(diào)查，當選擇“完全滿足”“基本滿足”選項則判定該項醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要，計算基層醫(yī)生該項醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要率。而對于其他有多項三級指標的二級醫(yī)療服務(wù)能力評價指標，當基層醫(yī)生三級指標選擇“具備”/“完全滿足”“基本滿足”選項數(shù)量≥60%時，則判定其具備該項醫(yī)療服務(wù)能力或該項醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要，再計算醫(yī)療服務(wù)能力具備率、滿足工作需要率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，多組間兩兩比較采用Bonferroni法調(diào)整檢驗水準。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，計數(shù)資料3組間比較調(diào)整檢驗水準為0.017，5組間比較調(diào)整檢驗水準為0.005。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況 本研究共調(diào)查全國東、中、西部地區(qū)8 469名基層醫(yī)生，其中東部地區(qū)基層醫(yī)生為2 953名，占34.9%；中部地區(qū)基層醫(yī)生為3 200名，占37.8%；西部地區(qū)基層醫(yī)生為2 316名，占27.3%。被調(diào)查的基層醫(yī)生平均年齡為（43.2±9.6）歲，以30～44歲和45～59歲為主，分別占44.5%（3 770/8 469）和42.6%（3 607/8 469）；基層醫(yī)生學(xué)歷多為中專及以下水平，占38.5%（3 262/8 469），其次為本科及以上水平，占33.9%（2 867/8 469），大專學(xué)歷占27.6%（2 340/8 469）。被調(diào)查者中98.3%（8 326/8 469）的基層醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)資格，其中41.0%（3 411/8 326）的基層醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，26.4%（2 201/8 326）的基層醫(yī)生具備鄉(xiāng)村醫(yī)師資格，22.5%（1 877/8 326）的基層醫(yī)生具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，具備全科醫(yī)師資格的比例為5.4%（446/8 326），有4.7%（391/8 326）的基層醫(yī)生的執(zhí)業(yè)類型為其他（如中醫(yī)專長醫(yī)師資格、保健調(diào)理師資格等）；有1.7%（143/8 469）的基層醫(yī)生無執(zhí)業(yè)資格。

在學(xué)歷方面，東部地區(qū)基層醫(yī)生以本科及以上學(xué)歷為主，中部地區(qū)基層醫(yī)生以中專及以下學(xué)歷為主，西部地區(qū)基層醫(yī)生以大專學(xué)歷居多；在執(zhí)業(yè)類型方面，東部基層醫(yī)生執(zhí)業(yè)類型占比排前2位的分別為執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，中部地區(qū)執(zhí)業(yè)類型占比排前2位的分別為鄉(xiāng)村醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師，西部地區(qū)執(zhí)業(yè)類型占比排前2位的分別為執(zhí)業(yè)醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)師。東、中、西部地區(qū)基層醫(yī)生學(xué)歷、執(zhí)業(yè)類型比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.001），見表2。

2.2 基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力具備情況

2.2.1 常見病、多發(fā)病診治能力 基層醫(yī)生常見病、多發(fā)病診治能力總具備率為82.1%（6 954/8 469）；在地區(qū)分布方面，東、中、西部地區(qū)基層醫(yī)生具備率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=128.722，Plt;0.001）；其中，中部地區(qū)基層醫(yī)生具備率高于東、西部地區(qū)，東部地區(qū)具備率高于西部地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.017）。在機構(gòu)層級方面，農(nóng)村和城市基層醫(yī)生常見病、多發(fā)病診治能力具備率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.006，P=0.94）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和其他機構(gòu)基層醫(yī)生能力具備率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.167，Plt;0.05）；其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基層醫(yī)生具備率高于村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.005），見表3。

2.2.2 危急重癥應(yīng)急處置能力 基層醫(yī)生危急重癥應(yīng)急處置能力總具備率為50.6%（4 283/8 469）；在地區(qū)分布方面，東、中、西部地區(qū)基層醫(yī)生具備率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=144.040，Plt;0.001）；其中中部地區(qū)基層醫(yī)生具備率高于東、西部地區(qū)，東部地區(qū)具備率高于西部地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.017）。在機構(gòu)層級方面，農(nóng)村基層醫(yī)生危急重癥應(yīng)急處置能力具備率高于城市基層醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.930，Plt;0.001）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和其他機構(gòu)基層醫(yī)生能力具備率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=38.524，Plt;0.001）。其中村衛(wèi)生室基層醫(yī)生能力具備率高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)生能力具備率高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.005），見表4。

2.2.3 醫(yī)療服務(wù)協(xié)同能力 基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)協(xié)同能力總具備率為56.7%（4 800/8 469）；在地區(qū)分布方面，東、中、西部地區(qū)基層醫(yī)生具備率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=47.563，Plt;0.001）；其中，中部地區(qū)基層醫(yī)生具備率高于東、西部地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.017）。在機構(gòu)層級方面，農(nóng)村基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)協(xié)同能力具備率高于城市基層醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.515，Plt;0.001）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和其他機構(gòu)基層醫(yī)生能力具備率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.494，Plt;0.001）；其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)生能力具備率高于村衛(wèi)生室，社區(qū)服務(wù)中心的基層醫(yī)生能力具備率高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.005），見表5。

2.2.4 中醫(yī)藥服務(wù)能力 基層醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)能力具備率為52.7%（4 464/8 469）；在地區(qū)分布方面，東、中、西部地區(qū)基層醫(yī)生具備率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=88.947，Plt;0.001）；其中中部和西部地區(qū)基層醫(yī)生具備率高于東部地區(qū)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.017）。在機構(gòu)層級方面，農(nóng)村基層醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)能力具備率高于城市基層醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=139.922，Plt;0.001）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和其他機構(gòu)基層醫(yī)生能力具備率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=536.549，Plt;0.001）。其中村衛(wèi)生室基層醫(yī)生能力具備率高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基層醫(yī)生能力具備率高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.005），見表6。

2.3 基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要情況 基層醫(yī)生危急重癥應(yīng)急處置服務(wù)能力滿足工作需要率為95.2%（3 227/3 388），醫(yī)療服務(wù)協(xié)同能力滿足工作需要率為96.2%（4 269/4 436），中醫(yī)藥服務(wù)能力滿足工作需要率為92.3%（3 954/4 284），常見病、多發(fā)病診治能力滿足工作需要率為97.2%（4 233/4 357）。在地區(qū)分布方面，東、中、西部地區(qū)基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.820，Plt;0.001）；東部地區(qū)基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要率〔98.5%（1 544/1 567）〕高于中部〔96.4%（1 715/1 779）〕和西部地區(qū)〔96.3%（974/1 011）〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.017）。在機構(gòu)層級方面，城市地區(qū)〔99.0%（1 234/1 247）〕基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要率高于農(nóng)村地區(qū)〔96.5%（2 943/3 051）〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.178，Plt;0.001）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和其他機構(gòu)基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=45.040，Plt;0.001）；村衛(wèi)生室〔95.4%（1 860/1 950）〕基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要率低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔99.2%（1 014/1 022）〕和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔98.4%（1 083/1 101）〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.005）。

3 討論

3.1 基層醫(yī)生隊伍高素質(zhì)人才缺乏 本研究結(jié)果顯示中國基層醫(yī)生整體素質(zhì)不足，隊伍結(jié)構(gòu)薄弱，主要表現(xiàn)在年輕醫(yī)生、高學(xué)歷人才和全科醫(yī)師缺乏，且地區(qū)之間人員結(jié)構(gòu)差異較大。近年來，盡管各地通過各種方式引進優(yōu)秀人才，但是目前基層人才數(shù)量和素質(zhì)提升仍有限［9］。一方面，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生對基層醫(yī)生數(shù)量補充不足，且醫(yī)學(xué)院專門培養(yǎng)的全科醫(yī)生較少，未來仍需要充分利用定向免費培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生等國家政策，使得醫(yī)學(xué)院校為基層尤其是中、西部地區(qū)輸送更多合格的基層醫(yī)生；另一方面，由于薪酬水平低、發(fā)展前景有限等問題，基層醫(yī)生崗位缺乏吸引力［10-11］，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是社會經(jīng)濟水平欠發(fā)達的中、西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)高學(xué)歷、年輕醫(yī)生不足的現(xiàn)象更加突出，這需要政府給予此類地區(qū)更多的職稱晉升、職業(yè)發(fā)展等優(yōu)惠政策，并根據(jù)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量制定科學(xué)的工資獎勵，激發(fā)基層醫(yī)生的積極性。

3.2 基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力存在的不足與“短板” 本研究對基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力具備情況和滿足工作需要情況分析結(jié)果顯示，基層醫(yī)生的部分醫(yī)療服務(wù)能力較為薄弱，這可能與居民需求和政策要求有關(guān)。由于常見病、多發(fā)病診治服務(wù)是居民對基層醫(yī)療服務(wù)的主要需求，基層醫(yī)生處理的經(jīng)驗較充足，所以相應(yīng)的具備率和滿足工作需要率就較高。在危急重癥應(yīng)急處置能力方面，基層醫(yī)生遇見危急的疾病會選擇簡單處理后直接轉(zhuǎn)診到上級機構(gòu)，而患者在遇見危急重癥時也傾向于直接去大醫(yī)院就醫(yī)［12］，所以各地對危急重癥基層首診的要求較低，基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力具備率和滿足工作需要率也很低。醫(yī)療服務(wù)協(xié)同能力，是指基層醫(yī)生利用不同的信息手段，在醫(yī)療服務(wù)過程中與上級醫(yī)院的醫(yī)生開展合作，以獲得技術(shù)、資源等方面支持的能力，調(diào)查結(jié)果顯示經(jīng)濟水平欠發(fā)達的西部和農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力的具備率和滿足工作需要率不高，可能是由醫(yī)聯(lián)體協(xié)同機制不健全和區(qū)域信息化協(xié)同不足造成的。在中醫(yī)藥適宜技術(shù)使用能力方面，基層醫(yī)生的具備率和滿足工作需要率還相對較低，而各地政策也僅要求保證基層醫(yī)生團隊中有人能提供中醫(yī)藥服務(wù)即可，說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)推廣力度不足。這些均是基層醫(yī)生必備的基本能力，具備率和滿足工作需要率不足說明基層對醫(yī)療服務(wù)能力的重視程度和培訓(xùn)力度尚有欠缺，需要加強基礎(chǔ)性理論知識的培訓(xùn)，并注重實操能力的訓(xùn)練，從而滿足基層工作的需要。

3.3 城、鄉(xiāng)地區(qū)基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀 不同機構(gòu)層級基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力具備情況分析結(jié)果顯示，除醫(yī)療服務(wù)協(xié)同能力外，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站基層醫(yī)生自評具備率相對較高；在城鄉(xiāng)分布方面，農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)生除常見病、多發(fā)病診治能力外的各項醫(yī)療服務(wù)能力具備率均高于城市地區(qū)，這可能與居民服務(wù)需要和基層工作經(jīng)驗有關(guān)。分析原因如下：第一，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為基層醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的底層，其業(yè)務(wù)工作分別受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)和管理，機構(gòu)規(guī)模相對更小，業(yè)務(wù)范圍更加集中，主要負責(zé)全科醫(yī)療和預(yù)防保健工作，更加貼近居民的常見基本醫(yī)療服務(wù)需要，能力也會得到更多鍛煉，豐富的經(jīng)驗使其對自身能力具備情況更有信心。第二，與農(nóng)村地區(qū)不同的是，城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更充足，居民更傾向于直接去上級醫(yī)院就診，對基層常見病診療服務(wù)利用會更低［13-14］，城市基層醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)方面的鍛煉就更少，自評能力具備率也更低。經(jīng)驗的積累有利于提高基層醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平［15］，因此，需要政府從需求層面加大對居民基層首診的引導(dǎo)力度。一方面，可以適當拉開各級醫(yī)療機構(gòu)之間報銷比例和醫(yī)療服務(wù)價格的梯度，發(fā)揮經(jīng)濟杠桿的作用以引導(dǎo)居民合理選擇基層就醫(yī)；另一方面，醫(yī)聯(lián)體是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院協(xié)作的重要形式，應(yīng)加強上級醫(yī)院技術(shù)和人才的支援，幫助提升基層醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量［16］，加強居民對基層醫(yī)生能力的信任。

3.4 東、中、西部地區(qū)基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀 雖然中部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)和村衛(wèi)生室基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力具備率相對較高，滿足工作需要率偏低，但東部地區(qū)、城市地區(qū)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要率更高，能力滿足工作需要情況可以更客觀地反應(yīng)能力具備水平的高低，較低的醫(yī)療服務(wù)水平是導(dǎo)致居民對基層醫(yī)生不信任、阻礙居民基層首診的主要原因，所以要加強全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和定期考核，使得基層醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力達到合適的水平，以保證基層醫(yī)生首診能力，更好滿足工作需要。

4 小結(jié)

醫(yī)療服務(wù)能力高水平的基層醫(yī)生是支撐基層衛(wèi)生發(fā)展的關(guān)鍵，是促使醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成功的重要因素，而目前中國基層醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力仍有不足，地區(qū)之間能力差距較大，需要從完善政策和培訓(xùn)方式等方面有針對性地給予基層醫(yī)生更多支持，提升其醫(yī)療服務(wù)能力水平，從而更好實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)的要求。

本文從醫(yī)療服務(wù)能力具備情況和醫(yī)療服務(wù)能力滿足工作需要情況2個角度，以及醫(yī)療服務(wù)能力4個方面較為全面地分析全國范圍內(nèi)不同地區(qū)、不同機構(gòu)層級基層醫(yī)生隊伍現(xiàn)狀、各項醫(yī)療服務(wù)能力的現(xiàn)狀和差異，以及基層醫(yī)生能力不足和存在差別的原因，目前基層醫(yī)生危急重癥應(yīng)急處置，醫(yī)療服務(wù)協(xié)同以及中醫(yī)藥服務(wù)能力仍有待加強，中部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)和村衛(wèi)生室基層醫(yī)生工作經(jīng)驗更豐富，自評能力具備率較高，但較低的能力滿足工作需要率提示各項醫(yī)療服務(wù)能力仍有待加強。本研究為因地制宜提高中國基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力提供了依據(jù)，所采用的評價工具已經(jīng)過驗證，適合中國國情。但本文也存在著不足之處：一方面，由于東、中、西部3個地區(qū)的基層醫(yī)生背景本身就具有差異，所以本文未能在同一背景條件下研究不同地區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力差異，存在一定局限性；另一方面，目前對基層醫(yī)生能力進行問卷評價的視角較為單一，僅從基層醫(yī)生視角進行了自評，下一步還需要從患方進一步評價基層醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力水平和能力需要，對醫(yī)療服務(wù)能力提升提供多角度的依據(jù)。

作者貢獻：練璐負責(zé)提出研究的構(gòu)思、設(shè)計與實施，數(shù)據(jù)的收集與整理，論文撰寫；陳家應(yīng)提出主要研究目標；王萱萱進行論文的修訂；李亞慧進行數(shù)據(jù)的收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理；朱亞負責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-04-03；修回日期：2023-07-24）

（本文編輯：王世越）